Close down the lungs and keep them resting

to minimize ventilador-induced lung injury

CRITICAL CARE -2018
INTRODUÇÃO

• A VM pode promover dano pulmonar agudo ou crônico 

VILI (ventilator induced lung injury)  especialmente em
pacientes com SDRA.

• SDRA  caracterizada pela perda de tecido pulmonar

aerado  resultado de edema e atelectasia  reduz
complacência e troca gasosa
 • Sobredistensão alveolar
• Abertura e fechamento contínuos
VILI de unidades alveolares
atelectasiadas durante ciclo
respiratório
 Ventilação
protetora  evitar •Baixo volume
colapso e corrente
reabertura de
unidades alveolares •Alto PEEP
O PULMÃO COM SDRA

• Diferentes estágios de dano na membrana alvéolo-capilar

• Quanto maior a injuria, maior o edema alveolar
• O edema alveolar e intersticial promove colapso da maior parte dos alvéolos
dependentes, como resultado do aumento da pressão imposta de acordo com a
densidade dos fluidos.
• O pulmão da SDRA é como uma esponja cheia de agua, com melhor aeração em
regiões não dependentes (chamado Baby Lung)
• Porem, mesmo as áreas aeradas não dependentes exibem aumento da
densidade, o que sugere dano alvéolo-capilar igualmente distribuído.
• A redução na aeração reduz a complacência, enquanto a presença de atelectasia
e consolidação pode prejudicar a troca gasosa
• A perfusao regional é alterada na SDRA como resultado de coagulação
intravascular, colapso de capilares e vasos periféricos, assim como o edema do
endotélio e matriz extracelular
Open lung aproach: controvérsias

• Os efeitos benéficos de PEEP alto e open lung approach

seriam:
• 1) Manutenção de todo o pulmão aberto
• 2) Redução da interface entre regiões abertas e fechadas
• 3) Minimização de efeitos causados pelo continuo abre/fecha
das unidades alveolares, o que promove injuria pulmonar e
inflamação
Edema pulmonar – controvérsias da PEEP

• Alguns estudos experimentais mostraram um aumento

no edema pulmonar após a aplicação de maiores níveis
de PEEP. Porém, outros estudos mostraram
possivelmente efeitos protetores da PEEP contra a
formação do edema, ao reduzir o debito cardíaco e/ou
volume sanguíneo pulmonar (logo, não pela PEEP por si)
Reduzindo a injuria em áreas colapsadas-atelectasiadas

• Ao contrario do que se imagina, muitos estudos mostraram menos

injuria pulmonar em áreas atelectasias.
Tsuchida et al. – avaliação do dano histológico em
ratos
Non-injurious (Vt Injurious (Vt
8ml/kg e PEEP 25ml/kg e PEEP
14) 4-7)

Injuria pulmonar
maior em áreas não
dependentes  risco
de sobredistensao

Áreas dependentes
estão relativamente
protegidas pelo
edema intraalveolar

O maior dano foi

observado em vias
aéreas periféricas,
submetidas a grande
estresse
Wakabayashi et al
Estratégia de
Low Vt (7ml/kg) e High Vt (30-32ml/kg) e atelectasia com baixo
PEEP 5 PEEP 3 volume corrente mas
sem PEEP

Ativação de
monócitos,
liberação de
citocinas
Chu et al
Quando altos volumes, há aumento de mediadores
Estratégia de inflamatórios comparado com tensão continua de
abertura/fechamento uma pressão média de vias aéreas, porem não há
sem PEEP (Vt 7ml/kg) diferença quando comparada a uma pressão igual a
pressão de pico

Indica que a sobredistensao alveolar é um

Estrategia de importante contribuidor para liberação de citocinas
inflamatorias
abertura/fechamento
com PEEP 5 (Vt 7ml/kg)

Sugerem que “closing the lungs and keeping them

closed” pode ser protetor contra VILI

Estrategia de atelectasia
Conclusão: evidencia experimental sugere que atelectatic-collapsed lung regions, quando não
sujeitas a abertura/fechamento contínuos, não causam mais inflamação tecidual
Um recente estudo investigou a inflamação em regiões atelectasiadas e
não atelectasiadas usando PET-TC.

P ins e volume excessivos levam a sobredistensao e

dano pulmonar, estimulando inflamação e resposta
fibrogenica

Ventilação protetora Ventilação lesiva

com baixo Vt com alto Vt
(8ml/kg) e PEEP 17 (18ml/kg) sem PEEP

Redução na Estudos que defendem a ventilação protetora com

atividade metabólica baixo Vt e alto pEEP, minimizando colapso e
pulmonar e sua abre/fecha, com menos resposta inflamatória, são
heterogenidade sempre comparados com estratégias de alto ou
extremamente alto Vt e baixo ou nenhum PEEP.
Assim, o possível efeito benéfico do baixo Vt não pode
ser separado do alto PEEP. O artigo sugere como
hipótese que os efeitos benéficos seriam devido a
baixo VT e não ao PEEP
Evidencia experimental recente de atelectasia
permissiva para minimizar VILI
 Estudos avaliaram se a atelectasia pode ser prejudicial a ventilação protetora.

 Ventilação com baixo Vt e baixa PEEP foi associada com mais atelectasias, enquanto aumento
de Vt e baixo PEEP reduziu atelectasia; e baixo Vt e alto PEEP promoveu aumento progressivo na
hiperinsuflação, similarmente a alto VT e baixa PEEP

 É mais danoso ao pulmão adotar ventilação com mais atelectasias mas baixa pressão
inspiratória com baixo Vt, designado a ventilar somente áreas aeradas sem promover abertura
e fechamento excessivos de alvéolos?  de acordo com a hipótese primaria do artigo ventilação
com baixo Vt, baixo PEEP, baixo driving resulta em redução de expressão de mediadores
inflamatórios.
Drenagem linfatica
 Alto PEEP pode ter efeitos negativos na drenagem linfática pulmonar, dificultando a troca de
fluidos do tecido pulmonar
Low PEEP melhora a função de VD
 Pacientes com SDRA são caracterizados como tendo uma disfunção moderada a severa de VD, com
impactos hemodinâmicos.

 Em pacientes com SDRA a severidade da doença pulmonar envolvendo a microvasculatura influencia

no desenvolvimento de cor pulmonale agudo, que pode ser causado ou exacerbado por uma
estratégia ventilatória agressiva. Nesse contexro, o uso de baixo Vt foi associado a decréscimo na taxa
de disfunção de VD e cor pulmonale agudo.

 A PEEP pode afetar negativamente a função de VD.

 Foi sugerido que driving maior que 18, PCO2 maior que 48 e PF menor que 150 são 3 fatores
independentes associados a cor pulmonale agudo.
Conclusão Estudos sugerem que open lung approach com altos PEEPs e manobras de recrutamento são
importantes para reduzir VILI e melhorar desfechos. Porem, estudos experimentais e
evidencia clinica não suportam a ideia do PEEP por si reduzir VILI. A PEEP pode ter efeitos
negativos como sobredistensao, formação de edema, redução de drenagem linfática e
disfunção de VD.

Areas atelectasiadas reduzem inflamação se permanecerem atelectasiadas

Estrategia ventilatória: deixar o pulmão parcialmente colapsado; não abrir/fechar alvéolos

colapsados; diminua a injuria em vias aéreas perifericas, ventilando gentilmente áreas
aeradas enquanto mantem áreas colapsadas e consolidadas