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MANUAL DE A&CR EM OBSTETRÍCIA

GT A&CR

Ministério da Saúde

E.O ERICKA MARIA C. SOARES


ELABORAÇÃO
• Constituído um GT A&CR: contando com a colaboração de gestores,
trabalhadores e especialistas de diversas instituições (obstetras,
enfermeiras obstetras, representantes da PNH e apoiadores da RC

• Ponto de partida: experiências de maternidades que vêm


implementando o A&CR, a partir de levantamento orientado por critérios
de implementação do A&CR em obstetrícia

• Validação: após versão preliminar experimentado em 04 maternidades


brasileiras, HSF/BH, Risoleta Neves/BH, MEAC/Fortaleza e MDER/Teresina

• Lançamento pelo Ministério da Saúde: dia 27 de maio de 2014 em


videoconferência
MANUAL DE A&CR EM OBSTETRÍCIA

• Uma das estratégias da RC para reorganização dos processos


de trabalho no campo obstétrico-neonatal pois aborda uma de
suas principais diretrizes, o Acolhimento e Classificação de
Risco nas portas de entrada dos serviços de urgência de
obstetrícia (A&CR).

• Expectativa do Ministério da Saúde: contribuir para


materialidade dessa diretriz colocando à disposição da rede
um protocolo de referência para ampliação do A&CR nos
serviços que realizam partos no SUS, destacando a importância
dessa maternidade, que se comprometeu em realizar sua
validação.
ACOLHIMENTO
Implica prestar um atendimento com resolutividade e
corresponsabilização, orientando, conforme o caso, o usuário e a família,
garantindo a articulação com os outros serviços de saúde para a
continuidade da assistência quando necessário”. (PNH/MS, 2006)

O ato de acolher não deve se restringir a uma atitude voluntária


de “bondade” e “favor” por parte de alguns profissionais; nem também
a uma ação de triagem (administrativa, de enfermagem ou médica) com
seleção daqueles que serão atendidos pelo serviço naquele momento.

É uma tecnologia para viabilizar o direito ao acesso, atendimento


e resolutividade em tempo adequado para qualificar a assistência,
fomentar e ampliar relações humanas, democráticas e de solidariedade
entre profissional-usuário, reconhecidos como sujeitos e participantes
ativos no processo de produção da saúde.
A&CR EM OBSTETRÍCIA
A tecnologia de A&CR pressupõe a determinação de
agilidade no atendimento a partir da análise, sob a
óptica : protocolo pré-estabelecido grau de
necessidade do usuário atenção centrada no nível
de complexidade e não na ordem de chegada.

Há uma análise (Avaliação) e uma ordenação


(Classificação) da necessidade, distanciando-se do
conceito tradicional de triagem e suas práticas de
exclusão, já que todos serão atendidos.
A&CR EM OBSTETRÍCIA
Todos os profissionais de saúde fazem
acolhimento.Entretanto, as portas de entrada dos serviços
de saúde podem demandar a necessidade de um grupo
preparado para promover o primeiro contato com o usuário.

Dessa forma, a Classificação de Risco deve ser um


instrumento para melhor organizar o fluxo de pacientes que
procuram as portas de entrada de
urgência/emergência/UBS gerando um atendimento
resolutivo e humanizado.
PASSO A PASSO PARA IMPLANTAÇÃO DO
A&CR
• Realizar oficina de mobilização para discussão sobre o AC&R com todo o
serviço e representantes de usuários (o contexto hospitalar, conceitos e fluxos
internos e externos);

• Adequação dos fluxos de atendimento nos serviços de apoio diagnóstico,


Centro Obstétrico, entre outros;

• Elaboração de material de divulgação sobre o A&CR para os usuários;

• Articulação com os Conselhos de Saúde, Fóruns Perinatais e de Urgência


pautando a discussão sobre o A&CR;

• A realização da CR deve ser incorporada como uma prática do cuidar do


enfermeiro e todos os profissionais devem estar envolvidos.

• Capacitação enfermeiros para a execução da A&CR e socialização do Protocolo


de A&CR com todos os trabalhadores da maternidade.
ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE
RISCO

FICHAS DE A&CR:
A&CR da gestante/ Atenção Básica- FICHA 1;
A&CR em Obstetrícia/ Maternidades e Hospitais que
prestam assistência ao parto e nascimento- FICHA 2;
Referência e contra-referência- FICHA 3;
Sistema de monitoramento e avaliação do pré-
natal,parto, puerpério e criança- FICHA 4
ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO/
ATENÇÃO BÁSICA
FICHA 1- A&CR DA GESTANTE
ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO/
ATENÇÃO BÁSICA
FICHA 1- A&CR DA GESTANTE
 QUANDO PREENCHER A FICHA 1?
No primeiro atendimento de todas as gestantes na
Atenção Básica e na identificação de risco nas consultas
subsequentes.
 QUEM PREENCHE A FICHA 1?
Médico ou Enfermeiro, em duas vias ficando uma
anexada no cartão da gestante e a outra no prontuário.

OBS: A cada consulta a gestante deverá ser reavaliada quanto


ao risco, assim uma gestante de risco habitual, poderá ser
avaliada como de alto risco ou vise- versa no decorrer do
acompanhamento pré-natal.
ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO/
ATENÇÃO BÁSICA
FICHA 1- A&CR DA GESTANTE
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO HABITUAL( BAIXO RISCO)/
AZUL(MENOR QUE 4 PONTOS):

 Classificação do risco gestacional (em toda consulta) e encaminhamento,


quando necessário, ao pré-natal de alto risco ou à urgência/emergência
obstétrica;
 Seguimento durante toda a gestação, em intervalos preestabelecidos
(mensalmente, até a 28ª semana; quinzenalmente, da 28ª até a 36ª
semana; semanalmente, no termo), acompanhando-as tanto nas
unidades de saúde quanto em seus domicílios, objetivando seu
encaminhamento oportuno ao centro obstétrico, a fim de evitar
sofrimento fetal por pós-datismo.
ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO/
ATENÇÃO BÁSICA
FICHA 1- A&CR DA GESTANTE

CLASSIFICAÇÃO DE MÉDIO RISCO/ AMARELA (4 a 7 pontos):

 Atendimento pré-natal obrigatório por médico, mantendo


acompanhamento pelo enfermeiro e se possível por equipe
multiprofissional;
 Cuidados especiais recomendados com relação ao intervalo
entre as consultas;
 Manter assistência obrigatória na Atenção Básica.
ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO/
ATENÇÃO BÁSICA
FICHA 1- A&CR DA GESTANTE
CLASSIFICAÇÃO DE ALTO RISCO/ VERMELHA ( MAIOR QUE 7
PONTOS):

 ENCAMINHAR AO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO; confirmação da


necessidade de assistência especial.
SE CONFIRMADO a paciente passará ter esta assistência na referência,
devendo continuar na Atenção Básica e esta interagir com o pré-natal de
referência;
SE O ALTO RISCO NÃO FOR CONFIRMADO a gestante deverá ser contra-
referenciada para o serviço de Atenção Básica.
Intervalo de consultas: dependerá de cada caso
ACOLHIMENTO/ ATENÇÃO BÁSICA
FICHA 3- REFERÊNCIA E CONTRA REFERÊNCIA
ACOLHIMENTO/
FICHA 3- REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA
QUANDO PREENCHER A FICHA 3?
No encaminhamento de gestantes da Atenção
Básica à Maternidade/Hospital ou entre
Maternidades/Hospitais.

QUEM PREENCHE A FICHA 3?


Profissional médico ou enfermeiro, aquele que
estiver encaminhando a gestante, parturiente e
puérpera.
ACOLHIMENTO / ATENÇÃO BÁSICA
FICHA 4- SISPRENATAL
ACOLHIMENTO/ ATENÇÃO BÁSICA
FICHA 4

QUANDO PREENCHER A FICHA 4?


No primeiro atendimento da gestante na
Atenção Básica

QUEM PREENCHE A FICHA 4?


Profissional médico ou enfermeiro da
Atenção Básica.
ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO/
MATERNIDADES E HOSPITAIS
• FICHA 2(ANEXO A)
ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO/
MATERNIDADES E HOSPITAIS
Deverá estar disponibilizada em todas as Maternidades
e/ou Hospitais, que prestem assistem ao trabalho de parto,
parto e pós-parto;
 QUANDO PREENCHER A FICHA 2?
Após o Acolhimento na porta de entrada do serviço, no
qual a gestante será encaminhada ao consultório de CR;
 QUEM PREENCHE A FICHA 2?
O Enfermeiro generalista ou Enfermeiro Obstetra que
atuará no A&CR, na porta de entrada dos serviços de
urgência em obstetrícia- Maternidades e Hospitais
INDICADORES E METAS POR INDICADOR

1. Tempo médio de espera do cadastro ao início da classificação


de risco
 Meta: O tempo médio da classificação de risco deverá ser menor
que 05 minutos.

2. Tempo Médio da classificação de risco


 Meta: O tempo médio da classificação de risco deverá ser menor
que 05 minutos.
INDICADORES E METAS

3. Tempo médio de espera do final da classificação de risco ao


atendimento médico ou da enfermeira obstetra(se risco habitual)
por prioridade clínica

 Meta: O tempo médio de espera da classificação de risco ao


atendimento médico por prioridade clínica deverá ser:

 Prioridade Clínica Vermelha: tempo zero;


 Prioridade Clínica Laranja: até 15 minutos;
 Prioridade Clínica Amarela: até 30 minutos;
 Prioridade Clínica Verde: até 120 minutos;
 Prioridade Clínica Azul: até 240 minutos
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM OBSTETRÍCIA
Sistematização da Avaliação e Classificação de Risco
O protocolo de CR é uma ferramenta de apoio à decisão clínica e
uma forma de linguagem universal para as urgências obstétricas
Ele se inicia no momento da chegada da mulher com a
identificação do motivo da procura ao serviço de saúde
(situação/queixa) apresentada pela mulher que indicará o fluxograma a
ser utilizado na CR:

A PARTIR DO FLUXOGRAMA: CHAVES


1º. Avalie o nível de consciência/estado mental
2º. Avalie os sinais vitais (PA, FC, Tª e Glicemia s/n.)/dados vitais;
3º Avalie a dor (Escala Visual Analógica/ EVA)
4º Avalie os sinais e sintomas
5º Considere os fatores de risco (agravantes presentes)
Considere o discriminante de maior gravidade para a Classificação
Classificação de Risco em Obstetrícia
Classificação de Risco em Obstetrícia

Glicemia Valores

Hiperglicemia Glicemia > 300mg/dl


Hiperglicemia com cetose Glicemia > 200mg/dl com cetona urinária ou sinais de acidose
Hipoglicemia (respiração profunda)
Glicemia < 50mg/dl
Classificação de Risco em Obstetrícia
Fluxograma de CR:
A&CR COM BASE NO PROTOCOLO E JULGAMENTO
CLÍNICO
Situação/Queixa: Deve ser clara, concisa e objetiva, contendo início e
duração da mesma.
Avaliação do paciente
• Dados vitais conforme fluxograma.
• Seguir fluxograma até impossibilidade de negar um discriminante
• Classificação de acordo com o discriminante positivo apresentado

ANOTAR: QUEIXA/FLUXOGRAMA- DISCRIMINANTE - CLASSIFICAÇÃO


QUEIXA/ FLUXOGRAMA: Dor abdominal
DISCRIMINANTE: EVA 8/10
CLASSIFICAÇÃO: Laranja

O tempo para a Classificação de Risco não deverá ultrapassar 5 minutos


CLASSIFICAÇÃO DE RISCO EM OBSTETRÍCIA
CASOS CLÍNICOS

Caso 1 (exemplo)

Gestante 31 anos, G3 P2, IG de 37 semanas, procura a Fluxograma: Dor abdominal


unidade com queixa de dor em abdome inferior (EVA 9)
 Acompanhada de STV moderado, Classificação: Laranja
 Apresenta palidez de mucosas,
 Tônus uterino aumentado,
 3 contrações a cada 10 minutos Discriminador:
Dor 9/10
 PA:100x80mmhg; P:88bpm; T:36ºC; R:24 ipm
EVA 9
Caso 2

Fluxograma: PERDA DE
Gestante 25 anos, G2 P1A0; IG de 34 semanas, apresentando
SANGUE VIA VAGINAL
STV intenso a 1 hora
 Apresenta-se pálida, sudorese, pele fria, glicemia de 80 Classificação:
mg/dl VERMELHO
 Dor abdominal a 6 horas (EVA 7) Discriminador:
SINAIS DE CHOQUE
 Sat 90%, PA 80 X 50, FC 113 bpm

Caso 3
Fluxograma: DOR
ABDOMINAL
Gestante 30 anos, G3 P1 A1, IG de 38 semanas, deu entrada
Classificação:
no serviço com fortes dores abdominais a 8 horas (EVA 8) e LARANJA
perda de líquido claro a meia hora Discriminador:
PA 130/80, FC 78 bpm DOR INTENSA
EVA 8
Caso 4
Fluxograma:
DESMAIO/MAL
Gestante 26 anos, G3, P2; IG de 37 semanas, trazida pela família
ESTAR
com relato de desmaio em casa. Classificação:
 Apresenta-se torporosa, sudorese fria LARANJA
 PA 110/70, 90 bpm, 35,8ºC, glicemia 43 mg/dl Discriminador
GLICEMIA < 50

Caso 5
Fluxograma:
FEBRE/SINAIS DE
Gestante 23 anos, G2; P 1, IG de 25 semanas, procura o serviço
INFECÇÃO
com queixa de febre a 3 dias, Classificação:
 Relata dor de cabeça, dor no corpo e nas articulações AMARELO
 PA 90X70 mmHg; P 88 bpm; Tª de 38,6ºC Discriminador
T=38,6Cº
Caso 6
Fluxograma:
OUTRAS QUEIXAS
Gestante de 28 anos, G3 P2, IG de 26 semanas procura o
PERDA DE LIQUIDO/
serviço, referindo corrimento vaginal de aspecto amarelado e SECREÇÕES
fétido Classificação:
 Informa que tratou uma infecção urinária a um mês AZUL
 PA 110 X 70 mmHg, T 37,1ºC, Glicemia de 98 mg/dl Discriminador:
ATENDIMENTO NÃO
PRIORITÁRIO;
CORRIMENTO
AMARELO E FETIDO

Caso 7
Fluxograma:
DOR DE
Gestante 24 anos, G1 P 0, IG de 32 semanas, procura a unidade
CABEÇA/TONTURA/
com as seguintes queixas: VERTIGEM
 Dor de cabeça constante e latejante que não desaparece Classificação:
 Ganho excessivo de peso e pernas inchadas LARANJA
 PA 170 X 120 mmHg, P:78bpm; T:36,2ºC; R:18 ipm Discriminador:
PA 170X 120
Caso 8
Fluxograma:
Gestante 30 anos, G4 P3, IG de 38 semanas, DOR ABDOMINAL
 Procura a unidade com queixa de fortes dores abdominais a
Classificação:
oito horas (EV A 8) e perda de líquido transparente a 30 LARANJA
minutos.
Discriminador:
 Informa gestação anterior com cordão umbilical prolabado. DOR INTENSA
 PA 130/80 mmHg; P:88bpm; T:36,2ºC; R:24 ipm EVA 8

Caso 9 Fluxograma:
PERDA DE SANGUE VIA
Paciente, 36 anos, G3 P2 A1, 02 partos normais, IG de 20 VAGINAL
semanas, ciclo menstrual regular, apresentando STV discreto, e Classificação:
AMARELO
lesões em várias partes do corpo. Discriminador:
 Relato de Violência Sexual por parte de um vizinho. VIOLENCIA SEXUAL
 Estado psíquico alterado, chorosa. SANGRAMENTO LEVE

 PA:120x80mmhg; P:80bpm; T:36ºC; R:20 ipm


Caso 10 Fluxograma:
DOR ABDOMINAL
Gestante, 15 anos, G1 P0 A0, IG: 39 semanas; apresentando
Classificação:
atividade uterina discreta e dor em baixo ventre (EVA 05) AMARELO
 Percebe movimentos fetais;
 Relata perdas vaginais, líquido claro; Discriminador:
 PA: 140x90 mmhg; T: 37ºC; P: 88 b; R: 20mr DOR MODERADA
EVA 5
CONTRAÇÕES

Caso 11 Fluxograma:
PERDA DE LIQUIDO
Gestante 18 anos, G1 P0 A0; IG: 38 semanas; relata perda de
Classificação:
líquido claro, abrupta, em grande quantidade há mais ou menos 01 VERMELHO
hora;
 Informa diminuição dos movimentos fetais; Discriminador:
 Nega STV; nega dor ou atividade uterina; EXTERIORIZAÇÃO
 PA: 130x90 mmhg; T: 36ºC; P: 88bpm; R:20ipm DE PARTES FETAIS
Obs.: Neste caso, foi constatado prolapso de cordão ao exame
obstétrico (não foi percebido/relatado pela paciente).
Caso 12 Fluxograma:
RELATO DE
Gestante 27 anos, G3 PN1 C1 A0, está na 29ª semana
CONVULSÃO
gestacional, é trazida a unidade com queixa de intensa
cefaléia Classificação:
 Diminuição dos movimentos fetais.
 Edema de MMII. VERMELHO
 PA de 180 x 130 mmHg, FC 104bpm, palidez cutânea
 Durante a CR começa a convulsionar. Discriminador:
CONVULSÃO EM
ATIVIDADE
Fluxograma:
DOR ABDOMINAL/
Caso 13 PERDA DE SANGUE
VIA VAGINAL
Gestante 20 anos, G2P1A0, 1 cesárea anterior a 18 meses; IG:
Classificação:
11 semanas; relata dor em baixo ventre (Eva 06); AMARELO
 Informa STV moderado a dois dias; hipocromia de pele e Discriminador:
mucosas; DOR MODERADA(EVA
 PA: 110x60mmhg; P:70 bpm; T: 36ºC; R: 18ipm 6)
STV MODERADO
Fluxograma:
Caso 14 DOR ABDOMINAL
Classificação:
Gestante 19 anos G2; 01 cesárea anterior, IG: 38 semanas; relata
AMARELO
dor em baixo ventre irradiada para região lombar (Eva06);
 Nega atividade uterina; Discriminador:
 Relata perda de tampão mucoso e STV discreto; DOR MODERADA(
 Informa movimentos fetais diminuídos; EVA 6)
 PA: 130X80 mmhg; P:82 bpm; T 36ºC; R: 20 ipm
Fluxograma:
PARADA/ REDUÇÃO
Caso 15 DOS MOVIMENTOS
FETAIS
Gestante 18 anos, G5 P1 A3; 02 partos normais, IG: desconhecida;
Classificação:
provavelmente 6 ou 7 meses segundo a gestante, relata dor em LARANJA
baixo ventre, nega perdas vaginais. AMARELA
 Informa ausência de movimentos fetais Discriminador:
 Relata não fazer pré-natal e ser usuária de cocaína e Crack. AUSENCIA DE MF;
 Gestante apresentando agitação psicomotora, pouco DISTURBIO
MENTAL/NECESSIDA
cooperativa e está acompanhada pelo parceiro com o mesmo
DE ESPECIAL
comportamento social PA 140X90
 PA 140x90 mmhg; T: 37ºC; P: 87bpm; R:21ipm
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
OBSTÉTRICA À MULHER NO
TRABALHO DE PARTO

CENTRO OBSTÉTRICO/
CENTRO DE PARTO NORMAL/MDER
CRITÉRIOS ADMISSÃO AO CPN DA MDER

Gestante de risco habitual na fase ativa do trabalho


de parto com idade gestacional de 37 a 41s ;
Rotura de membranas até 10 hs no momento da
admissão;
Gestante com pré-natal, com exames dentro da
normalidade.
BOAS PRÁTICAS DE ATENÇÃO AO PARTO E
NASCIMENTO
BOAS PRÁTICAS DE ATENÇÃO AO PARTO E
NASCIMENTO
BOAS PRÁTICAS DE ATENÇÃO AO PARTO E
NASCIMENTO
“Para mudar o mundo é
preciso mudar a forma de
nascer” (Michel Odent).

Obrigada!
erickaresende@gmail.com
REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de


Ações Programáticas Estratégicas. Manual de acolhimento e classificação de risco
em obstetrícia .Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília: Ministério da
Saúde, 2014;

______ Ministério da Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas


Manual prático para implementação da Rede Cegonha. Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011.

RIBEIRO, L.A. et al. Implantação do protocolo de acolhimento com


Classificação de risco para urgências obstétricas: Um relato de experiência.
ABENFO.2014