Epistaxis

Dr. Carlos Badillo

PRESENTADO AL DOCENTE:
DR.

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 Anatomía vascular de
la nariz

Existen múltiples anastomosis que comunican estos sistemas,

sobre todo en la región anterior del septum, conocida como
área de Little o plexo de Kiesselbach. Más del 90% de los
pacientes que presentan epistaxis sangran en esta región.

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 Manifestaciones
clínicas
La prevalencia de la epistaxis
se encuentra entre el 10 y el
12%. La distribución por
edad muestra dos picos de
mayor frecuencia, entre los
15 y los 25 años, y entre los
45 y los 65 años.

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 Etiología

Factores Factores
locales sistémicos

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 pirámide nasal
Traumatismos.
Factores locales
senos maxilares
Las inflamaciones locales, ya sean de causa infecciosa o irritativa, cepas virulentas
que dan lugar a sequedad, costras y hemorragia.
la órbita y la base
del cráneo con
Las alteraciones anatómicas congénitas o adquiridas de los cornetes o del
afectación de la septum cartilaginoso
pared anterior del
seno esfenoidal.
Los irritantes tóxicos

fósforo
fósforo
ácido sulfúrico

la gasolina

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 Factores sistémicos
enfermedad de von Willebrand
• Discrasias sanguíneas
Hemodiálisis crónica leucemia
•Enfermedad de Rendu-Osler-Weber
Alcoholismo con déficit d
mieloma múltiple
e ingesta de vitamina
hemofilia
Fármacos
púrpura trombótica trombocitopénica.
AINE
antiagregantes carbenicilina

anticoagulantes cloranfenicol

ácido acetilsalicílico

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Tratamiento

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 Cauterización con nitrato de
plata o electrocoagulación
El nitrato de plata es útil para las
hemorragias del área de Little. Se debe
aplicar al menos durante 30 segundos,
tras anestesia tópica. Si la hemorragia
no cede, se puede obtener una
cauterización más profunda con
electrocoagulación. Es importante no
dañar el pericondrio.

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 Taponamiento anterior
Se aplica si la cauterización tuvo éxito.

Se realiza bajo anestesia tópica o infiltrativa,

habitualmente con una tira de gasa lubricada con
pomada de bacitracina, firmemente colocada contra
el suelo de la fosa nasal.

Otras modalidades son los tapones comerciales o los

taponamientos de balón. Se debe añadir un
tratamiento antibiótico ya que los senos estarán
taponados y la obstrucción de su drenaje podría dar
lugar a una sinusitis.

En caso de enfermos con discrasias sanguíneas se

pueden utilizar agentes como Gelfoam o Avitene
(colágeno microfibrilar).

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 Taponamiento posterior
SE PREPARA UN PAQUETE DE GASAS CON TRES
HILOS ANUDADOS AL MISMO. SE INSERTA UN
CATÉTER BLANDO DE GOMA POR LA NARIZ, Y SE
EXTRAE POR LA BOCA CON UNA PINZA.

SE ANUDAN DOS DE LOS HILOS A LA PUNTA DEL

CATÉTER, Y SE TIRA DE ÉSTE DESDE LA NARIZ
REQUIEREN POR TANTO INGRESO HOSPITALARIO
HASTA QUE LA GASA SE IMPACTA EN LA
Y CONTROL DE LAS CONSTANTES VITALES Y DEL
NASOFARINGE. LOS DOS CABOS SE ANUDAN EN LA
HEMATÓCRITO. DEBE REALIZARSE COBERTURA
REGIÓN ANTERIOR SOBRE UNA GASA. EL TERCER
ANTIBIÓTICA. SE SUELEN MANTENER DE TRES A
CABO SALE POR LA BOCA, SE FIJA A LA MEJILLA
CINCO DÍAS.
CON UN ESPARADRAPO, Y SERVIRÁ PARA LA
RETIRADA DEL TAPÓN.

LOS TAPONAMIENTOS POSTERIORES SUELEN

CAUSAR DISFAGIA, POR LO QUE DEBEN
ACOMPAÑARSE DE UNA VÍA PERIFÉRICA PARA
ASEGURAR UN APORTE SUFICIENTE DE LÍQUIDOS.

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 Ligadura arterial
Se realiza en pacientes en los que el sangrado no se controla
con un taponamiento anterior o posterior, si existe sangrado
tras la retirada del taponamiento, o si el paciente no tolera el
taponamiento.

Las opciones son múltiples: ligadura de la arteria maxilar

interna o de sus ramas en la fosa pterigomaxilar mediante un
abordaje transantral

, ligadura de la carótida externa con anestesia local en

enfermos de alto riesgo anestésico, o ligadura de las arterias
etmoidales anterior y posterior en la pared medial de la órbita.

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 Embolización
Presenta diversas ventajas, como la
localización del punto de sangrado por
medio de la arteriografía, poder
realizarse bajo anestesia local, y ser
fácilmente repetible en caso de
recidiva.

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 Dermoplastia septal

Indicada en casos de telangiectasia hemorrágica

hereditaria, úlceras o perforaciones septales, así
como en la enfermedad de von Willebrand

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 Tratamiento médico
La hemofilia A, la enfermedad de
von Willebrand y la uremia se
acompañan de una prolongación del
tiempo de hemorragia. En ellos se
utiliza un análogo sintético de la
vasopresina (DDAVP) que produce
efectos transitorios, reduciendo la
necesidad de transfusión.

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 LA NARIZ ES LA PARTE MÁS
PROMINENTE DE LA CARA Y LAS
FRACTURAS NASALES
FRACTURAS NASALES SON LAS
MÁS FRECUENTES DEL
ESQUELETO FACIAL.

LAS CAUSAS DE LOS

TRAUMATISMOS NASALES SON
LAS AGRESIONES, LOS
ACCIDENTES DE TRÁFICO Y
DEPORTIVOS Y LOS
TRAUMATISMOS ACCIDENTALES.
SON MÁS FRECUENTES EN LOS
VARONES JÓVENES.

SE HAN PROPUESTO
NUMEROSAS Y COMPLEJAS
CLASIFICACIONES DE LAS
FRACTURAS NASALES,
ATENDIENDO A LA ENERGÍA Y
DIRECCIÓN DEL IMPACTO, O
BASADAS EN ESTUDIOS
EXPERIMENTALES EN
CADÁVERES

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 Clínica
Las fracturas nasales se presentan

hematomas infraorbitarios deformidad

edema
epistaxis

obstrucción nasal

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 Se basa en la inspección, que muestra
Evaluación
equimosis periorbitaria, edema y
deformidad.

En caso de antecedentes traumáticos es

necesaria la evaluación de fotografías
previas.

La palpación debe ser firme, para

detectar movilidad y crepitación, pero
debe evitarse la movilización de
fragmentos no desplazados.

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 Tratamiento
El mejor momento es en los 3-7 primeros días. La
mayoría de las fracturas se reducen bien bajo
sedación y anestesia local.

Una vez que se ha anestesiado la mucosa y se ha

efectuado un bloqueo nasal externo, la fractura
puede ser manipulada para conseguir la reducción.

Con este fin se suelen utilizar los fórceps de Walsham

para movilizar los huesos propios, el fórceps de Ash
para reducir el tabique, y el instrumento de Salinger
para moldear la pirámide nasal

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 FRACTURAS FACIALES
Se producen tras traumatismos en accidentes
de tráfico, agresiones o traumatismos
accidentales.

Pueden ser también iatrógenas (tras

extracciones dentarias).

Ante un traumatismo facial importante se debe garantizar la

existencia de una vía aérea permeable, descartar un
traumatismo abdominal, asegurarnos de que no exista un
sangrado activo, y evaluar la posibilidad de daño neurológico.

Las fracturas faciales no suelen requerir tratamiento de

urgencia. La clínica general es de deformidad facial, dolor e
impotencia funcional.

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La inspección debe ser cuidadosa para detectar asimetrías, hematomas y
heridas faciales. Evaluación
Se debe palpar de forma ordenada el contorno óseo de la cara:
arcos cigomáticos, rebordes orbitarios, pirámide nasal, contorno
mandibular y región preauricular.

En la cavidad oral se examinan la encía y el suelo de la boca en

busca de traumatismos dentarios, heridas y hematomas.

La oclusión dentaria debe ser explorada y se debe palpar el fondo

del vestíbulo con el fin de detectar escalones óseos, crepitación y
movilidad patológica.

La apertura y el cierre mandibular deben ser simétricos.

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 Signos de fracturas mandibulares:
cuerpo, ángulo y sínfisis

Consisten en la presencia de un escalón mandibular palpable

externa o internamente, disoclusión dentaria y asimetría de la
arcada inferior, dolor con la movilización, crepitación y
movilidad patológica, hematomas y heridas en la encía o el
suelo de la boca, e hipoestesia del labio inferior.

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 Signos de fracturas
mandibulares: cóndilo

Se manifiestan por dolor en la región preauricular,

trismo, desviación mandibular hacia el lado afectado
en la apertura y disoclusión dentaria con mordida
cruzada lateral en el lado afectado (en fracturas
unilaterales), o mordida abierta anterior en el caso de
fracturas bicondíleas

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 Signos de fracturas del
tercio medio facial

Aparecen epistaxis, equimosis periorbitaria, edema facial,

elongación del tercio medio facial, movilidad del maxilar
superior, mordida abierta anterior, hipoestesia de los nervios
infraorbitarios, enoftalmos o exoftalmos, distopia cantal,
hipertelorismo, así como escalones periorbitarios e intraorales

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 Fracturas del malar
Se manifiestan por deformidad
facial con hundimiento en el
lado afectado, hematoma
infraorbitario, equimosis
subconjuntival,

y diplopía en la mirada superior enoftalmos, hipoestesia del

por atrapamiento del músculo nervio infraorbitario, escalones
recto inferior en el suelo de la periorbitarios, escalones
órbita intraorales en el fondo

del vestíbulo superior,

limitación en la apertura
mandibular,

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 Evaluación radiológica
LAS PROYECCIONES SIMPLES IMPRESCINDIBLES PARA LA Y UNA PROYECCIÓN ANTEROPOSTERIOR. A ESTAS EXPLORACIONES
EVALUACIÓN DE LAS FRACTURAS FACIALES SON LAS DE RADIOLÓGICAS FACIALES DEBEN AÑADIRSE LAS PROYECCIONES
WATERS, POSTEROANTERIOR Y LATERAL DE CARA ANTEROPOSTERIORES Y LATERALES DE CRÁNEO Y DE COLUMNA
CERVICAL PARA DESCARTAR FRACTURAS ASOCIADAS.

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 Se debe administrar vacuna
antitetánica y profilaxis
antibiótica.

Estos períodos pueden acortarse

La reducción se hará mediante
métodos cerrados (ferulización
Principios
si se utiliza osteosíntesis rígida dentaria y bloqueo intermaxilar,
para la estabilización suspensiones alámbricas o
fijadores externos) o abiertos, básicos del
tratamiento
El tiempo de inmovilización varía
con abordaje de los focos de
desde dos o tres semanas para las
fractura (abordaje coronal,
fracturas condíleas hasta seis
palpebral, vestibular, preauricular
semanas para el resto de las
o submandibular).
fracturas faciales.

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 PATOLOGÍA DEL SEPTUM
NASAL
Aparece tras una ulceración septal, por lo que un
tratamiento adecuado de la úlcera puede evitarla.

Las causas más frecuentes son: traumatismos

(quirúrgicos, manipulación digital y
cauterizaciones), enfermedades malignas (tumores
malignos, granuloma maligno), infecciones crónicas
(tuberculosis, sífilis), e irritantes locales (cocaína,
productos industriales

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Las perforaciones suelen ser
asintomáticas, pero se
Clínica
acompañan de costras
nasales, hemorragias en los
bordes cruentos y silbido al
respirar, aunque sea de
pequeño tamaño.

Hay alteración del flujo

aéreo y producen una
sensación de obstrucción.

Cuanto más anteriores y

grandes, más importantes
son los síntomas

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 Evaluación
Si existen elevaciones en los márgenes se debe tomar
una biopsia para descartar una afección maligna.

Si el septum óseo está afectado debe realizarse una

serología de lúes.

En caso de que exista granuloma de Wegener la

velocidad de sedimentación está invariablemente
elevada.

granuloma de Wegener
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Debe eliminarse el factor causal. Las perforaciones de hasta dos
Tratamiento
centímetros se pueden reparar intranasalmente con colgajos
mucopericóndricos de rotación, con injertos periósticos de calota o
pericóndricos de la concha, junto con un cierre meticuloso que evite las
dehiscencias o los hematomas de la reconstrucción.

Las perforaciones de mayor tamaño requieren una alotomía

lateral o un abordaje de rinoplastia externo

. En algunos casos la sintomatología mejora con la utilización de

tapones obturadores, sean plásticos o cerámicos; los metálicos
están prácticamente desechados en la actualidad.

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