O paciente inconsciente

O paciente inconsciente

Objetivos de aprendizagem:
- Conhecer as etapas da semiologia do paciente inconsciente.
- Conhecer e saber aplicar a escala de coma de Glasgow.
- Saber identificar um paciente em morte encefálica.

Atividades:
• Exposição das peculiaridades referente à semiologia do paciente
inconsciente.
• Treinar em grupo a aplicação da escala de coma de Glasgow e os
sinais semiológicos do paciente em morte encefálica.
Como avaliar um paciente inconsciente?
Diante de um paciente desacordado...

Como saber se foi um simples desmaio ou o paciente está em coma?

Lipotímia/Pré-síncope Desmaio/Síncope Coma Morte

Coma (falência das funções encefálicas)

Coma: há abolição completa da consciência; o paciente não

responde aos estímulos externos; baixa atividade elétrica
encefálica. A captação cerebral de oxigênio está
anormalmente baixa.

1 – Lesão de estruturas encefálicas - afecções do Sistema Nervoso

Central (SNC) e seus envoltórios: Acidente Vascular Cerebral (AVC),
traumas, infecções do SNC, processos expansivos (tumores e abscessos).

2 – Causas metabólicas (diabetes, hipoglicemia, uremia)

3 – Intoxicações exógenas com repercussões para o SNC

 Como fazer o atendimento de uma pessoa
inconsciente?

Inicialmente avaliar e tratar toda e qualquer condição que acarrete risco de vida imediata:
 Vias aéreas livres e sinais vitais
 Trauma - Estancar hemorragias =>Risco de choque – acesso venoso

Anamnese objetiva com coleta cuidadosa da história

• Informações dos familiares e acompanhantes eventuais
• Onde foi encontrado? Condições? Como estava o entorno do paciente?
• Se houve estímulo ou situação precipitante?
• súbito (AVC), relativamente rápido ou em poucas horas (hermorragia intracraniana,
intoxicação exógena) ou gradual (distúrbios metabólicos)
• Possibilidade de uso de substancias – drogas, tóxicos, álcool.

Antecedentes pessoais:
História de convulsão, de trauma, doenças e procedência (diabetes, epilepsia e enxaqueca).
 Exame físico
...o mais detalhado possível: pele, unha, mucosa, hálito, fundo de olho

Pele cuidadosamente examinada: petéquias, equimose, ferimento, hematoma,

palidez, cianose, pele seca ou úmida.
Cranio - Afundamento, laceração do couro cabeludo
 Sinais de gravidade

Sinal do Guaxinim

Sinal de Batlle
 Exame neurológico

No paciente em coma deve ser realizado de forma

sistemática:
1 - Nível de consciência – aplicação da escala de Glasgow
2 - Padrão da respiração
3 - Tamanho e reatividade da pupila (fundo de olho)
4 - Movimento dos olhos e respostas óculo-vestibulares
5 - Resposta motora.

Exemplo:
O nível de consciência pode ser avaliado assim que você se apresenta ao paciente e diz:
Olá Sr ...... está me ouvido? Se me ouve aperte minha mão.
Sacuda o paciente
Aperte a crista óssea ou região orbitária – manobras dolorosas que podem acordar o paciente.
Cuidado para não causar contusão no paciente e explique o que está fazendo aos familiares
Escala de Coma de Glasgow –
Medida quantitativa da gravidade do dano neurológico

Avaliação da reação da
pupila – modifica a
pontuação em 0-1-2

Total : Mínimo 1 e Máximo 15

Indicar se o paciente esta intubado (T) ou afásico (A)
 Abertura ocular –
escores de 4 a 1

4 3

2
1
 Resposta verbal -
Escores de 5 a 1

5,4,3,2
– dependendo da resposta dada 1
 Resposta motora -
Escores de 6 a 1

6 5 4

3 2 1
Resposta motora anormal
 Estímulos dolorosos para avaliar a resposta motora

As respostas motoras reflexas são avaliadas através de estímulos dolorosos

aplicados na face, tronco e membros do paciente e podem ser apropriadas,
inadequadas ou ausentes.

Três respostas motoras são particularmente importantes:

Decorticação – Decerebração – Flacidez sem reação -
pontuação 4, 5 e 6, respectivamente, na escala de Glasgow
 PADRÃO DE RESPIRAÇÃO

1. Respiração de Cheyne-Stokes – ou respiração periódica – onde

períodos de inspiração profunda são intercalados com períodos de
apneia -
A lesão provoca falta do estímulo cerebral para a respiração:
=> Hiperventilação => faz baixar a concentração de dióxido de
carbono
=> Apnéia, até que a concentração de dióxido de carbono se eleve,
quando então ocorre nova fase de Hiperventilação.

2. Respiração atáxica (Biot) - ritmo irregular, com movimentos

profundos ou superficiais ocorrendo aleatoriamente, intercalados
com fases de apnéia.

3. Respiração apnêustica (Kusmaull)- consiste em uma pausa de dois

ou três segundos em inspiração profunda, formando um platô.

4. Apnéia - Lesões completas dos centros respiratórios levam à

apneia, ausência de movimentos respiratórios.
 Tamanho e Reatividade das pupilas

Direciona-se um facho de luz (lanterna) nos dois olhos abertos do paciente um de cada vez.
Resposta normal - = pupilas isocóricas e fotorreagentes bilateralmente.
(normal está entre 3-5 mm e com grande luminosidade pode atingir 8 mm)
Determinar a gravidade do coma e localizar a lesão
 Reflexos Oculares – movimento dos olho

Reflexo oculocefálico: também chamado de “olhos de boneca” esse exame consiste em abrir os
olhos do paciente e virar sua cabeça para ambos os lados*.
Em um paciente com cérebro ainda ativo, os olhos deverão se movimentar em sentido contrário ao
da cabeça. (resposta normal)

Olho de boneca = não há movimentos oculares – indicativo de morte cerebral

*Cuidado com fraturas e instabilidade da coluna.

 Reflexos Oculares

Reflexo córneo-palpebral - o médico passa um cotonete/algodão ou soro fisiológico nos

dois olhos abertos do paciente => reação normal - piscar
 Reflexos Oculares

Reflexo Oculovestibular: a diferença brusca de temperatura no ouvido

provocará uma reação (nistagmo) - normal
Morte encefálica
Exames complementares
 Referências

Merrit - Tratado de Neurologia. Editor Lewis P. Rowland. 11a edição – Guanabara

Koogan. Capítulo 3 (sincope) e capítulo 4 (coma)

Sites:

http://discussoesclinicas.com.br/casos-clinicos/abordagem-do-paciente-com-rebaixamento-do-
nivel-de-consciencia/

Vídeo com exemplo de avaliação da escala de Coma de Glasgow:

http://www.youtube.com/watch?v=FihnmEx6Rqk