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VIA AÉREA

GSE/SET
Via aérea difícil
 Definição: ASA - 1998
Situação clínica na qual o anestesiologista
treinado tenha dificuldade em intubar um
paciente, manter ventilação manual sob
máscara ou ambos.
 Incidência de 0,01 a 2 VAD / 10.000 IOT
 IOT Difícil: requer mais de três tentativas
ou 10 minutos para execução
 Laringoscopia Difícil: não visualização das
cordas vocais
Hipoventilação e Hipóxia
TOLERÂNCIA
 Varia com : Idade, Peso, Comorbidades, se Pré-
oxigenada e se Gestante.

PRÉ OXIGENE E/ OU VENTILE COM O2 SEMPRE


Anatomia das VAS
1- corneto superior; 2- corneto médio;
3- corneto inferior; 4-palato duro;
5-palato mole; 6-cavidade oral;
7-língua; 8-úvula; 9-nasofaringe;
10-orofaringe; 11-adenóide.
Anatomia das VAS
O ALVO !!!!
Inervação / Dimensões
Prevendo a via aérea difícil
 HPP
 Doenças Congênitas
 Trauma
 Processos Inflamatórios
 Gestação
 Corpo Estranho
 História de Ronco
 Afecções Endócrinas
 Obesidade
Exame Clínico
 TENTE PREVER A VAD !!!!
 HPP:
 Acromegálicos
 Obesos
 Artrite Reumatoide
 Artrose
 Patologias da coluna espinhal
 Sindrômicos – Down
 Neo de cabeça e pescoço
 Doença dentária
 Relato intubação difícil
Exame Clínico
 Nível de consciência: comatoso / coopera ?
 Quadro ventilatório: IRA, Vm ?
 Quadro Hemodinâmico: Choque ?
 Obesidade
 Pescoço curto
 Prognatismo ou Retrognatismo
 Abertura da boca
 Mobilidade da cabeça
 Índices preditivos VAD: Mallampati, Wilson,
Cormack, distâncias tireomento e esternomento
Exame Clínico
 Protusão Mandibular
 Flexibilidade do Pescoço
 Distância Tireomentoniana
Exame Físico

Escala de Bellhose e Doré:


* Extensão da cabeça: > 35º
* Abertura da boca: > 3 dedos

Distâncias:
Tireomentoniana: > 7 cm
Esternomentoniana: > 12,5 cm
Exame Físico
Índices
 Willson

 Mallampati

 Cormack e Lehane

 Distância Tireomentoniana
TESTE DE WILSON

Peso 0 < 90 kg
1 90-110 kg
2 > 110 kg

Mobilidade 0 sup. 90o


1  90o
cabeça/ 2 inf. 90o
pescoço

Mobilidade 0 DI  5 cm ou SL > 0
1 DI < 5 cm ou SL = 0
mandíbula 2 DI < 5 CM ou SL < 0

Retro- 0 Normal
1 Moderado
gnatismo 2 Acentuado

Tamanho 0 Normal
1 Moderado
incisivos 2 Acentuado
Via Aérea Difícil

Frerk, 1991

Sensibilidade Especificidade
VPP
Wilson > 1 0,40 0,95 0,13
Mallampati >1 0,50 0,92 0,10
Exame Físico
Mallampati
GIII e IV

Cormack e
Lehane
G III e IV =VAD
Via Aérea Difícil

Pottecher et al, 1991

Sensibilidade Especificidade
VPP
Abertura da boca 0,27 0,91 0,21
< 41 mm
Mallampati 0,84 0,66 0,14
>1
Distância mento 0,22 0,97 0,11
– tireóide < 70
mm
Langeron, 2000

Ventilação sob máscara difícil

 IMC
 Idade
 Macroglossia
 Barba
 Falta de dentição
 Mallampati
 Distância tireo mento
 Ronco
Ventilação Difícil
 Incidência: 0,001 a 0,003 %

 Definição: impossibilidade de manter saturação


> 90 % c/ FiO2 de 100 % por 10 m. com
equipamento de ventilação adequado.

Gerando: Baixos VC e altas P. Pico.


IET difícil + Vent. Difícil = Morte
PERGUNTE-SE

A via aérea é realmente


difícil ?
Tentativa ótima de laringoscopia

 Operador experiente
 Sedação e Analgesia adequadas
 Ausência de hipertonia muscular
 Lâmina de tamanho e tipo adequados
 Compressão laríngea
 Posição olfativa
 Via aérea pérvia
A DERROTA !!!!
POSIÇÃO IDEAL

FAREJADOR
B.U.R.P
 Manobra de Compressão da Traquéia:
 Comprimir para trás, para cima e para direita

 Objetiva aproximar os eixos e tornar visível


INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL

 Def. : inserir no espaço subglótico tubo para ventilação e proteção das


vias aéreas
 Indicação:
 Insuficiência Respiratória
 Rebaixamento do sensório
 Instabilidade Hemodinâmica
 Manutenção da permeabilidade das VA no
trauma grave cervical e facial
 PCR
 Anestesia Geral
Fundamentos para IET
 Exame físico do paciente: VAD ??
 Preparo do material: Operando / Disponível
 Monitorização do paciente: Confiável ??
 Escolha da técnica: seqüência rápida / IET –A
 Preparo do paciente: Cabeça / VAS / Veia OK
 Antecipe problemas: caso insucesso ???
 Planeje alternativas de ventilação e de IET:
Vent. sob máscara, ML, MLFT, CBTB, Fibro, Trach
light, IET – retrograda, Cricot., Traqueostomia.
 Preparado para o procedimento: técnica ???
INTUBAÇÃO TÉCNICA
 Examine
 Prepare o material
 Monitore
 Pré-oxigene
 Posicione a cabeça: extensão+elevação
 Tipo: Sedado, Acordado
Seqüência rápida.
 Variantes: Retrógrada e
digital
Equipamento c/ escopias
ELEMENTOS DA IET
TÉCNICA DA IET

 Intubação acordado
 Indicação : VAD, Instabilidade cervical

 Contra Ind: a não cooperação, infec. VAS

 Descrição: ansiólise, anestesia do faringe, da glote, do


laringe e traquéia.
 Caso insucesso o paciente preserva o “drive”
respiratório
 Pode haver bronco aspiração - reflexos

 Níveis tóxicos de anest. local – Lido 2 – 10 %


IET ACORDADO
 Posicione o paciente
 Monitore o paciente
 Pré-oxigenação
 Sedação, vasoconstrictor,anti-
sialogogo, bloqueador de bomba
de prótons
 Anestesia tópica do faringe
 Bloqueio Nervo Glossofaríngeo
 Bloqueio Nervo Laríngeo
superior
 Bloqueio Transtraqueal
 Laringoscopia
IET EM SEQUÊNCIA RÁPIDA
 Indicada no pac. de estômago cheio

 Sedação profunda – variável c/ quadro


 BNM – ação rápida
 Compressão da cartilagem cricóide.
 Não se ventila o paciente
 Tenta-se a IET o mais rápido possível
 Caso insucesso ventilar e acordar o paciente
 Não é escolha na VAD
VENTILAÇÃO / IOT
ALTERNATIVAS
 M. LARÍNGEA
 M. L. FASTRACH
 TRACH LIGTH
 COMBITUBE
 MÁSCARA COM C. OROFARÍNGEA
 CRICO C/ VENT. A JATO
 CRICOTIREOIDOSTOMIA
 INTUBAÇÃO RETRÓGRADA
 INTUBAÇÃO DIGITAL
ESTILETE COM ESCOPIA

ESTILETE SHIKANI
INSERÇÃO ML (1)

LINHA PRETA
LONGITUDINAL
INSERÇÃO ML (2)
INSERÇÃO ML (3)
FAST-TRACK
Estilete Luminoso
1 2

3 4 5

6
Guias p/ Intubação Traqueal “bougies”
Guia de Macintosh- Venn- Eschmann
Guias p/ Intubação Traqueal “bougies”
Confecção guia “caseiro”
Tubos Endotraqueais:
Não Convencionais:
 EndoFlex

 EndoTrol

 EndoFlex (ângulo da ponta controlável)

 p/uso em situações IOT difícil/emerg


 eleva a ponta, facilitando IOT
 ideal p/ intubação nasal
 permite IOT c/ maior rapidez
CombiTube™
CombitubeTM

referência

fundo de
saco
luz esofágica balonete
luz traqueal
perfurações distal

balonete orifício
proximal distal
CombitubeTM
1. Introduzir o Combitube
2. Marca locar entre os incisivos
3. Insuflar o cuff azul – 100 mL
4. Insuflar o cuff branco – 10 a 15 mL

1. Ventilar o lúmen azul


2. Auscultar os pulmões
Impossível ventilar
MV ausente
Distensão gástrica 1. Desinsuflar cuffs
2. Retroceder 3 cm
MV presente 1. Ventilar o lúmen branco 3. Reinsuflar cuffs
Combitube no esôfago 2. Auscultar os pulmões
Continuar a ventilação

MV presente MV ausente
Combitube na traquéia Reposicionar Combitube
Continuar a ventilação Insuflar 60 mL no cuff azul
LARINGOSCÓPIOS:

Polio

McCoy

WuScope
LARINGOSCÓPIOS:
Intubação Retrógrada

1 2 3
Intubação Retrógrada
4 5 6
Intubação Retrógrada
7 8 9

10
VJTT Cricotireoidostomia
punção da membrana cricotireoidea

aspiração positiva para ar


Cricotireoidostomia VJTT

25 psi

Relação I:E = 1:4


Cricotireoidostomia
Com cricotireótomo de “PATIL”
Cricotireoidostomia
Tubos trocadores
“Carro” de Via Aérea Difícil

• Lâminas de laringoscópio • Combitube® (UTI)


(vários tipos e tamanhos)
• Estilete luminoso
• Cânulas simples e aramadas
(vários tamanhos)
• Kit de intubação retrógrada
• Introdutores (estiletes-guia) • Trocadores de sonda
endotraqueal
• ML clássica
• Sistema para ventilação a
• MLI (fastrach) jatos transtraqueal
• Material para preparo de • Material para
intubação acordado cricotireoidostomia
• Máscaras faciais para • Oxímetro/capnógrafo
fibroscopia
• Sistema de aspiração
• Fibroscópio
ALGORITMO DE VAD
 Trata-se de uma  Organize os Passos:
sugestão de passos 1. Emergência X Eletiva
 Não é inflexível
2. VAD conhecida X
 Não substitui o desconhecida
treinamento
 Não é garantia de 3. Paciente coopera X Não coop.
sucesso 4. Ventila máscara X Não ventila
5. Ventila com LMA X Não vent.
6. Via cirúrgica X Via conv.
7. IOT difícil X Ventilação difícil
ALGORITMO IOT ACORDAD0
A

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