UNSM FACULTAD DE

UNIVERSIDAD NACIONAL DE MEDICINA HUMANA

SAN MARTIN - TARAPOTO

HISTORIA CLINICA NEONATAL

Méd. Mg. Pablo Alegre Garayar

Universidad Nacional de San Martin
Facultad de Medicina Humana
TPT/ Agosto /2019
HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

Es un conjunto de documentos personalizados sobre el estado

de salud de un paciente.

Se basa en un modelo estandarizado de registros de datos;

debe permitir recoger toda la información de manera esquemática.

Además de los datos clínicos, incorpora los datos de antecedentes

personales y familiares.
Hábitos y todo aquello vinculado con su salud bio-psicosocial.
Incluye el proceso evolutivo, tratamiento y rehabilitación.

La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de los

hechos simplemente, sino que incluye una sección de documentos,
procedimientos, informaciones y consentimiento informado.

La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista

clínico y legal.
PARTES DE LA H.C.

Ficha de identificación:
Nombre, edad, género, fecha de nacimiento, número de afiliación.

Anamnesis:
Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por
la madre del recién nacido.

Antecedentes:
Pregestacionales, prenatales, intranatales, posnatales

Exploración física:
Inspección, palpación, percusión y auscultación al RN.

Exploración complementaria:
Pruebas o exámenes complementarios de laboratorio, imágenes,
etc.
ANTECEDENTES

PREGESTACIONALES

Padres y hermanos.
Escolaridad y condición socio económica de los padres.
Habitación o vivienda.
Estado nutricional de la madre antes del embarazo, así como los antecedentes de tabaquismo,
alcoholismo u otras toxicomanías.
Antecedentes patológicos relacionados, sobretodo de la madre.
Antecedentes de partos, cesáreas, abortos.

PRENATALES
Grupo y Rh de los padres.
Control prenatal.
Si la madre padeció rubeola durante el embarazo.
Oligohidramnios o polihidramnios.
Identificación de retardo intrauterino del crecimiento.
Fármacos durante el embarazo
NATALES

Lugar de nacimiento.
Ruptura prematura de membranas.
Prolapso de cordón umbilical, placenta previa.
Tipo de parto, duración del mismo, aplicación de fórceps,
Analgesia y anestesia.
Condiciones del líquido amniótico y placenta

POSNATALES

APGAR
SILVERMAN
CAPURRO
Alimentación del neonato
Inmunizaciones
 HISTORIA CLINICA NEONATAL

Fecha :
Hora:
I.- VELASCO CANDAMO
a) Complicación del Embarazo ( )
b) Sufrimiento Fetal ( )
c) Medicación en el Feto ( )
d) Anestesia ( )
e) Rotura de Membranas ( )
f) Tipo de Parto ( )
 II.- DATOS DE LA MADRE
Edad: Paridad: UPM: FPP:

1.- Enfermedad antes del Embarazo:

a) Diabetes Mellitus ( )
b) Hepatitis ( )
c) Serológicas ( )
d) Incompatibilidad de Grupo ( )
e) Otros ( )
2.- Enfermedad del Embarazo :
a) Infecciones ( )
b) Medicamentos ( )
c) Drogas ( )
d) Pre ó Eclampsia ( )
e) Exposición a Radiaciones ( )
 III.- DATOS DEL PARTO
Sexo:
1) Apgar: Al minuto ( ) a los 5 minutos ( )
2) Usher: Menor de 36 sem. ( )
Mayor de 36 sem. ( )
3) Silverman-Andersen
Sindrome de Dificultad Respiratoria
a) Movimiento toráxico abdominal ( )
b) Tiraje intercostal ( )
c) Retracción xifoidea ( )
d) Aleteo nasal ( )
e) Quejido respiratorio ( )
 IV.- EXAMEN CLINICO

FC: 120 - 160 /min

90/ min en el sueño
180/ min en actividad
FR: Taquipnea 60 – 80 /min
Se mantiene entre 40 – 60/min
Temp : Axilar se mantiene 36.5 a 37.3 C.
PC : 33 a 35 cm.
PT: Más o menos 3 a 4 cm del PC.
Peso : Promedio 3 Kg.
Talla : Promedio 50 cm.
 1.- Examen General

Estado General: Condición cardiorespiratoria

Postura.
Grado de madurez
Nutrición
Hidratación
Malformaciones visibles.
Tono Muscular: Hipertónico - Flácido
Sist. Locomotor: Extremidades
Caderas Ortolani – Barlow
Columna vertebral
Llanto: Agudo - Ronco
Cianosis: Acrocianosis – cianosis central
Barlow & Ortolani Tests
 2.-Examen Regional

a) Piel : Sonrosado – Acrocianosis – Cianosis central

Palidez: Hipovolemia-Anemia-Enfriamiento
Plétora: Hipertermia-Hipervolemia-Policitemia
Color en Arlequín = Mitad palidez y enrojecimiento
Ictericia – Edema –
Lesiones Cutáneas: Petequias – Manchas Mongólicas (Mancha
azul o de Baltz – Milia o Milium (Frente, mejilla, nariz)
Miliaria (Obstrucción glándula ecrina)-Eritema tóxico-
Eritema de pañal- Impétigo neonatal.

b) Cráneo: Microcefalia Hidrocefalia Macrocefalia

Separación suturas Cabalgamiento Fontanelas
Cefalohematoma Caput sucedáneo Craneotabes
Cara: Fascies = simetría - Parálisis facial periférica – central

Ojos: Ptosis palpebral -Coloboma (Pupila en cerradura) -

Opacidades
Reflejo Pupilar Rojo – Blanco.
Hipertelorismo === Distancia interpupilar > 3.9 cm.

Oidos: Implantación del pabellón auricular.

Examen otoscópico

Nariz: Obstrucción nasal - Permeabilidad de Coanas

Boca: Labio leporino - Dientes deciduales – Perlas de Epstein

o nódulos de Bohn - Muguet - Frenillo lingual.
Fisura palatina
c) Tórax:
Ap. Respiratorio:
Inspección: Distres resp.
Palpación:
Simetría
Mama - Leche de Brujas
Percusión:
Auscultación:

Ap. Cardiovascular:
Inspección: Asimetría
Palpación: Pulsos femorales -
Auscultación: Soplos Arritmia
d) Abdomen: Inspección : Simetría – Diastasis de los rectos –
Peristaltismo visible – Abd. Excavado
Palpación: Hepatoesplenomegalia – Hernias –
Cordón Umbilical: Cutáneo y Amniótico
Percusión:
Auscultación:
e) Urogenital: Masculino: Fimosis – Epispadia – Hipospadia –
Criptorquidia
Torsión testicular – Hidrocele – Hernia
escrotal.
Femenino: Flujo vaginal – Seudomentruaciones –

Ano y Recto: Posición del ano

Sindrome de tapón de Meconio
f) Neurológico: Actitud : Posición de reposo
Simetría en los movimientos.

Llanto : Agudo - Ronco

Tono y Fuerza Muscular: Hipertonia –

Flacidez.

Reflejos: Hociqueo – Succión – Presión

palmar
Presión plantar – Marcha Automática –
Moro
 HISTORIA CLINICA

V.- OBSERVACIONES:

VI.- DIAGNÓSTICO:
1.- 3.-
2.- 4.-

VII.- PLAN DE VERIFICACIÓN DE

DIAGNÓSTICO:

FIRMA
“TRATO DIGNO Y ATENCIÓN
SEGURA Y HUMANIZADA”,

Por que si no…..