DULCE OLIVIA TABARES MORENO

RESIDENTE 1ER AÑO MEDICINA INTERNA

HEMORRAGIA TUBO
DIGESTIVO ALTO VARICEAL
DEFINICIÒN
• Sangrado activo del tracto
digestivo proximal al ligamento de
Teitz Hematoquecia
Hematemesis
Melena
• Es una emergencia alrededor del
mundo y hace referencia al
sangrado desde esofago,
estomago o duodeno.

• Hematemesis
• Melena
• Hematoquecia
CLASIFICACIÒN
• ETIOLOGICA

• Sangrado súbito
Variceal • Mayor pérdida
• Pacientes con enfermedad hepática crónica

No • Hemorragia súbita o crónica

variceal
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia
Índice de
anual 50 – 170
mortalidad 10
casos por 100
– 36 %
000 habitantes

48 – 160 casos Mortalidad 10

por 100 000 – 14 %
habitantes en asociada a
EUA comorbilidade
• $750 millones de s
dólares

Zepeda, S. Hemorragia de tubo digestivo alto no variceal. Revista de Gastroenterología de México 2010;Supl.2(75):31-34
Barkun A, Bardou M, Kulpers EJ, Sung J, Hunt RH, Marshall JK, et al. International consensus recommen- dations on the
management of patients with nonvari- ceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010;152:101–13.
EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA EN MÈXICO

Zepeda Gómez, S. Hemorragia de tubo digestivo alto no variceal. Revista de Gastroenterología de México 2010;Supl.2(75):31-34
SANGRADO VARICEAL

Alteraciones • Trombosis vena

prehepaticas
porta-esplacnica

CIRROSIS HEPATICA
Alteraciones • Síndrome de Bud
posthepaticas
Chiari

• Esquistosomiasis
Causas
intrahepaticos
• Sindrome de
no cirroticas obstrucción
sinusoidal
SANGRADO
VARICEAL
 Factores de
riesgo para
varices
esofagicas

EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. JOURNAL OF HEPATOLOGY. 2018
 GASTROPATIA PORTAL
HIPERTENSIVA

• DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO Se basa en un patron caracteristico

tipo mosaico de la mucosa. Areas poligonales con el borde
deprimido.

• Leve. Mucosa mosaico

• Severa. Mucosa mosaico mas putilleo rojo
Varices gastricas: Cianoacrilato//embolizaciòn selectiva
VARICES GASTRICAS
• Acute gastric VH should be treated medically, like oesophageal
• VH (I;1). Cyanoacrylate is the recommended
• endoscopic haemostatic treatment for cardiofundal
• varices (gastro-oesophageal varices type 2 or isolated
• gastric varices type 1
 TAMIZAJE VARICES ESOFAGICAS
• DATOS HIPERTENSION PORTAL: PLAQUETAS <140 000

CHIL PUG A
• DIAMETRO VENA PORTA < 13 MM
• USG CON EVIDENCIA DE CIRCULACION COLATER

• ENDOSCOPIA AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO

CHILD PUGH B Y C
• VARICES PEQUEÑAS U DATOS DE DETERIORO ENCEFALOPATIA, ASCITIS
ENDOSCOPIA CADA AÑO.

PACIENTES SIN
• ENDOSCOPIA SUPERIOR CADA 2 -3 AÑOS SI LA FUNCION HEPATICA ES
ESTABLE
• UNA VEZ POR AÑO EN CASO DE SIGNOS DE DETERIORO
VARICES
• American Association for the Study of Liver Diseases
 RECOMENDACIONES

Paciente con cirrosis hepatica evaluarse por endoscopia superior < 5

mm o grandes > 5 mm.

Pacientes cirroticos sin varices endoscopia superior de control cada 2-3

años evaluar aparicion y/o progresion.

En pacientes cirroticos compensados con varices pequeñas endoscopia

cada 2 años y cada año en aquellos con signos de deterioro.

• American Association for the Study of Liver Diseases

CLINICA
• Manifestaciones clínicas
• Hematemesis - 30%
• Melena - 20%
• 90% asociadas a HTDA
• Intestino delgado o colon derecho
• Hemaoquecia – 5%
• Hemorragia alta masiva •80% Cede espontáneamente
•20% riesgo de resangrado
TRATAMIENTO
Manejo inicial
HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
Gravedad de la hemorragia –
Repercusión hemodinámica Monitoreo de pulso, TA, saturación.
Hospitalización regular

O2 por 2 vías
puntas periféricas o
nasales CVC

Intubación endotraqueal:
Hematemesis incoercible
Alteración edo. Respiratorio o mental

Hayat U, Lee PJ, Ullah H, et al. Association of prophylactic endotracheal intubation in critically ill patients with upper GI bleeding
and cardiopulmonary unplanned events. Gastrointest Endosc 2017; 86:500.
Acosta RD, Wong RK. Differential diagnosis of upper gastrointestinal bleeding proximal to the ligament of Trietz.
Manejo inicial

¿Transfusión de productos sanguíneos?

Hb < 7g/dl
Plaquetopenia <
• Valorar en pacientes INR < 2.5
alto riesgo 50 000/ microL

Pacientes hepatópatas
 Metas
 Hb > 7 g/dl
 Hb >8-9 g/dl en pacientes con cardiopatía inestable o sangrado activo continuo.

Barkun A, Bardou M, Kulpers EJ, Sung J, Hunt RH, Marshall JK, et al. International consensus recommen- dations on the management of patients with nonvari- ceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010;152:101–13.

Villarejo F, Rizzolo M, Lópéz E, et al. [Acute anemia in high digestive hemorrhage. Margins of security for their handling without transfusion of red globules]. Acta Gastroenterol
Latinoam 1999; 29:261.
Odutayo A, Desborough MJ, Trivella M, et al. Restrictive versus liberal blood transfusion for gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis of randomised
Manejo inicial

Lavado nasogástrico

• No hay beneficio clínico

• Disminución de tiempo de
endoscopia.
• No diferencias entre la mortalidad,
estancia intrahospitalaria, cirugía,
requerimiento de transfusiones o
resangrado.

Pallin DJ, Saltzman JR. Is nasogastric tube lavage in patients with acute upper GI bleeding indicated or antiquated? Gastrointest
Endosc 2011; 74:981.
Huang ES, Karsan S, Kanwal F, et al. Impact of nasogastric lavage on outcomes in acute GI bleeding. Gastrointest Endosc 2011;
MANEJO PRE ENDOSCÓPICO EN PACIENTES CIRRÓTICOS
Hemorragia variceal

Fármacos vasoactivos
Terlipresina
Somatostatina
Octréotide
Endoscopia
Vapreotide
Recomendaciones:
Menor sangrado a la - Iniciar con sospecha de etiología
endoscopia variceal
Mejor control del - Terlipresina 2 mg c/4 h
sangrado a las 12 horas - Somatostatina 250 ug bolo + 250-
500 ug/h
- Octreotide 50 mcg bolo + 50
mcg/h

3-5 días
Adrian J Stanley, Loren Laine.Management of acute upper gastrointestinal bleeding. BMJ 2019;364:l536 doi: 10.1136/bmj.l536
TRATAMIENTO
INFUSIONES Y PREPARACIÓN
Omeprazol ámpula 40 mg
Dos ámpulas (80mg) en 100 ml de solución salina
0.9% o glucosada 5% pasar a 10 ml/hora (8mg/hora)

80 mg - 100 ml solución
8mg - 10 ml

Octreótide ámpulas 1 mg
Una ámpula (1 mg) en 100 ml de solución glucosada
5% pasar bolo de 5 ml y posteriormente 5 ml/hora

1 mg =1000 mcg

1000 mcg - 100 ml solución

50 mcg - 5 ml
MANEJO PRE ENDOSCÓPICO EN PACIENTES CIRRÓTICOS
Hemorragia variceal
Peritonitis
bacteriana
Reducción de
infecciones,
Antibióticos resangrado y
mortalidad Neumonía

Infección de
Ceftriaxona 1 gr iv cada 24 horas vías urinarias
- Desde ingreso hasta 7 días

Norfloxacino VO 400 mg cada 12

horas

Adrian J Stanley, Loren Laine.Management of acute upper gastrointestinal bleeding. BMJ 2019;364:l536 doi: 10.1136/bmj.l536
Manejo endoscópico
Endoscopia temprana = primeras 24 horas

• De elección 
• Alta sensibilidad y especificidad para
localización de lesiones
hemorrágicas
• No existe un tiempo específico
• Segunda endoscopia 16-24 hrs
posterior a inicial no se recomienda
de rutina

• Hemorragia variceal = 12 h

James Y W Lau, Alan Barkun, Dai-ming Fan, Ernst J Kuipers, Yun-sheng Yang, Francis K L Chan. Challenges in the
management of acute peptic ulcer bleeding. Lancet 2013; 381: 2033–43
 Manejo
endoscopico
En 10-20% los pacientes no responden a tratamiento endoscopico
ni farmacologico.

Intentar 2da endoscopia si se encuentra estable.

Taponamiento con balon

TIPS-CIRUGIA- GASTROPATIA PORTAL HIPERTENSIVA

Terapia de rescate
Terapia de rescate
• Sonda Sengstaken-Blakemore logra detener 40-90% sangrado
• Balón esofágico: 30-40 mmHg 50-100 ml
• Balón gástrico: 200-300 cm de aire
• Propanolol 20 mg VO cada
12 horas
• Nadolol 40 mg VO cada 24
horas
• EL riesgo del resangrado variceal
en los primeros 2 años es del 60%,
con una mortalidad del 35%
• Betabloqueador selectivo +
mononitrato de isosorbide.