Centro Universitario UNIRB- Alagoinhas Docente: Lucas S. Barreto Discentes: Daiana B. de Almeida, João V. L. Lima e Nathan D. Silva. AVI-CTBMF
2019 Lesões por projéteis de arma de fogo
Os padrões de lesões balísticas que
acometem a região maxilofacial apresentam um dilema desafiador ao cirurgião bucomaxilofacial.
Devido a desorganização tecidual na região
da face associada à lesão por balística pode ser a identificação dos planos anatômicos normais, imersos em uma massa hemorrágica de tecidos moles e esqueléticos pulverizados. Fonseca, 2015 A preservação da forma, estética e função da face deve ser o objetivo primário na conduta das lesões balísticas, pois se trata do componente do corpo mais envolvido na personalidade do paciente e na sua interação com a sociedade
Fonseca, 2015 Lesões fatais e não fatais por arma de fogo
Mais de 115 mil lesões relacionadas com armas
de fogo ocorrem por ano nos Estados Unidos, e as armas de fogo estão envolvidas em mais de 58% dos casos de homicídios e 57% dos suicídios.
Fonseca, 2015 Fonseca, 2015 Aproximadamente 30 mil tiveram lesões fatais, entretanto, mais que duas vezes esse número de pessoas sobreviveram às suas lesões, muitas com sequelas significativas e deficiências permanentes.
Fonseca, 2015 Lesões por Armas de Fogo em crianças
As lesões por arma de fogo nos centros
urbanos costumavam estar relacionadas com assaltos, enquanto as lesões ocorridas em áreas rurais eram, na maioria das vezes, acidentais.
Dessas lesões, 90,7% acometeram
adolescentes homens, com média de 16,5 anos. As lesões acidentais predominaram em crianças de 5 a 9 anos (61,4%), com 56,7% das lesões ocorrendo em áreas rurais.
Fonseca, 2015 Abuso de Álcool e Drogas
Um fator de risco evidente e comprovado
para lesões por arma de fogo é o uso ou abuso de álcool ou outras drogas ilícitas ou de prescrição.
Fonseca, 2015 Outros Fatores de Risco • Envolvimento prévio ou atual com o sistema judiciário • Histórico de prisão • Depressão • Ideais suicidas ou doença psiquiátrica ativa(Fig. 27-4) • Presença de armas de fogo em casa • Status de minoridade étnica (especialmente negros) • Pobreza ou crise financeira • Presença de álcool ou drogas.
Fonseca, 2015 Fonseca, 2015 Características das lesões balísticas maxilofaciais e por projéteis O tratamento das lesões balísticas na região craniomaxilofacial se baseia na compreensão básica de dois mecanismos pelos quais os projéteis causam danos: esmagamento e estiramento. Google imagem Google imagem
Fonseca, 2015 Classificação das lesões por arma de fogo As lesões causadas por disparos de armas de fogo foram classificadas na literatura como penetrantes, perfurantes ou avulsivas: • As lesões penetrantes são provocadas pelo impacto do projétil na vítima sem que o mesmo deixe o corpo.
Google imagem Fonseca, 2015
• As lesões perfurantes apresentam orifícios de entrada e saída, classicamente manifestando pouca perda tecidual. 1- Orla de Expurgo 2- Orla Equimótica 3- Zona de Esfumaçamento 4- Zona de Tatuagem
Peterson, 2008
Fonseca, 2015 Forma irregular ou dilacerado Maior que orifício de entrada Maior sangramento Ausência de orlas e zonas
Peterson, 2008
Fonseca, 2015 • As lesões avulsivas apresentam orifícios de entrada e saída e, em geral, ocorre grande perda tecidual associada à passagem do projétil através da vítima. Rifles, armas portáteis e submetralhadoras têm raias nos canos, basicamente sulcos espirais ao longo da face interna cano. Peterson, 2008
Peterson, 2008 Fonseca, 2015 Quando se referem aos projéteis, os termos alta velocidade e baixa velocidade podem ser um tanto confusos. Google imagem
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Fonseca, 2015 Harvey et al. avaliaram os dois tipos de ondas: A primeira é a onda de pressão sônica, também conhecida como onda de choque. Isso se refere ao som do projétil ao atingir seu alvo.
A onda de pressão secundária, conhecida como
cavidade temporária, é formada quando o projétil penetrante atinge o tecido e onde se irradia lateralmente à cavidade permanente do trajeto do projétil. Após ser atingido pelo projétil, a gelatina balística ou o tecido apresenta uma cavidade temporária óbvia, com provável lesão de músculos, vasos e órgãos Fonseca, 2015 Projétil ou projétil balístico é qualquer sólido pesado que se move no espaço, abandonado a si mesmo depois de haver recebido impulso. A munição tem quatro partes essenciais: o projétil, o invólucro, o propelente e a espoleta.(Dicionário On. Português)
Fonseca, 2015 WARFARE LIVE BY THE CODE, 2017 Considerações sobre cuidados emergenciais Segundo o manual Emergency War Surgery e pelo curso do Colegiado Americano de Cirurgiões sobre Advanced Trauma Life Support (ATLS), o foco primário no pós-trauma imediato é a manutenção das vias aéreas.
Fonseca, 2015 Manejo das vias aéreas O comprometimento da via aérea normalmente decorre do edema próximo a ela, mas pode também resultar da perda da integridade estrutural na região anterior da mandíbula.
A ventilação por máscara provavelmente não
terá sucesso nos pacientes com lesão no terço inferior da face e pode introduzir um enfisema de ar no tecido. Fonseca, 2015 O uso das vias nasofaríngea e orofaríngea pode gerar algum benefício temporário.
Intubação endotraqueal ainda é de escolha em
uma emergência, quando há obstrução parcial ou completa e o paciente apresenta nível de consciência diminuído ou evidente dificuldade respiratória ou falência respiratória iminente.
Fonseca, 2015 Fonseca, 2015 Após uma bem-sucedida intubação traqueal, deve-se determinar se será feita a traqueostomia cirúrgica para minimizar a interferência na reconstrução da oclusão dentária.
Caso haja previsão de múltiplas intervenções
cirúrgicas, se o terço inferior da face estiver lesionado ou se houver lesões extensas em tecido mole da língua, assoalho da boca, trígonos submandibulares e pescoço, deve-se considerar seriamente a traqueostomia eletiva.
Fonseca, 2015 Manejo da hemorragia • O controle da hemorragia, especialmente quando próximo à via aérea, é um passo crítico para melhorar a patência da mesma.
• A hemostasia pode ser realizada por:
Uso de pressão para interromper a hemorragia aguda. Sucção para eliminar o sangue acumulado e acentuar a habilidade do cirurgião para identificar e ligar, pinçar ou cauterizar vasos sangrantes.
Fonseca, 2015 • A hemorragia ativa da região de cabeça e pescoço pode requerer embolização guiada por imagem ou acesso cirúrgico para sutura de vaso proximal, buscando controlar o sangramento que não responde a outras medidas mais imediatas e menos invasivas.
Fonseca, 2015 Tratamento das lesões balísticas na face O protocolo de tratamento mais apropriado para esses casos de lesões balísticas no complexo craniomaxilofacial. Procedimentos isolados ou de múltiplas intervenções, uma completa e extensiva reconstrução inicial ou o debridamento inicial e/ou redução fechada com cirurgias de revisão tardias subsequentes são muitas das filosofias embasadas de tratamento.
Fonseca, 2015 Uma vez observada a interrupção na alimentação oral por qualquer intervalo de tempo após comprometimento da porção inferior da face, assoalho da boca ou pescoço, deve-se considerar a passagem de sonda nasogástrica, geralmente sob anestesia planejada para realização de debridamento, reconstrução inicial ou traqueostomia cirúrgica.
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Fonseca, 2015 O principal objetivo do tratamento das vítimas de lesão balística na face é a restauração da função e estética. Muitos pacientes feridos por projéteis apresentam defeitos avulsivos significativos nas estruturas craniomaxilofaciais. Um aspecto de vital importância em se tratar desses defeitos avulsivos está no uso de exames por imagem apropriados para desenvolver um plano de reconstrução simulado, tendo-se em mente o ponto final antes de iniciar qualquer reconstrução.
Fonseca, 2015 Muitas vezes estão indicados a esses indivíduos cuidados nas áreas de : Cirurgia plástica, Oftalmologia, Otorrinolaringologia, Radiologia intervencionista, Neurocirurgia, trauma, Prótese geral, Dentária maxilofacial e na subespecialidade de microcirurgia, além de outras avaliações e cuidados baseados nas lesões individuais do paciente. Estes incluiriam fisioterapia e terapia ocupacional, nutrição e ciência comportamental. O suporte nutricional adequado é muitas vezes postergado no tratamento das lesões balísticas da face. Fonseca, 2015 Complicações Operatórias Conforme descrito isoladamente por Manson, Powers e outros, a complicação mais comumente associada ao tratamento de lesões balísticas na região craniomaxilofacial é: O atraso na reconstrução definitiva de tecido mole ou esquelético, com subsequente desenvolvimento de uma face larga e achatada enquanto as enormes forças de formação de cicatrizes faciais e contratura da ferida alteram seu aspecto. Fonseca, 2015 • Hollier et al. relataram as seguintes taxas de complicações pós-operatórias: • Paralisia de nervo craniano (19%) • Cegueira (17%) • Hemiparestesia (12%) • Distúrbios visuais (12%) • Deiscência da ferida (4,7%) • Septicemia generalizada (2,4%) • Epífora (2,4%).
Fonseca, 2015 Outras complicações isoladas relatadas foram: • Acidente vascular cerebral (AVC), dificuldade na fala, rinorreia cerebroespinhal, paralisia do nervo facial, seroma, insuficiência renal aguda, coagulação intravascular disseminada e ptose da pálpebra superior.
Fonseca, 2015 Kassan et al. relataram uma taxa de infecção pós-- operatória, ou septicemia, de 19%, maior do que a apontada por outros autores, inicialmente associada a lesões cominutivas por revólveres de baixa energia.
A dermoabrasão precoce foi sugerida como
mecanismo para prevenção de tatuagem por pólvora. Pallua sugeriu que a dermoabrasão com objetivo de remover a pólvora impregnada deve ser realizada idealmente dentro das primeiras 6 horas após a lesão por arma de fogo e nunca após 72 horas da lesão
Fonseca, 2015 Fonseca, 2015 OBRIGADO PELA ATENÇÃO !! Referências: FONSECA, R. V. WALKER, H. DEXTER BARBER, M. P. Trauma Bucomaxilofacial. Volume 1. 4 edição. Elsevier Editora Ltda, 2015. [pp 1412- 1441] MILORO, Michael; GHALI, G. E.; LARSEN, P. E.; WAITE, P. D. Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. Volume 1 e 2. 2º edição. Editora Santos, 2008. DI MAIO, V. J.M. Gunshot wounds: Practical aspects of firearms, ballistics, and forensic techniques, ed 2. Washington, DC: CRC Press; 1999. [pp 16-27]. POWERS, D. B., WILLi, M. J., BOURGEIOS, S. L., HATT, H. D. Maxillofacial trauma treatment protocol. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am. 2005; 17:341–355. WARFARE LIVE BY THE CODE. Como funciona a munição de fuzil. (2017).Disponível em: <https://www.youtube.com/watch?v=ISLfmLxBpy8>. Acesso em: 09 set. 2019.
