Contextualización del Programa de

Auditoria para el Mejoramiento de la

Calidad de la Atención en Salud
 Y AHORA QUE?
¿COMO PASAR DEL SUH AL SUA?

SUA
PAMEC

SUH

Marta Medina Payares, Bacterióloga Especialista en Gerencia en Salud y S.S.S, Auditora de Calidad
certificada por Bureau Veritas, Magister en Gestión de la Prevención de Riesgos Laborales, la
Excelencia, el Medio Ambiente y la Responsabilidad Social Corporativa
 PROGRAMA DE AUDITORIA
PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD PAMEC

RESOLUCION 2003 DE 2014

Todos los servicios:

Se tienen definidos los procesos de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad de Atención en Salud
con el fin entre otros, de realizarle seguimiento a los
riesgos en la prestación de los servicios.

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 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
EN SALUD (PAMEC)

• Instrumento de evaluación y mejoramiento,

que para ser efectiva debe ser sistemática y
tener como objetivo fundamental contribuir a
la mejora de los resultados en las
organizaciones, centrados en la atención del
paciente.

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 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
PAMEC
CALIDAD DESEADA
(Marco de Estándares)

PAMEC
DESARROLLO DE PROCESOS DE CALIDAD DESEADA VS CALIDAD
MEJORAMIENTO OBSERVADA

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 No es..

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 CAMPO DE APLICACIÓN

• Entidades Departamentales, distritales y municipales

de salud

• Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

• Las Entidades Promotoras de Salud Contributivo

• Las Entidades promotoras de salud del Régimen

Subsidiado

• Las Entidades Adaptadas

• Empresas de Medicina Prepagada

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 ESTRATEGIA DE MEJORAMIENTO

Decisión de
Mejoramiento Otorgamiento Decisión de
de la Acreditación
Acreditación

Evaluación
contra Ciclo de Decisión de
Ruta Crítica Evaluación
Externa
estándares Re-Evaluación
Preparación Acreditarse de Acreditación
para la aplicación
a la Acreditación
Aplicación
Auto-
evaluación
Acciones de
Mejoramiento
 ESTRATEGIA DE MEJORAMIENTO

AUDITORIA
EXTERNA

AUDITORIA
INTERNA

NIVEL
AUTOCONTROL

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AUDITORIA DEL AUTOCONTROL

Eventos adversos e incidentes

Accidentes e incidentes laborales

No conformidades en el proceso
Satisfacción del servicio
Análisis y gestión de indicadores
del proceso
 AUDITORIA DEL AUTOCONTROL

Acciones del proceso resultado de

auditorias internas y externas

Adecuación a requerimientos
normativos

Acciones de mejora definidas

desde los comités institucionales
 AUDITORIA DEL AUTOCONTROL

Referenciaciones comparativas

Entrenamientos y evaluación del

desempeño del personal

Acciones definidas en los POAs y

PDI.

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 AUDITORIA EXTERNA
EQUIPOS DE AUDITORIA Continuidad - Oportunidad

AUDITORES INTERNOS
Competencia – Coordinación

Aceptabilidad

Eficiencia – Eficacia -
COMITÉS INSTITUCIONALES Y EL ÁREA DE Efectividad
CALIDAD
Pertinencia

Accesibilidad

 SEGUIMIENTO A LOS PROCESOS

 VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES DE CALIDAD
 AUDITORIA EXTERNA
 Auditoria a sus proveedores de servicios y productos

LasEntidades
Las Entidades Los premios y
Los entes de administradoras
administradoras de certificados de
Vigilancia y control de de
Planes de
Planes Beneficio calidad
Beneficio
 Selección de Priorización de
Autoevaluación
Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Definición de la
Organizacional
RUTA calidad esperada

Evaluación del
CRÍTICA
mejoramiento Medición inicial
del desempeño de
los procesos
Ejecución del Plan Plan de Acción
de Acción para Procesos
Seleccionados
Autoevaluación Selección de Priorización de
Procesos a procesos
Mejorar
•Normatividad
Aprendizaje
•Prioridades de la Institución Definición de la
Organizacional
calidad esperada
•Fortalezas
•Oportunidades
Evaluación del •Evaluación cuantitativa
mejoramiento (Enfoque – Despliegue – Medición inicial
Resultados) del desempeño de
los procesos

Plan de Acción
Ejecución del
para Procesos
Plan de Acción
Seleccionados
 DIAGNOSTICO BÁSICO GENERAL

GRUPOS DE
AUTOEVALUACIÓN

Certificaciones - Premios

Seguridad Paciente – BP Seguridad

Paciente

Acreditación

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 ESTÁNDARES DE APOYO
Resolución Resolución
1445/2006 123/2012

Direccionamiento Direccionamiento
10 12

Gerencia Gerencia G. Tecnología

10 14 10

G. Humana G. Humana
Mejoramiento de la
10 15 calidad
5
A. Físico A. Físico
10 10

G. Información G. Información
9 13
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 ESTÁNDARES ASISTENCIALES

Resolución Resolución
1445/2006 123/2012

Atención asistencial
Hospitalario 25 74

Seguridad del paciente

3
Ambulatorio
59
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 Selección de
Autoevaluación Priorización de
Procesos a
procesos
Mejorar

Aprendizaje Inventario General de todos

Organizacional Definición de la
los procesos a mejorar
calidad
esperada
Evaluación del
mejoramiento Medición inicial
del desempeño
de los procesos
Plan de Acción
Ejecución del Plan
para Procesos
de Acción
Seleccionados
 CARACTERIZACIÓN DE abc

OBJETIVO

RESPONSABLE PARTICIPANTES

PROVEEDORES ENTRADAS ACTIVIDADES SALIDAS CLIENTES

REQUERIMIENTOS DEL CLIENTE

RECURSOS

HUMANO INFRAESTRUCTURA INFORMACIÓN

INDICADORES DE PROCESO

CONDICIONES GENERALES Y POLÍTICAS

REVISÓ APROBÓ
CARGO
NOMBRE
FIRMA
VERSION FECHA APROBACIÓN
 Selección de Priorización de
Autoevaluación Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional Definición de la
Utilización de un método que
calidad esperada
permita establecer en forma
explícita los procesos a mejorar
Evaluación del a corto, mediano y largo plazo
mejoramiento Medición inicial del
desempeño de los
procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan
para Procesos
de Acción
Seleccionados
 SELECCIÓN DE PROCESOS
IMPACTO EN IMPACTO EN IMPACTO EN Total
USUARIO CLIENTE IMAGEN
INTERNO ORGANIZACIÓN
Proceso 1 5 2 1 10
Proceso 2 3 2 2 12
Proceso 3

Proceso 4

Proceso 5

Proceso 6....
 MATRIZ DE PRIORIZACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA POR FACTOR CLAVE
DE ÉXITO
CLINICA xxx
TOTAL

Criterio de priorización

Peso
Peso Peso
Acciones de mejoramiento Calificación Promedio
total porcentual
porcentual
acumulado

Promedio
Moda
Total
Autoevaluación Selección de Priorización de
Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional •Estándares de acreditación. Definición de la
•Estándares de premios. calidad esperada
•Estándares construidos con base
en la mejor evidencia posible.
Evaluación del
•Metas de los indicadores Medición inicial del
mejoramiento
desempeño de los
procesos
Plan de Acción
Ejecución del Plan
para Procesos
de Acción
Seleccionados
 Dominio IPSs EAPB
(1)Oportunidad de la asignación de cita en (1)Oportunidad de la asignación de cita en
la Consulta Médica General la Consulta Médica General
(2)Oportunidad de la asignación de cita en (2)Oportunidad de la asignación de cita en
la Consulta Médica Especializada la Consulta Médica Especializada
(3)Proporción de cancelación de cirugía (3)Número de tutelas por no prestación
programada de servicios POS o POS-S
1. (4) Oportunidad en la atención en consulta (4)Oportunidad de Entrega de
Accesibilidad de Urgencias Medicamentos POS
/ (5)Oportunidad en la atención en servicios (5)Oportunidad en la realización de cirugía
de Imagenología programada
Oportunidad (6)Oportunidad en la asignación de cita en
(6)Oportunidad en la atención en consulta
de Odontología General consulta de Odontología General
(7)Oportunidad en la realización de cirugía (7)Oportunidad en la atención en servicios
programada de Imagenología
(8) Oportunidad de la referencia en la EAPB
(1)Tasa de Reingreso de pacientes (1)Proporción de esquemas de vacunación
2. Calidad hospitalizados adecuados en niños menores de un año
(2)Proporción Hipertensión Arterial (2)Oportunidad en la detección de Cáncer
Técnica
Controlada de Cuello Uterino
(1)Tasa de Mortalidad intrahospitalaria
después de 48 horas (1)Tasa de mortalidad por neumonía en
3. Gerencia (2) Tasa de Infección Intrahospitalaria grupos de alto riesgo
del Riesgo (3)Proporción de Vigilancia de Eventos (2) Razón de Mortalidad Materna
adversos

4. (1)Tasa de Satisfacción Global

(2)Proporción de quejas resueltas antes de
Satisfacción (1) Tasa de Satisfacción Global
15 días
/ Lealtad (3) Tasa de Traslados desde la EAPB
 DIA - MES - AÑO

NOMBRE Descripción puntual que mejor identifica el indicador enunciado.

CATEGORIA DEL Para determinar la categoría del indicador se tomaron dos ámbitos diferentes. En el
INDICADOR primero, se definen el ámbito al que aplica el indicador desde la perspectiva sistémica
(estructura, proceso o resultado) y se identifican las dimensiones de calidad que pueden
resultar de mayor relevancia.
DIMENSIONES El segundo ámbito expresa la clasificación del indicador de acuerdo con las categorías
establecidas dentro del sistema de información para la calidad, componente de información a
usuarios. (Accesibilidad, Aceptabilidad, Competencia, Continuidad, Coordinación,
Efectividad, Eficacia, Eficiencia, Idoneidad, Oportunidad, Seguridad)

JUSTIFICACION Antecedentes, hechos y datos que sustentan la importancia de medir el tema, área o
componente a que está enfocado el indicador.
OBJETIVO DEL Concepto que se busca medir con el indicador.
INDICADOR
FOCO DE MEDIDA Determina el aspecto central a evaluar a través del indicador.

TIPO DE MEDIDA Describe la unidad a emplearse.

NUMERADOR Describe la unidad exacta a emplearse en el numerador, enunciando las unidades de tiempo y
de espacio en las que establece la medida.
DENOMINADOR Describe la unidad exacta a emplearse en el denominador, enunciando las unidades de
tiempo y de espacio en las que establece la medida.
DEFINICION DE LOS Define el sentido en que debe darse lectura a los resultados. En los casos en los que se
DATOS requiere, establece las escalas de calificación de la medida.

FUENTE DE LOS Describe la fuente de donde los datos del numerador y del denominador por separado,
DATOS deberán ser obtenidos.

PERIODICIDAD DEL Establece la frecuencia o períodos que debe abarcar el indicador.

INDICADOR
AJUSTE POR Define aquellos factores que pueden alterar la correcta interpretación de los resultados o
RIESGOS desviar la medición por factores diferentes.
Autoevaluación Selección de Priorización de
Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional Definición de la
•Aplicación de las fichas
calidad esperada
técnicas de los indicadores.
•Identificación de las brecha
Evaluación del entre el resultado esperado y
mejoramiento el observado Medición inicial del
desempeño de los
procesos

Ejecución del Plan Plan de Acción

de Acción para Procesos
Seleccionados
PROCESOS PRIORITARIOS PLANEACIÓN DEL CONSOLIDACIÓN
OBJETO DE PROCEDIMIENTO DE PROCEDIMIENTOS DE
MEJORAMIENTO AUDITORIA AUDITORIA

SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN EJECUCIÓN DE LAS

A LAS ACCIONES DE MEJORA AUDITORIAS

SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN AL
PROGRAMA DE AUDITORIA
 PREPARACIÓN – PROGRAMA AUDITORIA

Elaboración Programa Gestión del programa.

de Auditoría para el
mejoramiento de la • Cronograma de auditorías.
calidad
 PREPARACIÓN
Gestión del programa de
Auditoria: Aquellos a los que se
ha asignado la responsabilidad
de gestionar el programa de • Prioridades de la dirección.
auditorias deberán: • Propósitos comerciales.
• Requisitos del sistema de
gestión.
• Requisitos legales,
OBJETIVOS reglamentarios y
Definir, socializar, ejecutar, DE UN contractuales.
evaluar y mejorar el PROGRAMA • Evaluación de los
programa de auditoria. DE proveedores.
AUDITORÍA • Requisitos del cliente.
• Necesidades de otras
• partes interesadas.
Identificar las
• Riesgos para la
metodologías,
herramientas y los organización.
recursos necesarios y
asegurarse que se
proporcionan.
 PRINCIPIOS

• Claramente entendibles y fácilmente

Sencillez aplicables

• Los métodos, instrumentos e indicadores

Confiabilidad utilizados deben garantizar la obtención de los mismos

resultados, independientemente de quien ejecute la medición.

• Deben reflejar razonablemente el Comportamiento

Validez de las variables objeto de evaluación.
 AUDITORÍA

Preparación

Seguimiento y
Ejecución
cierre

Informe
 REALIZACIÓN DEL PLAN DE
AUDITORIA POR EL EQUIPO DE
AUDITORIA

QUE
QUIEN
COMO
CUANDO
DONDE
POR QUE
P INSTRUMENTO
PARA QUE
No son sorpresas..
 PROGRAMACIÓN DE LAS AUDITORÍAS

Cronograma de Responsables de Plan de auditoría

mediciones las auditorias

• Revisión
documental
 PLANEACIÓN DE LA AUDITORÍA

Alcance de la
auditoría.
Los criterios
de la auditoria Fechas y
y documentos lugares
de referencia.

El plan de
auditoría
Objetivos de contiene
Equipo
la auditoría. como auditor.
mínimo:
 PREPARACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN

Elaboración de lista de Verificación

La lista de verificación (check-list) es un documento

de trabajo que contiene información y preguntas
clave, que nos ayudan a descubrir el alcance y
objetivos de la auditoría. Las listas de verificación
son un apoyo importante en el auditor, pero estas no
deben ser limitativas.
 PREPARACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN

Las listas de verificación persiguen varios propósitos:

a) Lograr consistencia en la forma de llevar las

auditorías.
b) Registrar observaciones.
c) Servir como guía para ejecutar la auditoría.
d) Controlar el avance de la auditoría.
e) Evitar desviaciones en los tiempos
programados.
 PREPARACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN

Las preguntas que conforman la lista de verificación deben

estar expresadas de forma tal que nos aporten bastante
evidencia del cumplimiento del requisito (preguntas abiertas).

El número de preguntas a ser incluidas depende del tiempo

del que se dispone para realizar la auditoria.

Es recomendable elaborar listas de verificación por requisitos

de la norma.
 EJECUCIÓN DE LA AUDITORIA

La ejecución de la auditoria comprende los siguientes

puntos:

a) Reunión de apertura.
b) Desarrollo de la auditoria.
c) Elaboración de informe.
d) Reunión de cierre.
 EJECUCIÓN DE LA AUDITORIA

La reunión de apertura es conducida por el auditor líder, la

cual debe cubrir los siguientes puntos:

a)Presentación de los asistentes.

b) Explicación del objetivo y alcance de la auditoria.
c) Confirmación del plan de auditoria (tiempos, lugares, etc.)
d)Explicación de la mecánica a seguir en la ejecución de la
auditoria.
e) Confirmar los canales de comunicación.
f) Aclarar dudas existentes.
 EJECUCIÓN DE LA AUDITORIA

¿Cómo obtener evidencia?

a) Medios
− Entrevistas
− Revisión documental
− Observaciones

b) Técnicas
− Algunas técnicas utilizadas son: la técnica del punto
profundo y la de siguiendo el hilo.
 METODOLOGIAS DE AUDITORIA

 Entrevistas
 Revisión documental
 Revisión de sistema de información
 Análisis causal (eventos adversos, trazadores)
 Pacientes trazadores del cumplimiento de estándares
 Historia clínica
 Recorridos globales y porservicio
Autoevaluación Selección de Priorización dede
Priorización
Procesos a procesos
procesos
Mejorar

Aprendizaje Definición del Plan de Acción

Organizacional Definición de la
(5W2H) - Aplicación de la
calidad esperada
metodología de análisis y
solución del problema utilizado
Evaluación del por la institución
mejoramiento Medición inicial
del desempeño de
los procesos
Plan de Acción
Ejecución del Plan para Procesos
de Acción Seleccionados
Nombre del proceso: Responsable:
Situación(es) a tratar: Posibles Causas:

DONDE
(Proceso,
COMO = CUANDO
QUE comité, QUIEN
ACCIONES (fecha
(Actividades a servicio y o (Responsable
(pautas para terminación
realizar para tratar lugar donde de definir y o
realizar la de la
la causa) se ejecutar)
actividad) actividad)
implementará
la actividad)
Autoevaluación Selección de Priorización de
Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional Definición de la
Despliegue del plan de
calidad esperada
acción.

Evaluación del
mejoramiento Medición inicial
del desempeño de
los procesos
Plan de Acción
Ejecución del Plan
para Procesos
de Acción
Seleccionados
 Selección de Priorización de
Autoevaluación
Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional Definición de la
¿Se ha disminuido la brecha calidad esperada
inicial ?

Evaluación del
mejoramiento Medición inicial
del desempeño de
los procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan
para Procesos
de Acción
Seleccionados
 Selección de Priorización de
Autoevaluación
Procesos a procesos
Mejorar

Aprendizaje
Organizacional Documentar, estandarizar, Definición de la
actualizar e inicio de un nuevo calidad esperada
ciclo de mejoramiento.

Evaluación del
mejoramiento Medición inicial
del desempeño de
los procesos

Plan de Acción
Ejecución del Plan
para Procesos
de Acción
Seleccionados
 CICLO
PHVA P
A (PLAN)
(ACTUAR ) DEFINIR
LAS
METAS
ACTUAR
DEFINIR
CORRECTIVAMENTE
METODOS
PARA ALCANZAR
LAS METAS

EDUCAR Y
VERIFICAR LOS ENTRENAR
RESULTADOS
EJECUTAR
LAS ACCIONES
V
(VERIFICAR) H
(HACER)

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