ARQUITECTURA DE LOS DISEÑOS

OBSERVACIONALES
CASO - CONTROL
A A
B B
PASADO
C C
..
.. .
X .
.
.
X
PRESENTE
ENFERM CONTRO
 si

Retrospectivament
no
Casos

Expuestos
si

no
Controles
e
Objetivo:

Evaluar la existencia y la
magnitud de la asociación
entre un evento de salud con
uno o más factores de
exposición
  SELECCIÓN DE CASOS (individuos con la
enfermedad de interés )

 SELECCIÓN DE CONTROLES (individuos

similares sin la enfermedad de interés)

• ESTIMACIONES DE LA(S) EXPOSICION(ES)

-Registros Hospitales y/o
clínicas
-o sistemas de vigilancia

-Certificados de defunción
 Controles poblacionales
 Controles hospitalarios
 Controles especiales
◦ Parientes de los casos
◦ Amigos de los casos
◦ Vecinos de los casos
 CASOS CONTROLES

EXPUESTOS a b

NO
EXPUESTOS c d
 “ODDS” DE EXPUESTOS EN CASOS =a/c

 “ODDS” DE EXPUESTOS EN
 CONTROLES= b/d

 “ODDS RATIO” =a*d / b*c

 útiles para estudiar enfermedades raras
 útiles para generar hipótesis
 son de corta duración
 relativamente económicos
 aportan información descriptiva
 determinación OR (fuerza asociación)
-EFICIENTE PARA ESTUDIAR ENFERMEDADES CON
PERIODO DE LATENCIA O INCUBACIÓN LARGA.

-PERMITE ESTUDIAR VARIOS FACTORES DE RIESGO.

-RÁPIDO DE REALIZAR YA QUE NO REQUIEREN DE UN

PERÍODO DE SEGUIMIENTO.
 limitados a una variable desenlace
 no establecen la secuencia de los
acontecimientos
 No permiten determinar prevalencia,
incidencia.
 presentan potenciales sesgos (muestra,
medición)
 Evaluación de la existencia de la
asociación

 Determinación de la magnitud y la
dirección de la asociación
(medidas de asociación)
 ESTUDIOS DE COHORTES
ARQUITECTURA DE LOS DISEÑOS
OBSERVACIONALES
COHORTE
EXPUESTOS

NO EXPUESTOS

PRESENTE
 ESTUDIOS DE COHORTES

 PROPOSITOS
•Descriptivos
•Describir la incidencia de una enfermeda
en el tiempo
•Analíticos
•Asociación entre factores de riesgos y
enfermedad
ESTUDIOS DE COHORTES
• Seguimiento de grupos de sujetos en el tiempo
• Los grupos son seleccionados basados en la
presencia o ausencia de una exposición a un
factor de riesgo para una enfermedad
determinada
• Una vez definida la exposición todos los sujetos
potenciales deben estar libre de enfermedad al
ingresar en el estudio
• Todos los sujetos elegibles son seguidos por un
periodo de tiempo para evaluar la ocurrencia de
la enfermedad
Sanos

Enfermos

Sanos

Enfermos
 RETROSPECTIVO:
• Exposición y enfermedad ya ocurrieron cuando se inicia el estudio
 PROSPECTIVO
• Exposición al factor puede no haber ya ocurrido, pero la
enfermedad ciertamente no, implica un seguimiento
 BIDIRECCIONAL
• Datos son recolectados retrospectivamente y prospectivamente.
Es útil cuando la exposición tiene efectos a corto y largo plazo
 CASO CONTROL ANIDADO
• Introduce un diseño caso control en una cohorte
 EL PRESENTE EL FUTURO

ENF+ ENF-

FR+
MUESTRA

FR-
ENF+ ENF-

POBLACION
• El seguimiento debe ser completo para cada
individuo desde el momento de la exposición
hasta el desarrollo del resultado de interés
• La duración del seguimiento depende del
periodo de latencia entre la exposición y
resultado de interés
• Minimizar las perdidas
• Medir los resultados con criterios estándar y
en forma ciega
 • El mejor diseño para describir la incidencia y la
historia natural de una condición

• Pueden ser la única manera para determinar

la secuencia temporal entre una variable
predictora o de exposición y la variable
resultado

• Pueden ser el único medio para estudiar

enfermedades rápidamente fatales
• Permite estudiar varias variables de
resultado
 1) Prevalencia (a un tiempo determinado)
Número de casos existentes con la enfermedad
Población total en riesgo

2) Incidencia Acumulada
de Casos nuevos de una enfermedad durante
un periodo de tiempo dado
Población total en riesgo
3) Densidad de Incidencia DI =
# de casos nuevos de una enfermedad
durante un periodo de tiempo dado
Total de años persona de observación

# de casos por día-persona

# de casos por mes-
persona
# de casos por año-
persona
• Buenos para evaluar incidencia de alguna
enfermedad

• Pueden indicar causalidad

• Especiales para estudiar enfermedades con

resultados fatales

• En el prospectivo permite medir variables

en forma acuciosa durante el seguimiento
• Necesitan un largo periodo de seguimiento

• No sirven para estudiar enfermedades raras

• Los resultados pueden ser afectados por

factores confundentes

• El resultado puede estar presente desde el

comienzo y llevar a confusión

• Estudios caros
 Preguntas
 ¿Es la Edad un factor de riesgo para
mortalidad perioperatoria en
intervenciones quirúrgicas mayores?

 ¿Es el factor socioeconómico un riesgo

de mortalidad en operación de
reemplazo coronario?
 Si
> 70 años
No

Si
< 70 años
No
Población:
Todos los intervenidos Resultado Mortalidad

Langenbecks Arch Chir Suppl II VDGC 1990: 1321 -

 ¿Es el factor socioeconómico un riesgo
de mortalidad en operación de
reemplazo coronario?

Si

Distintos No
niveles
Socio- Si
económicos

No
Población: Todos los Resultado
Operados con reemplazo coronario
Mortalidad
A 30 dìas
J Epidemiol Cmmunity Health 2000 54(12): 930
 Enfermos Sanos Total

Expuestos a b a+b

No expuestos c d c+d

Total a+c b+d N

El riesgo relativo sería

DISEÑOS EPIDEMIOLOGICOS
EXPERIMENTALES
 Si hay manipulación de la variable
fundamental o factor de estudio:

◦ Experimentales: Se manipula el factor de estudio

(aleatorizar la distribución del factor manipulado)

◦ No se manipula el factor de estudio

◦ Observacionales:. Se observa las variaciones en la

realidad
 Si hay o no seguimiento población de
estudio:

◦ Transversales: Se estudio lo que ocurre en la

población en un momento dado

◦ Longitudinal: Se estudio a la población a lo largo

de un período de tiempo
 Según comienzo del estudio:

◦ Prospectivo: Comenzamos el estudio ahora y

seguimos para ver si aparece un problema salud

◦ Retrospectivo: Partimos de la aparición de un

problema de salud y vamos hacia atrás para
estudiar que factores han influido.
 Según sentido del análisis:

◦ Cohortes: Causa-efecto: Conocemos un factor que

puede ser causa o factor condicionante y seguimos
a una población expuesta y vemos si aparece el
problema

◦ Casos- controles: Observamos un problema y

estudiamos si han estado expuestos o no.
◦ El investigador observa los hechos sin alterarlos:
 Estudio observacionales.
 Estudios casos-controles, cohorte

 ¿Se alteran los hechos a estudiar?:

El investigador aplica una intervención y observa su
efecto sobre los resultados.
Estudio experimental.
Ensayo aleatorizado
 Hay asignación
aleatoria de la
exposición?

SI NO
Experimentales puros Cuasiexperimentales

Base Base Base Base

individual poblacional individual poblacional
Ensayos
Ensayos Estudio comunitari
Ensayos os sin
comunitario antes -
clinicos aleatorizaci
s después
ón
 Estudio que bajo circunstancias controladas
el investigador manipula uno o mas factores
de exposición para averiguar el efecto que
tal manipulación produce sobre el resultado.

 Mediante la experimentación se pretende

establecer cual es el efecto tras la exposicion
de uno o mas factores (intervenciones )
manteniendo estable el resto de las
condiciones ajenas a dicho factor que pudiera
modificar el resultado
 Evaluar la eficacia de cualquier
intervención
 ya sea preventiva, curativa o rehabilitadora
Se selecciona una población de ratones de igual edad,
raza y peso.
Se implanta un tumor mediante las mismas maniobras,
a todos los individuos del estudio.

Se divide en dos grupos:

 Grupo al que se le aplica el nuevo fármaco (grupo de
intervención o experimental)
 Grupo al que se le aplica una substancia inactiva o el
fármaco de uso habitual ( grupo control)
 Se observa las variaciones que se produce en el
efectos
 ( tamaño del tumor, tiempo de supervivencia …)

 Lo que se pretende es demostrar que la

posible variación observada en el efecto es
atribuible exclusivamente a la exposición
estudiada
 1.- Causalidad:

 Son los que proporcionan mas evidencias de

causalidad entre un factor de exposición y un
efecto

 Son estudios de cohortes en los que el

investigador manipula la exposición (variable
independiente)
 Estudios analíticos experimentales cuya unidad de
análisis es el individuo y en los que el investigador
realiza asignación aleatoria de los sujetos a la
cohorte expuesta

Se pueden considerar los estudios experimentales por

excelencia
 El primer ensayo clínico: introducción en el mercado
de la estreptomicina
2.- Control
El control permite que los estudios tengan
validez externa e interna

Menor capacidad de generalización de los

resultados (menor validez externa ) . La realidad de
las poblaciones no es la misma de las condiciones
controladas


Se refiere al grado en que los resultados de un
estudio pueden ser generalizados a otras
poblaciones distintas.
 La primera condición para que unos resultados
puedan ser generalizados, es que tengan validez
interna. Fundamentalmente depende del tamaño y
características de la muestra. Además, la
generalización depende de la consistencia de
resultados entre diferentes estudios y de
mecanismos plausibles que expliquen
razonablemente un efecto, lo que ha menudo
implica juicios de valor por parte de los propios
investigadores.

 Muchas veces no pueden realizarse debido
a impedimentos de tipo ético
 Creando grupos comparables en todo excepto en la
exposición

 Asignación aleatoria de los sujetos a uno u otro grupo.

 Todas las variables que pueden actuar como factores

de confusión, se distribuirán en forma homogénea en
los grupos de estudio.

 La eficacia de la aleatorización se relaciona con el

tamaño de la muestra ( en muestra muy pequeñas, no
ofrecen tantas garantías)
En función a como se realice la asignación de
los sujetos al grupo de intervención, o al de
control podemos distinguir:
 Estudios experimentales puros, la asignación
se hace aleatoriamente ( mediante el azar).

 Estudios cuasiexperimentales, la asignacion

no es aleatoria
 Clasificación:
 Ensayos Clínicos EN FASE I
 Ensayos Clínicos EN FASE II
 Ensayos Clínicos EN FASE III
 Ensayos Clínicos EN FASE IV
 Ensayos Clínicos en fase I
 Sucede a la investigación preclínica en
animales
 Conocer la farmacocinética y la
farmacodinámica de una nueva sustancia en
el hombre
 Suele realizarse en voluntarios sanos
 Proporcionan orientación preliminar del
efecto y la seguridad
 No suele haber grupo de comparación
 La farmacocinética estudia el curso
temporal de las concentraciones de los
fármacos en el organismo y construye
modelos para interpretar estos datos y
por tanto

 valora o predice la acción terapéutica o

tóxica de un fármaco.
 La farmacodinamia estudia los
 mecanismos de acción de los fármacos y los
efectos bioquímicos/fisiológicos
 que estos producen en el organismo
 Ensayos Clínicos en fase II
 Estudio inicial del potencial terapéutico y,
en algunos casos, de su toxicidad.
 Suele realizarse en un grupo reducido de
enfermos
 ( no en individuos sanos) frecuentemente
hospitalarios.
 No suelen haber grupo de comparación
 Ensayos Clínicos en fase III

 Ultima fase de evaluación, antes de la

comercialización
 Evaluación completa del riesgo/beneficio
(eficacia y seguridad)
 Grupo experimental y grupo control
 Mayor muestra que en la fase anterior y
representativa de la población a la que va
destinado el medicamento
 Ensayos Clínicos en fase IV

Evaluación de efectividad y seguridad post-

comercialización
Pueden evaluar aspectos aún no valorados o
condiciones de uso no autorizada ( nuevas
indicaciones )
 Según el número de centros participantes

 Ensayo Clínico unicentro el estudio se

realiza en un solo centro ( asistencial, de
investigación , etc..).
 Ensayo Clínico multicentro, el número de
sujetos requeridos para el estudio es mayor
que el reclutable por un solo centro. Suelen
ser Ensayos Clínicos en fase III
 Todo ensayo clínico debe se aceptado por
un comité de Etica de investigación Clínica

 El principio básico que rige un ensayo, se

resumen en no dejar de proporcionar un
tratamiento beneficioso, ni exponer a
riegos innecesarios a ningún paciente por
razones experimentales
 Asignación aleatoria de los sujetos a las
categorías de exposición.

 Permite un control eficiente de los factores

de confusión si el tamaño muestral es
suficiente
  Técnica de enmascaramiento o ciego
 Ciego simple: el sujeto desconoce su
estatus de exposición, que si es conocido
por el investigador a cargo del estudio .
 Doble ciego: ni el sujeto de estudio ni el
investigador conocen el estatus de
exposición
 Triple ciego. Igual al anterior, y el análisis
estadístico se realiza sin conocer a qué
grupo pertenecen los sujetos
 Ensayo Clínico abierto: no se emplea
ninguna técnica de enmascaramiento
  Placebo
 Preparados con características
organolépticas y pauta de administración
iguales a la del fármaco que se está
estudiando, pero sin actividad
farmacológica alguna.
 Se utiliza para evitar el llamado “efecto
placebo” que puede darse en el grupo al
que se le administra el fármaco en estudio
 Ambos grupos deben estar sometido a las
mismas pautas de control y seguimiento

 No romper el enmascaramiento

 Minimizar las perdidas de seguimiento

El análisis delos datos, se realiza igual que

para un estudio de Cohorte RR- RA
 Se utiliza para estudiar el efecto de un
tratamiento A respectos a un tratamiento
control B.
 Cada sujeto recibe las dos intervenciones
o tratamiento en estudio, pero separados
por un período de blanqueo.
 La randomizacion consiste en decidir el
orden de la asignación del tratamiento
 El período de blanqueo sirve para que
desaparezca los efectos de la primera
intervención
 Estudios epidemiológicos experimentales,
en los que se realiza asignación aleatoria de
la intervención a una comunidad o
colectivos de sujetos que constituyen la
unidad de análisis ( y no el individuo)

 Estudio de la efectividad de la realización de

cursillos de prevención de los drogodependencia
en la prisiones españolas
 Producen la mayor evidencia de la relación
causa-efecto.
 El mejor diseño para controlar los factores
de confusión
 Ideales para estudiar la eficacia de nuevos
tratamientos
 A veces pueden dar una respuesta mas
rápida y barata que los estudios
observacionales
 Generalmente caros y pueden requerir mucho
tiempo

 Suelen medir solo eficacia

 Existen frecuentemente limites éticos

 Estudios epidemiológicos experimentales,
en los que NO se realiza asignación
aleatoria de los sujetos al factor de
exposición en estudio.

 Utilizados para evaluar el impacto de

determinadas intervenciones en el ámbito de la
salud ( programas educativos, sociosanitarios ,
campañas…)
 Estudios antes y despues
 Se evalúa la respuesta de un grupo de
sujetos a una determinada intervención
 La unidad de análisis es el individuo, y cada
sujeto actúa como su propio control

 Ejemplo: evaluación de los hábitos alimentarios en

diabéticos antes y después de asistir a un
programa de dietética
Ensayos comunitarios sin asignación aleatoria
Por razones de conveniencia se decide cual
es la comunidad a la que se le aplica la
intervención y la control

Ejemplo: fluoración del agua potable de una

comunidad (grupo experimental),y comparación de
los resultados con otra comunidad que se abastece
de agua en condiciones habituales ( grupo control)
 Ventajas: mas baratos y sencillos

 Limitaciones: la ausencia de asignación

aleatoria a la exposición o de un grupo de
control, disminuyen la capacidad para
controlar factores de confusión
 Aspectos éticos
1.- Principio de autonomía, consentimiento
informado.

2.- Principio de beneficiencia. Maximizar el

beneficio y minimizar los posibles riesgo

3.-Principio de no maleficiencia, no hacer

mal aunque el paciente lo pida
 Aspectos éticos
1.- Principio de autonomía, consentimiento
informado.

2.- Principio de beneficiencia. Maximizar el

beneficio y minimizar los posibles riesgo

3.-Principio de no maleficiencia, no hacer

mal aunque el paciente lo pida
Aspectos éticos
 4.-Principio de justicia, tratar con consideración y
respeto y sin ninguna diferencia que no sea el
beneficio de todos.

Aspectos legales
 1.- Real Decreto 223/2004 del 6 de febrero por el
que se regulan los ensayos clínicos con
medicamentos
 2.-Decreto 39/94 del 28 de abril, por el que se
regula las competencias de la CAM en materia de
ensayos clínicos con medicamentos