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Dengue: Casos Clínicos para

Atualização do Manejo
 
 Ricardo, 26 anos, comparece à unidade básica de saúde com relato de três dias de
febre alta, mialgia, astenia e náuseas. O paciente é previamente hígido, sem
comorbidades.
 Em seu município, o número de casos de infecção por dengue aumentava na época
chuvosa e naquele ano não havia sido diferente. Além disso, o município registrava
a circulação simultânea de outros dois vírus transmitidos pelo Aedes aegypti, o
chikungunya e o Zika.
 Apesar de achar que estava mesmo era com dengue, Ricardo procurou atendimento
por ter ficado preocupado com aparecimento, naquele mesmo dia, de manchas
avermelhadas na pele, pruriginosas. Ele tinha muito medo de estar apresentando a
temida dengue hemorrágica ou de estar infectado por esses outros novos vírus.
 Ficha do Ricardo
 Peso - Peso: 70 kg
 Articulações - Ausência de alterações inflamatórias em articulações.
 PA - 120x80mmHg (sentado e em posição ortostática - em pé)
 Abdômen - Abdômen indolor, peristáltico, sem visceromegalias.
 AC - BCNF, sem sopros. RCR em dois tempos,
FC: 105 bpm.
 AR - Murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios. Eupneico.
 Tax - 38°C
 Pele - eritema máculo-papular
 Estado Geral - Corado, hidratado, anictérico, acianótico. Alerta, orientado.
Cavidade oral: Orofaringe sem alterações. Ausência de rigidez nucal.
 Para realizar o diagnóstico diferencial de um paciente febril agudo, você
obtém a história epidemiológica e vacinal do caso.
 Ricardo nega contato com ratos ou com água de enchente, nega picada de
carrapatos, nega viagens para áreas de circulação de malária e refere
vacinação prévia para sarampo, rubéola e febre amarela.
 Como o paciente apresentava critérios clínicos para suspeição de dengue e
também para chikungunya e Zika, o manejo integrado destes três agravos
passa a ser considerado.
 Considerando a dengue, chikungunya e Zika como as principais hipóteses
diagnósticas, deve-se optar pelo manejo integrado destas infecções. Desta
forma, o próximo passo no exame físico é a realização da prova do laço,
etapa importante na classificação clínica de pacientes com dengue.
 Para realizar a prova do laço, deve-se, primeiramente, verificar a pressão
arterial e calcular o valor médio pela fórmula (PAS + PAD)/2. No caso do Ricardo,
seria (120+80)/2, que daria 100 mmHg; então, a média de pressão arterial foi de
100 mmHg. Em seguida, deve-se insuflar o manguito até o valor médio e manter
insuflado durante cinco minutos nos adultos e três minutos em crianças.
Recomenda-se também desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no antebraço
e contar o número de petéquias formadas dentro dele.
 A prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais
em crianças. Deve-se atentar para o surgimento de possíveis petéquias em todo o
antebraço, dorso das mãos e nos dedos. Se a prova do laço apresentar-se positiva
antes do tempo preconizado para adultos e crianças, ela pode ser interrompida.
Além disso, é importante lembrar que a prova do laço frequentemente pode ser
negativa em pessoas obesas e durante o choque.
 A prova do laço de Ricardo foi negativa.
 Como o paciente não apresenta sinais de alarme ou de gravidade, a prova
do laço é negativa, e também não tem comorbidades, risco social ou
situação clínica especial, deve ser classificado em relação à dengue como
grupo A. O paciente também não faz parte dos grupos de risco e não
apresenta sinais sugestivos de formas graves da febre do
chikungunya ou do Zika.
 Desta forma, pode ser acompanhado ambulatorialmente sem
obrigatoriedade de realização de exame de hemograma, que seria opcional
nesta situação.
 Sinais de alarme
 a) Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua.
 b) Vômitos persistentes.
 c) Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
 d) Hipotensão postural e/ou lipotimia.
 e) Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal.
 f) Sangramento de mucosa.
 g) Letargia e/ou irritabilidade.
 h) Aumento progressivo do hematócrito.
 Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Dengue:
diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. 5. ed. – Brasília:
Ministério da Saúde, 2016. p. 8.
 Manifestações atípicas e formas graves de chikungunya
 As manifestações atípicas durante a febre de chikungunya podem surgir por efeito direto do
vírus, pela resposta imune ou por toxicidade das drogas utilizadas durante o tratamento,
ocorrendo, entretanto, em menos de 5% dos casos.
 Uma das manifestações atípicas bem estabelecidas da infecção pelo chikungunya é a
convulsão, que acomete com maior frequência pessoas com história prévia de epilepsia e/ ou
alcoolismo.
 As manifestações atípicas graves têm como grupo de risco pessoas com comorbidades (história
de convulsão febril, diabetes, asma, insuficiência cardíaca, alcoolismo, doenças reumatológicas,
anemia falciforme, talassemia, hipertensão, obesidade, entre outras), neonatos, gestantes,
pessoas com mais de 65 anos de idade e aqueles que estão em uso de alguns fármacos (ácido
acetilsalicílico, anti-inflamatórios e paracetamol em altas doses).
 No grupo de pessoas com mais de 65 anos de idade, a maior preocupação é a descompensação
de doenças preexistentes. Estudos mostram que pacientes com idade acima de 65 anos têm
uma taxa de letalidade cerca de 50 vezes maior do que indivíduos abaixo de 45 anos. Em
neonatos, destacam-se as seguintes complicações: encefalopatia, alterações cardiovasculares e
hemodinâmicas, bem como hemorragias.
 Outras manifestações graves incluem: síndrome hiperálgica, eventos tromboembólicos,
púrpura, insuficiência hepática, manifestações hemorrágicas, hepatite fulminante, vasculites e
paralisia facial.
 O volume de hidratação recomendado para casos suspeitos de dengue é de
60 ml/kg/dia. Ricardo tem 70 kg e, desta forma, deverá ingerir 4,2 litros de
líquido por dia. Para pacientes com febre do chikungunya ou do Zika não há
um volume específico de líquido a ser ingerido diariamente, mas diante da
indefinição diagnóstica entre as três doenças, é mais prudente orientar a
ingestão diária do volume recomendado para dengue.
 Ricardo imaginava que não seria fácil ingerir o volume de líquido
recomendado, mas compreende a importância da hidratação para uma
evolução clínica favorável de uma possível infecção por dengue e se
compromete a aderir ao tratamento proposto.
 Além das orientações sobre hidratação, o paciente é orientado a utilizar
dipirona como antitérmico, recebe o cartão da dengue e tem seu caso
notificado como dengue, em ficha específica.
 6) Quais orientações devem ser dadas ao paciente em relação ao seu
acompanhamento clínico?
A. Retorno no quinto dia de doença, no dia de melhora da febre ou em
qualquer momento se apresentar sinais de alarme.
B. Retorno diário até o sétimo dia de doença.
C. Retorno apenas se apresentar sinais de alarme.
A
 Apesar do retorno não ser um elemento importante na suspeita de febre do
Zika e na febre do chikungunya em pacientes que não fazem parte de
grupos de risco e não tenham sinais de gravidade, na dengue a situação é
diferente. Mesmo em pacientes do grupo A, é importante a reavaliação
clínica do paciente pelo menos no momento de defervescência (para
avaliação da presença de sinais de alarme) ou se a febre persistir por
cinco dias ou mais (para diagnóstico diferencial com outros agravos febris).
 A falta de reavaliação clínica na dengue pode atrasar a detecção de um
sinal de alarme e/ou de outro agravo infeccioso, com consequências
potencialmente deletérias ao paciente.
Sinais de alarme

 a) Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua.


 b) Vômitos persistentes.
 c) Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
 d) Hipotensão postural e/ou lipotimia.
 e) Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal.
 f) Sangramento de mucosa.
 g) Letargia e/ou irritabilidade.
 h) Aumento progressivo do hematócrito.
 Ricardo retorna no quinto dia após o início dos sintomas, com melhora da
febre e relatando estar sentindo-se melhor.
 Os sinais vitais estão dentro da normalidade e a prova do laço permanece
negativa.
 7) O diagnóstico etiológico diferencial entre Zika, chikungunya e dengue é
importante não apenas do ponto de vista clínico individual, mas também
para monitoramento da situação epidemiológica. Neste caso, a realização
de exames específicos não seria obrigatória, pois o paciente é classificado
com grupo A da dengue e a situação epidemiológica de co-circulação de
dengue, Zika e chikungunya já está bem definida. Quando indicados, os
exames para diagnóstico etiológico de dengue, chikungunya e Zika devem
ser coletados em que momento?
A. A partir do sexto dia de doença para identificação do vírus por meio da
realização do teste NS1 para dengue e do PCR para Zika e chikungunya.
B. A partir do sexto dia de doença para coleta da sorologia IgM para dengue,
chikungunya e Zika.
C. Imediatamente, pois a sorologia IgM para dengue, chikungunya e Zika
deve ser coletada no máximo até o quinto dia de doença.
B
 A sensibilidade da sorologia IgM é maior a partir do sexto dia do início dos
sintomas. Para detecção do Zika o ideal é a solicitação de PCR nos primeiros
cinco dias de doença, mas este exame tem sido priorizado para gestantes e
recém-nascidos com suspeita da doença. Os resultados da sorologia IgM
para Zika devem ser interpretados com cautela pela possibilidade de reação
cruzada em pacientes com infecções prévias por outros flavivirus, como a
dengue.
 Ricardo recuperou-se bem e realizou coleta de sangue para sorologia para
dengue e chikungunya.
 O resultado do exame IgM para dengue foi positivo, indicando infecção
aguda por este vírus.
 O exame IgM para chikungunya apresentou resultado negativo e, neste
caso, não houve necessidade de solicitação de exame para Zika.
 Maria do Socorro, 58 anos, procurou a unidade de pronto-atendimento por
ter iniciado, no dia anterior, quadro de febre alta, cefaleia, dor retro-
orbitária e mialgia.
 Os casos de dengue vinham aumentando no seu bairro no último mês e filho
de Maria do Socorro, que morava com ela, havia apresentado quadro
sugestivo de dengue na semana anterior. Maria do Socorro não tinha viajado
no mês anterior ao início do quadro e uma anamnese detalhada contendo
informações epidemiológicas e vacinais não encontrou dados sugestivos de
outras infecções
 Portadora de cardiopatia isquêmica compensada, em uso regular de AAS,
carvedilol e enalapril. Nega dispneia e nega também outros sintomas de
alarme na dengue.
Ficha da Maria do Socorro

 Peso - 56Kg
 AR - Murmúrios vesiculares presentes.
FR: 16 irpm.
 PA - 150 x 90 mmHg (sentada) / 140 x 85 mmHg (posição ortostática - em pé).
Prova do laço: negativa.
 Abdômen - Abdômen normotenso, indolor. Peristaltismo preservado. Ausência de
visceromegalias.
 Tax - 37ºC (havia usado paracetamol cerca de uma hora antes da avaliação).
 AC - Bulhas cardíacas normofonéticas, ritmo cardíaco regular em dois tempos, sem
sopros.
 Estado geral - Orientada, alerta, hidratada no limiar, corada. Estado geral regular.
 1) Assinale a alternativa que apresenta a classificação clínica e a conduta
inicial adequada:
A. Classificação B: orientar hidratação oral supervisionada na unidade de
saúde e solicitar hemograma com plaquetas com urgência.
B. Classificação A: encaminhar para o domicílio com orientação para
hidratação oral com um volume de 3,4 litros/dia de líquido.
C. Classificação C: encaminhar para internação em leito de observação e
iniciar imediatamente hidratação venosa a 560 ml/h, nas primeiras duas
horas, até disponibilidade do resultado de hemograma.
A
 Estas são a classificação e a conduta mais adequadas, por tratar-se de
paciente com comorbidade.
 Maria do Socorro recebeu hidratação oral supervisionada na unidade de
pronto-atendimento, enquanto aguardava os resultados do hemograma.
 Após uma hora da coleta de sangue, os resultados chegaram: Hemoglobina:
12,5; Hematócrito: 40%; Global de leucócitos: 4.600 céls/mm3; Plaquetas:
155.000/mm3.
 2) Diante desses resultados, qual a conduta mais adequada?
A. Orientar hidratação oral domiciliar (3,4 litros de líquido por dia) com
reavaliação clínica diária, mantendo o AAS.
B. Admissão em leito de internação e início de hidratação parenteral
(10mg/kg/h nas primeiras 2 horas), suspendendo o AAS.
C. Orientar hidratação oral domiciliar (3,4 litros de líquido por dia) com
reavaliação clínica diária, suspendendo o AAS.
A
 Estas são a classificação e a conduta mais adequadas, por tratar-se de
paciente com comorbidade.A paciente pode ser conduzida
ambulatorialmente com retorno clínico diário e 
não há necessidade de suspensão do AAS, pois não apresenta
sangramento e sua contagem de plaquetas está acima de 50.000/mm 3.
 Antiagregantes plaquetários
 A administração de antiagregantes plaquetários em pacientes com dengue,
mormente ácido acetilsalicílico (AAS) e clopidogrel, permanece controverso.
Deve-se esse fato ao receio de complicações hemorrágicas nos indivíduos
com redução do número total de plaquetas no sangue. No entanto, há
situações em que o risco de complicações trombóticas sobrepuja o risco de
sangramento, mesmo nos pacientes com dengue e trombocitopenia. Por
conseguinte, há de se determinar aqueles em que a manutenção dessas
drogas se faz necessária.
 a) Pacientes em uso de AAS e clopidogrel
Pacientes submetidos a recente angioplastia coronariana com implante de stent (um
mês para stent convencional e seis meses para stent farmacológico), em uso de AAS
e clopidogrel devem, se possível, manter os antiagregantes durante infecção pelo
vírus da dengue. No caso de a plaquetometria situarse acima do patamar de
50x109/L, não haverá necessidade de admissão e a contagem de plaquetas será
avaliada diariamente, conforme protocolo da dengue para o grupo B. Pacientes que
tenham o número de plaquetas situado entre 30x109/L e 50x109/L deverão ser
admitidos em leitos de observação, com controle diário da contagem de plaquetas.
Por fim, indivíduos com contagem plaquetária abaixo de 30x109/L terão suspenso o
clopidogrel e serão admitidos em leitos de observação até elevação do número de
plaquetas para valores acima de 50x109/L, momento em que terão seus
antiagregantes prescritos como outrora. Em casos de sangramentos, estará indicada
transfusão de plaquetas, além das medidas específicas para cessação da hemorragia.
 b) Pacientes em uso de AAS
Os pacientes submetidos à angioplastia coronária com implante de stents
farmacológicos em período superior a seis meses ou stents convencionais
há mais de um mês, assim como aqueles em profilaxia secundária de
doença arterial coronária ou cerebrovascular, deverão utilizar apenas AAS,
desde que o número de plaquetas aferido seja superior a 30x109/L. No caso
de sê-lo inferior, dever-se-á suspender o antiagregante plaquetário e admiti-
lo para observação até que o número de plaquetas seja superior a
50x109/L. Indivíduos com plaquetometria entre 30x109/L e 50x109/L
deverão ser monitorados em leitos de observação.
 Uso de warfarina sódica
 A complicação principal inerente ao uso de anticoagulante oral, em especial a warfarina sódica, é
o sangramento em diversos graus. Consideram-se como principais determinantes para
complicações hemorrágicas a intensidade do efeito anticoagulante – medido com aferição
intermitente do tempo de atividade de pró-trombina (TAP) –, características inerentes do paciente
e uso concomitante de medicações ou condições que interfiram com a hemostasia.
 Pacientes com dengue e trombocitopenia, quando em uso anticoagulante oral, têm risco
aumentado de sangramento, dado que há alterações em etapas distintas da coagulação
sanguínea (hemostase primária e secundária, respectivamente). Todavia, há situações em que o
uso da warfarina sódica é imprescindível, antecipando-se o risco trombótico da doença de base.
Enumerando-se as principais afecções onde o risco trombótico tem primazia sobre a probabilidade
de sangramento, tem-se: portadores de próteses cardíacas metálicas, fibrilação atrial com alto
risco de fenômenos tromboembólicos, embolia pulmonar e síndromes trombofílicas. A
manutenção da anticoagulação faz-se necessária, salvo situações distintas. Pacientes com
plaquetometria acima de 50x109/L devem realizar dosagem ambulatorial do TAP e do número de
plaquetas. No caso de contagem situada entre 30x109/L e 50x109/L, indica-se a internação para
substituição do anticoagulante oral para heparina venosa não fracionada, assim que o TAP atinja
níveis subterapêuticos. Como regra geral, pode-se iniciar a heparina quando o TAP se situar com
INR abaixo de 2.0. Se a contagem de plaquetas for inferior a 30x109/L, há necessidade de
suspensão da warfarina e admissão para acompanhamento da coagulação, com medidas diárias
de TAP e contagem de plaquetas. A princípio, não se deve reverter a anticoagulação, salvo
sangramento.
 Suspensão dos antiagregantes e anticoagulantes
 Na condição de moderado e grave sangramento, as medicações
antiagregantes e anticoagulantes devem ser suspensas como parte da sua
abordagem. No caso do AAS e do clopidogrel, indica-se transfusão de
plaquetas na dose de uma unidade para cada 10 quilos de peso. Às
pacientes em uso de warfarina com sangramento grave deve-se administrar
plasma fresco congelado, na dose de 15 ml/kg, até que o INR esteja inferior
a 1.5, e vitamina K, na dose de 10 mg via oral, se possível, ou endovenosa.
 O caso foi notificado e a paciente recebeu o cartão da dengue, além de
orientações quanto ao volume de hidratação e sobre a necessidade de
retorno diário.
 Conforme orientada, a paciente retornou à Unidade de Pronto-Atendimento
no dia seguinte para reavaliação e realização de um novo hemograma.
 Dona Maria mantinha febre e mialgia, mas negava aparecimento de sinais
de alarme. Tolerava bem a hidratação oral no volume recomendado. Vinha
usando paracetamol como antitérmico e manteve uso de sua medicação
cardiovascular habitual.
 Pressão Arterial: 140x80 mmHg (sentada e em posição ortostática - em pé).
Resultado de exames realizados no dia da reavaliação: Hematócrito: 39%;
Plaquetas: 135.000/mm3.
 3) Assinale a alternativa que apresenta a conduta apropriada, a partir dos
resultados do novo hemograma.
A. Manter hidratação oral domiciliar (3,4 litros/dia) com reavaliação clínica
diária, suspendendo o AAS.
B. Admissão em leito de internação e início de hidratação parenteral a 560
ml/h nas primeiras 2 horas, suspendendo o AAS.
C. Manter hidratação oral domiciliar (3,4 litros de líquido/dia) com reavaliação
clínica diária, mantendo o AAS.
C
 O paciente permanece classificada como grupo B e, desta forma, deve
manter controle ambulatorial com reavaliação clínica diária e com
orientação para ingesta diária de líquido (60 ml/kg/dia, sendo 1/3 na forma
de soro de reidratação oral).
 A paciente manteve hidratação oral vigorosa (60 ml/kg/d) e permaneceu em
acompanhamento ambulatorial, com controle clínico diário, sempre
trazendo consigo o cartão da dengue.
 O hemograma foi repetido a cada consulta ambulatorial, evidenciando a
estabilização do hematócrito e a normalização da contagem de plaquetas.
 Após uma semana do início do quadro, a paciente encontrava-se afebril há
48h, estável hemodinamicamente e sem sinais de alarme.
 4) Qual a melhor conduta a ser adotada neste momento?
A. Manter acompanhamento clínico diário até que se completem 14 dias do
início do quadro clínico, quando deverá realizar sorologia IgM para dengue.
B. Dar alta do acompanhamento ambulatorial para dengue e realizar coleta
de sorologia IgM para dengue.
C. Dar alta do acompanhamento ambulatorial para dengue e agendar coleta
de sorologia IgM para dengue para 30 dias após início do quadro clínico.
B
 A paciente já apresenta critérios para alta do acompanhamento de dengue
e, como já tem mais de seis dias do início dos sintomas, já pode realizar a
coleta de sorologia IgM para dengue.
 A paciente coletou sangue para sorologia IgM e, após alguns dias, o
resultado positivo no exame confirmou a infecção por dengue.
 Gisele, 34 anos, procura a unidade básica de saúde do seu município com
relato de ter iniciado há três dias quadro de febre alta, mialgia, náuseas,
cefaleia.
 O bairro onde Gisele residia vinha registrando um aumento acentuado de
casos de dengue nas últimas semanas.
 Nega comorbidades. Não apresenta sintomas de alarme. Uma anamnese
detalhada contendo informações epidemiológicas e vacinais não encontra
dados sugestivos de outras infecções e dengue constitui a principal hipótese
diagnóstica.
Ficha da Gisele

 Peso - 75kg
 PA - 110 x 80 mmHg (sentada) / 110 x 80 (posição ortostática - em pé).
Prova do laço: positiva
 Abdômen - Abdômem normotenso, indolor. Peristaltismo preservado.
Ausência de visceromegalias.
 Tax - 38,5°C (havia usado dipirona cerca de uma hora antes da avaliação)
 AC - Bulhas cardíacas normofonéticas, sem sopros. Ritmo cardíaco regular em
dois tempos. 
FC: 110 bpm. Taquicárdica.
 Estado geral - Orientada, alerta, hidratada no limiar, corada, estado geral
regular.
 1) A partir da avaliação clínica realizada, como esta paciente deve ser
classificada?
A. Classificação A
B. Classificação B
C. Classificação C
B
 Com a prova do laço positiva, a paciente é classificada corretamente como
grupo B
 2) A partir da classificação B da Gisele, qual deve ser a conduta?
A. Encaminhar para internação em leito de observação e iniciar
imediatamente hidratação venosa (750 ml/h nas primeiras duas horas) até
disponibilidade do resultado de hemograma.
B. Iniciar hidratação oral supervisionada e solicitar hemograma com
plaquetas em regime de urgência.
C. Encaminhar para o domicílio com orientação para hidratação oral.
B
 Nestes casos, deve-se iniciar a hidratação oral supervisionada e encaminhar
para a coleta de sangue, em regime de urgência, para realização do
hemograma com plaquetas.
 Algumas horas depois, Gisele permanece clinicamente estável, tolerando
bem a hidratação oral recomendada.
 O resultado do exame é disponibilizado para análise do médico da Unidade
Básica de Saúde que a avaliou inicialmente. Resultado do exame:
Hemoglobina: 12,7; Hematócrito: 42%; Global de leucócitos: 3.400
céls/mm3; Plaquetas: 105.000
 3) Assinale a conduta mais adequada a partir da análise do hemograma.
A. Encaminhar para admissão em leito de internação e início de hidratação
parenteral (750 ml/h nas primeiras 2 horas).
B. Encaminhar para admissão em leito de internação e início de hidratação
parenteral (750 ml/h nas primeiras 2 horas) associada à transfusão de
plaquetas.
C. Orientar hidratação oral domiciliar com cerca de 4,5 litros de líquido por
dia, com reavaliação clínica diária.
C
 Como esta paciente apresenta hematócrito normal e não apresenta 
sinais de alarme, de acordo com o protocolo do Ministério da Saúde, ela
pode ser receber hidratação oral como recomendado para pacientes do
grupo A (60 ml/kg/dia), sendo 1/3 com soro de reidratação oral e no início
com volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar a ingestão de líquidos
caseiros (água, suco de frutas, soro caseiro, chás, água de coco etc.).
Entretanto, diferentemente dos pacientes do grupo A, casos classificados
como grupo B devem ser reavaliados diariamente. Cabe ressaltar que
apesar da paciente apresentar plaquetopenia, esta alteração de maneira
isolada não indica necessidade de internação.
Sinais de alarme

 a) Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua.


 b) Vômitos persistentes.
 c) Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
 d) Hipotensão postural e/ou lipotimia.
 e) Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal.
 f) Sangramento de mucosa.
 g) Letargia e/ou irritabilidade.
 h) Aumento progressivo do hematócrito.
 O caso é notificado, a paciente recebe o cartão da dengue e orientações
sobre sinais de alarme e hidratação oral. O médico orienta que retorne à
unidade básica no dia seguinte para reavaliação e solicita que a paciente
realize um novo hemograma na manhã do dia seguinte, trazendo o
resultado no momento da consulta.
 Gisele retorna no dia seguinte à Unidade Básica de Saúde para reavaliação,
trazendo um novo resultado de hemograma. Mantinha febre, mialgia e
cefaleia, mas tolerava razoavelmente a hidratação oral proposta. Estava em
uso de paracetamol para analgesia. Negava aparecimento de sangramento
ou de qualquer outro sinal de alarme, mas referia piora das náuseas e
relatava um episódio de lipotímia.
 Ao exame, apresentava os seguintes níveis tensionais: PA: 120x80 mmHg
(sentada) / 95x65mmHg (em posição ortostática - em pé). Resultado de
exames realizados no dia da reavaliação: Hematócrito: 48%; Plaquetas:
62.000.
 4) Qual a conduta mais apropriada neste momento?
A. Encaminhar para admissão em leito de internação e iniciar hidratação
parenteral (750 ml/h) nas primeiras duas horas), associada à transfusão de
plaquetas.
B. Manter hidratação oral domiciliar com volume de 60 ml/kg/dia com
reavaliação ambulatorial diária.
C. Encaminhar para admissão em leito de internação para início de hidratação
parenteral com NaCl 0,9% (750 ml/h nas primeiras 2 horas), sem indicação
de transfusão de plaquetas.
C
 Gisele apresentava hipotensão postural, lipotimia e elevação repentina
do hematócrito. Por isso, passa a pertencer à classificação de risco C, com
indicação de internação e hidratação parenteral. A paciente não apresenta
sangramentos e não necessita de transfusão de plaquetas (critério de
transfusão de plaquetas).
Avaliação da hipotensão postural

 Hipotensão postural pode ser definida como uma redução da pressão


sistólica de 20 mmHg ou na pressão diastólica de 10 mmHg comparando-se
a medida da pressão na posição deitada ou sentada com a posição de pé,
ou quando o paciente apresenta sintomas de hipoperfusão cerebral
(tontura, pré-síncope ou síncope) com a mudança de posição. A pressão
deve ser inicialmente aferida na posição deitada ou sentada e em seguida o
paciente deve ser orientado a se colocar de pé, quando a pressão deve ser
novamente aferida, em um intervalo de 2 a 5 minutos após a mudança de
posição.
 A paciente foi admitida em leito de observação e recebeu o volume de
hidratação proposto para classificação clínica C. Com melhora clínica e do
hematócrito na reavaliação, duas horas após o início da fase de expansão,
iniciou-se a fase de manutenção, com redução gradual do volume de
infusão. A paciente não apresentou sangramentos durante a internação e
não necessitou de transfusão de plaquetas
 A paciente permaneceu internada em leito de observação e recebeu 
alta dentro dos critérios propostos pelo Ministério da Saúde com melhora
do quadro clínico e já afebril há 48 horas.
 O hematócrito já estava normalizado e estável e a contagem de plaquetas
estava em ascensão. Gisele foi orientada a manter o controle clínico na
Unidade Básica de Saúde próxima ao seu domicílio e, como já se encontrava
no sexto dia de doença, foi encaminhada para coleta de sorologia para
dengue.
Transfusão de plaquetas

 Nos pacientes do grupo D, considerar a transfusão de plaquetas nas


seguintes condições: sangramento persistente não controlado, depois de
corrigidos os fatores de coagulação e do choque, e com trombocitopenia e
INR maior que 1,5 vezes o valor normal.
Critérios de alta hospitalar

 Os pacientes precisam preencher todos os seis critérios a seguir:


• Estabilização hemodinâmica durante 48 horas.
• Ausência de febre por 48 horas.
• Melhora visível do quadro clínico.
• Hematócrito normal e estável por 24 horas.
• Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³.
 Pedro, uma criança de 3 anos, foi atendido pela equipe de saúde da família
na UBS de um município em situação epidêmica para dengue, mas que
também já havia registrado a circulação do vírus Zika. Havia iniciado dois
dias antes com quadro de febre, recusa alimentar, hipoatividade e dor leve
na garganta.
 A mãe relatou que havia observado, no dia de atendimento, manchas
vermelhas pelo corpo da criança. Negou vômito, diarreia ou outros sinais e
sintomas. Sem relato de viagens recentes. A mãe informou ainda que Pedro
havia recebido as vacinas preconizadas pelo Programa Nacional de
Imunização.
Ficha do Pedro

 Estado geral - Alerta, hidratado, corado. Estado geral regular. Ausência de rigidez
nucal. 
Cavidade oral: Leve hiperemia de orofaringe, sem secreção.
Otoscopia: sem alterações.
 AC - Bulhas cardíacas normofonéticas. RCR em dois tempos, sem sopros. FC: 110 bpm.
 Tax - 38°C
 Pele - Exantema morbiliforme em tronco e MMSS.
 AR - Murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios. Eupneico.
 PA - 110 x 70 mmHg (sentado) / 110 x 70 mmHg (em posição ortostática - em pé)
 Abdômen - Abdômen normotenso, indolor. Peristaltismo preservado. Ausência de
visceromegalias.
 Peso - 15kg
 1) Em relação à possibilidade de dengue no caso clínico apresentado, podemos
afirmar que:
A. Deve ser considerada como a principal hipótese diagnóstica, pois o paciente
apresenta critérios de suspeição clínica de dengue em meio a uma situação
epidêmica, mas o diagnóstico diferencial com outras doenças exantemáticas
precisa ser feito.
B. A probabilidade é baixa, pois, apesar da situação epidêmica do município, o
paciente apresenta exantema que sugere maior possibilidade de outras
doenças exantemáticas, como rubéola e sarampo.
C. A probabilidade é baixa, pois apesar da situação epidêmica do município, o
paciente apresenta desconforto e hiperemia na garganta, o que aponta para a
possibilidade maior de ser IVAS.
A
 O diagnóstico de dengue em crianças pode ser mais difícil do que no adulto,
pois as manifestações clínica podem ser ainda mais inespecíficas. No caso
apresentado, Pedro possui quadro febril agudo, além de adinamia, hiporexia
e exantema que, frente à situação epidêmica do município, devem levar à
suspeita clínica de dengue. A hipótese de febre pelo Zika também precisa
ser considerada pois apresenta quadro febril exantemático agudo e a
circulação do Zika já foi documentado em seu município de residência. Além
destes dois diagnósticos, como o quadro clínico inicial de outras infecções
pode se assemelhar ao apresentado por Pedro, é muito importante a
obtenção de uma boa história epidemiológica (viagens recentes, contato
com carrapatos, contato com ratos ou água de enchente) e vacinal, além da
realização do exame físico completo.
 2) A hipótese diagnóstica principal é de dengue, mas a possibilidade de
febre do Zika também foi considerada. A história epidemiológica e o exame
físico completo não sugeriram outros diagnósticos. Considerando a
avaliação clínica até o momento, qual seria o próximo passo?
A. Classificar o paciente, sem realização da prova do laço, que tem pouca
importância na criança.
B. Realizar a prova do laço, mantendo o manguito insuflado na média da
pressão arterial por 5 minutos.
C. Realizar a prova do laço, mantendo o manguito insuflado na média da
pressão arterial por 3 minutos.
C
 A realização da prova do laço em crianças com suspeita de dengue é
importante para a estratificação de risco, mas algumas adequações em
relação à técnica do adulto são necessárias. Na criança, o tempo de
insuflação é de apenas 3 minutos e a prova é considerada positiva se houve
mais de 10 petéquias em uma área de 2,5 cm2 no antebraço.
 A prova do laço foi negativa e um hemograma foi solicitado, em regime de
urgência.
 O paciente recebeu hidratação oral supervisionada até a disponibilidade dos
resultados do exame. Os seguintes resultados foram observados:
Hemoglobina: 12,8; Hematócrito: 38%; Leucócitos: 3.100; Plaquetas:
168.000/mm3.
 3) Com as informações disponíveis, qual a classificação de risco da dengue
nesta criança?
A. Classificação B, pois apesar da prova do laço ser negativa e de Pedro não
apresentar sinais de alarme ou choque, toda criança deve ser considerada
como condição clínica especial.
B. Classificação C, devido ao exantema, que constitui um sinal de alarme.
C. Classificação A, pois a prova do laço é negativa e não apresenta sinais de
alarme ou choque.
C
 Esta criança não apresenta sinais de alarme ou choque e a sua prova do
laço é negativa. O hemograma também não apresenta alterações
relevantes no hematócrito ou na contagem de plaquetas. O paciente
apresentado também não se encontrava em condição clínica especial, pois
tem mais de dois anos de idade.
Sinais de alarme

 a) Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua.


 b) Vômitos persistentes.
 c) Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
 d) Hipotensão postural e/ou lipotimia.
 e) Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal.
 f) Sangramento de mucosa.
 g) Letargia e/ou irritabilidade.
 h) Aumento progressivo do hematócrito.
 O paciente foi classificado como grupo A e o caso foi notificado para dengue
e para Zika.
 4) Assinale a alternativa que apresenta corretamente a via e o volume de
hidratação diária que devem ser recomendados ao paciente.
A. Ingestão por via oral de aproximadamente 1,5 litro de líquido por dia,
sendo um terço na forma de soro de reidratação oral.
B. Administração por via endovenosa de soro fisiológico (NaCl 0,9%), com um
volume de aproximadamente 150 ml na primeira hora.
C. Ingestão por via oral de aproximadamente 750 ml de líquido por dia, sendo
um terço na forma de soro de reidratação oral.
A
 Crianças com suspeita de dengue classificadas como grupo A devem
receber hidratação oral conforme o peso corpóreo. Na faixa de peso de
Pedro, a orientação é de administrar 100 ml/kg/d, sendo um terço deste
volume na forma de soro de reidratação oral. Apesar da hidratação na febre
do Zika não precisar ser tão vigorosa quanto na dengue, recomenda-se
indicar o volume preconizado para dengue, até que haja uma melhor
definição diagnóstica.
Orientações para hidratação oral

 A hidratação oral dos pacientes com suspeita de dengue deve ser iniciada ainda na sala de espera enquanto
aguardam consulta médica.
 Volume diário da hidratação oral:
 Adultos: 60 ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e no início com volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar a
ingestão de líquidos caseiros (água, suco de frutas, soro caseiro, chás, água de coco etc.), utilizando-se os meios mais
adequados à idade e aos hábitos do paciente.
 Especificar o volume a ser ingerido por dia. Por exemplo, para um adulto de 70 kg, orientar: 60 ml/kg/dia 4,2 L. Ingerir
nas primeiras 4 a 6 horas do atendimento: 1,4 L de líquidos e distribuir o restante nos outros períodos (2,8 L).
 Crianças (< 13 anos de idade): orientar paciente e o cuidador para hidratação por via oral. Oferecer 1/3 na forma de
soro de reidratação oral (SRO) e o restante através da oferta de água, sucos e chás. Considerar o volume de líquidos a
ser ingerido conforme recomendação a seguir (baseado na regra de Holliday Segar acrescido de reposição de
possíveis perdas de 3%): 

- Crianças até 10 kg: 130 ml/kg/dia 

- Crianças de 10 a 20 kg: 100 ml /kg/dia 

- Crianças acima de 20 kg: 80 ml/kg/dia


 Nas primeiras 4 a 6 horas do atendimento considerar a oferta de 1/3 deste volume.
 Especificar em receita médica ou no cartão da dengue o volume a ser ingerido.
 Manter a hidratação durante todo o período febril e por até 24-48 horas após a defervescência da febre.
 A alimentação não deve ser interrompida durante a hidratação e sim administrada de acordo com a aceitação do
paciente. O aleitamento materno dever ser mantido e estimulado.
 A mãe de Pedro foi orientada detalhadamente em relação ao tipo de líquido
e ao volume de hidratação. Além disso, recebeu o cartão de
acompanhamento da dengue
 5) Como o acompanhamento clínico desta criança deve ser realizado?
A. A criança deve retornar apenas após o sexto dia de início da doença para
coleta de exames sorológicos.
B. A criança deve retornar no dia de melhora da febre ou no quinto dia de
doença, caso permaneça febril. Se apresentar sinais de alarme, deve
procurar imediatamente uma unidade de saúde. A coleta de sorologia será
indicada a partir do sexto dia de doença.
C. A criança deve retornar diariamente até o sétimo dia de doença, com
controle diário do hemograma e coleta de sorologia nos primeiros seis dias
de doença.
B
 A orientação para o paciente classificado como A deve ser de retorno no
período crítico, ou seja, no dia de melhora da febre. Além disso, o período
de coleta da sorologia está correto, ou seja, após o sexto dia de doença. A
sorologia IgM para Zika pode ser solicitada a partir do 5° dia de doença.
 Pedro retornou com sua mãe no dia seguinte (4° dia de doença), já com
melhora da febre. Não houve aparecimento de sinais de alarme. Tolerou
bem a hidratação oral e houve melhora do apetite.
 A mãe de Pedro foi orientada a permanecer atenta aos sinais de alarme e a
manter a hidratação oral de Pedro até que este se apresentasse afebril por
48 horas.
 Geraldo, 42 anos, sem comorbidades. Iniciou há quatro dias quadro de febre
alta, mialgia e cefaleia.
 Procurou a unidade de pronto-atendimento no segundo dia de doença,
quando foi levantada a hipótese diagnóstico de dengue. O caso foi
notificado e o paciente foi orientado em relação à hidratação oral (60
ml/kg/dia) e sobre a necessidade de retornar para reavaliação na sua
unidade básica de saúde no dia de melhora da febre.
 Geraldo conseguiu seguir as orientações em relação à hidratação oral
proposta nas 24h subsequentes, tendo ingerido mais de 4 litros de líquido,
sendo cerca de 1 litro de soro de reidratação oral. Entretanto, nas últimas 12
horas, já no 4° dia de doença, apesar de Geraldo ter notado uma certa
melhora da febre, encontrava-se mais prostrado, com náuseas, episódios de
vômitos e dor abdominal forte em hipocôndrio direito
 Como estava tolerando mal a hidratação oral, independentemente do
líquido oferecido, Geraldo retornou à unidade de pronto-atendimento em
que havia sido atendido inicialmente.
Ficha do Geraldo

 Tax - 37,5°C
 Abdômen - Abdômen normotenso, fígado a 2 cm do RCD, doloroso à palpação.
 PA - 140 x 80 mmHg (sentado) / 110 x 70 mmHg (posição ortostática - em pé).
Prova do laço: negativa.
 AR - Murmúrios vesiculares fisiológico sem ruídos adventícios.
FR:18 irpm. Eupneico.
 AC - Bulhas cardíacas normofonéticas, sem sopros. Pulsos cheios, rítmicos. 
FC: 110 bpm. Taquicárdico
 Perfusão sanguínea - Perfusão capilar adequada.
 Estado geral - Alerta, orientado. Sem rigidez de nuca.
 Peso - 80kg
 1) Diante deste caso, qual a conduta imediata mais adequada?
A. Rever a hipótese diagnóstica inicial de dengue e solicitar, além de um novo
hemograma, exames de perfil hepático e ultrassonografia abdominal já
que a evolução do caso aponta para um possível quadro de colecistite ou
gastroenterite.
B. Modificar os líquidos utilizados para hidratação oral por tratar-se
possivelmente de uma intolerância aos soro de reidratação oral e agendar
uma reavaliação clínica ambulatorial para o dia seguinte.
C. Rever a classificação clínica inicial de dengue e a melhor via de hidratação
do paciente
C
 A dengue é uma doença dinâmica e, a cada reavaliação, o paciente pode
ser classificado de maneira diferente. Apesar do profissional de saúde
precisar estar atento ao diagnóstico diferencial com outros agravos, a
hipótese diagnóstica de dengue neste caso permanece relevante, pois este
paciente apresenta agora três sinais de alarme (hipotensão postural,
dor abdominal forte e vômitos persistentes) que são encontrados em
pacientes com dengue que estão evoluindo para a forma grave da doença.
Avaliação da hipotensão postural

 Hipotensão postural pode ser definida como uma redução da pressão


sistólica de 20 mmHg ou na pressão diastólica de 10 mmHg comparando-se
a medida da pressão na posição deitada ou sentada com a posição de pé,
ou quando o paciente apresenta sintomas de hipoperfusão cerebral
(tontura, pré-síncope ou síncope) com a mudança de posição. A pressão
deve ser inicialmente aferida na posição deitada ou sentada e em seguida o
paciente deve ser orientado a se colocar de pé, quando a pressão deve ser
novamente aferida, em um intervalo de 2 a 5 minutos após a mudança de
posição.
 2) Qual a classificação de gravidade da dengue neste momento?
A. Classificação B
B. Classificação C
C. Classificação D
B
 Geraldo apresenta hipotensão postural, dor abdominal forte e vômitos
persistentes, que são sinais de alarme para dengue.
Sinais de alarme

 a) Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua.


 b) Vômitos persistentes.
 c) Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
 d) Hipotensão postural e/ou lipotimia.
 e) Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal.
 f) Sangramento de mucosa.
 g) Letargia e/ou irritabilidade.
 h) Aumento progressivo do hematócrito.
 3) Qual a conduta clínica mais indicada?
A. Deve-se solicitar hemograma e iniciar hidratação venosa com soro
fisiológico (NaCl 0,9%) a 10 ml/kg/h nas primeiras duas horas.
B. Deve-se solicitar hemograma e iniciar hidratação oral supervisionada a 60
ml/kg/dia.
C. Deve-se solicitar hemograma e iniciar hidratação venosa com soro
fisiológico (NaCl 0,9%) 20 ml/kg em 20 minutos.
A
 Nesse caso, deve-se solicitar hemograma e iniciar hidratação venosa com
soro fisiológico a 10 ml/kg/h nas primeiras duas horas.
 Geraldo foi colocado em leito de internação e foram solicitados exames
laboratoriais (albumina sérica e aminotransferases) e exames de imagem
(radiografia de tórax e ultrassonografia de abdômen) adicionais.
 O paciente passou a receber hidratação venosa com um total de
aproximadamente 1,6 litros de soro fisiológico (NaCl 0,9%) em 2 horas.
 O caso já havia sido notificado, mas a equipe avisou à vigilância
epidemiológica sobre o agravamento do quadro com aparecimento de sinais
de alarme. Após as duas primeiras horas de hidratação parenteral, foi
avaliado o hemograma (coletado na admissão, antes do início da hidratação
venosa): Hemoglobina: 13,5; Hematócrito: 53%; Plaquetas: 90.000;
Leucócitos: 2.400.
 4) Qual a melhor conduta a ser adotada neste momento?
A. Manter a hidratação a 10 ml/kg/h por 24 horas.
B. Iniciar hidratação oral (60 ml/kg/dia) e suspender hidratação parenteral.
C. Fazer reavaliação clínica e laboratorial, solicitando um novo hematócrito,
para ajustar o volume de hidratação.
C
 O volume de hidratação precisa ser adequado após duas horas (fase de
expansão). Se o volume não for ajustado o paciente pode ser hiper-
hidratado ou receber uma hidratação insuficiente para a situação clínica.
 O eritrograma realizado após a fase de expansão mostra o seguinte
resultado: Hemoglobina: 13,3; Hematócrito: 49%.
 A pressão arterial permanece estável, com boa diurese
 5) Qual seria então a próxima conduta?
A. Manter volume de hidratação endovenosa a 20 ml/kg/h, sendo 1/3 do
volume com soro fisiológico (NaCl 0,9%) e 2/3 com soro glicosado isotônico
(SGI 5%).
B. Aumentar o volume de hidratação endovenosa para 20 ml/kg em 20
minutos, com soro fisiológico (NaCl 0,9%).
C. Reduzir o volume de hidratação venosa para 25 ml/kg em 6 horas.
C
 O paciente apresenta-se estável e já houve uma redução do hematócrito
após a fase de expansão. Por isso, a hidratação parenteral pode ser
adequada para a fase de manutenção.
 Após 6h de hidratação venosa e obtendo boa resposta clínica e laboratorial,
o volume é reduzido para 25 ml/kg em 8 h, sendo 1/3 com soro fisiológico e
2/3 com soro glicosado isotônico.
 Após 24 horas da sua admissão, paciente está sentindo-se melhor.
 Os dados vitais permanecem estáveis e sua diurese está normal. PA: 130x80
(deitado) e 125x80 (em posição ortostática - em pé)
 Resultado de exames: Hemoglobina: 13,0; Hematócrito: 47%; Plaquetas:
95.000.
 6) Qual a conduta a ser adotada neste momento?
A. Dar alta com orientação de retorno diário para reavaliação clínica.
B. Manter em leito de internação com hidratação venosa até a normalização
da contagem de plaquetas.
C. Manter em leito de internação com hidratação venosa por pelo menos mais
24 horas.
C
 O paciente ainda não apresenta critérios de alta de acordo com as
orientações do Ministério da Saúde e deve ser acompanhado em regime de
internação por mais 24 horas.
 O paciente permaneceu internado em leito de observação por um período
de 48h e recebeu alta, dentro dos critérios de alta propostos pelo
Ministério da Saúde. O paciente voltou para casa com o cartão da dengue
preenchido.
 Houve melhora do quadro clínico e a febre já havia cedido há 48 horas
 A repetição do hemograma mostrou um hematócrito normalizado e estável
e a contagem de plaquetas estava em ascensão.
 O paciente foi orientado a manter o controle clínico na Unidade Básica de
Saúde próxima ao seu domicílio e, como já se encontrava no sexto dia de
doença, foi encaminhado para coleta de sorologia para dengue.
 Raimundo, 51 anos, procura a unidade de pronto-atendimento (UPA) do seu
município apresentando quadro de febre alta, cefaleia, mialgia e dor
retrorbitária, iniciado há dois dias.
 Refere etilismo com ingestão diária de três doses de aguardente. Não faz
uso de medicamentos. Mora sozinho, em local íngreme, de difícil acesso.
Está desempregado e com dificuldades financeiras. Refere que vários de
seus vizinhos tiveram dengue no último mês.
 Para chegar à UPA, precisou pegar dois ônibus, mas preferiu se deslocar até
lá por considerar que a unidade de pronto-atendimento é mais resolutiva
que a Unidade Básica de Saúde próxima à sua casa.
 Não apresenta sintomas de alarme na anamnese. A suspeita clínica de
dengue é levantada e uma anamnese detalhada contendo informações
epidemiológicas e vacinais não encontra dados sugestivos de outras
infecções.
Ficha do Raimundo

 Peso - 65kg
 PA - 135 x 80 mmHg (sentado) / 130 x 80 mmHg (posição ortostática - em pé).
Prova do laço: negativa.
 Tax - 38°C.
 Abdômen - Abdômen normotenso, indolor. Peristaltismo preservado. Ausência de
visceromegalias à palpação.
 AC - Ruído cardíaco regular em dois tempos, bulhas cardíacas normofonéticas, sem
sopros.
FC: 90 bpm.
 AR - Murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios. Eupneico.
FR:18 irpm.
 Estado geral - Orientado, alerta, corado, hidratado, anictérico. Sem rigidez nucal.
 1) Considerando a hipótese diagnóstica de dengue neste caso, como o
paciente deve ser classificado?
A. Classificação B, pois o paciente apresenta risco social.
B. Classificação B, pois o paciente tem mais de 50 anos de idade
C. Classificação A, pois não tem sinais de alarme e a prova do laço foi
negativa.
A
 O paciente é etilista, mora sozinho e tem dificuldade de acesso à unidade
de saúde, o que confere a ele um risco social, que pode dificultar o
acompanhamento. Desta forma, este paciente recebe a classificação de
risco B no protocolo do Ministério da Saúde, devendo-se ter mais atenção a
este paciente.
 Raimundo foi classificado como B e foi solicitado um hemograma
 O paciente recebeu hidratação oral supervisionada, com boa tolerância,
enquanto aguardava os resultados do exame.
 Em uma hora, os resultados foram liberados: Hemoglobina: 13,2;
Hematócrito: 43%; Leucócitos: 2.800; Plaquetas: 180.000.
 2) Qual é a melhor conduta a ser adotada após análise do hemograma?
A. Liberar o paciente para o domicílio com orientações para hidratação oral
com aproximadamente 4 litros de líquido por dia (60ml/kg/dia) e retorno
apenas se apresentar sinais de alarme.
B. Liberar o paciente para o domicílio com orientações para hidratação oral
com aproximadamente 4 litros de líquido por dia (60ml/kg/dia) e retorno
diário à UBS mais próxima de sua residência.
C. Internar em leito de observação para hidratação venosa por pelo menos 24
horas.
B
 Paciente com classificação de risco B e que não apresenta aumento de
hematócrito deve receber orientações sobre hidratação oral e 
sinais de alarme e deve ser reavaliado diariamente até que permaneça
afebril por 48 horas.
 Apesar de ser orientado a retornar diariamente, infelizmente o paciente não
seguiu as recomendações e também não conseguiu ingerir a quantidade de
líquido recomendada.
 Raimundo retornou à UPA três dias depois, trazido pelo SAMU. Havia sido
encontrado pelo vizinho, muito prostrado, em casa.
 Não vinha se alimentando bem; a febre tinha melhorado, mas referia
náuseas, vômitos e dor abdominal. Estava prostrado e desidratado. PA: 90 x
60 mmHg; FC: 110 bpm; Pulsos finos; Pele fria e úmida.
 3) Qual a classificação clínica do paciente neste momento?
A. Classificação C, pois o paciente apresenta sinais de alarme.
B. Não é possível classificar o paciente até a realização da prova do laço.
C. Classificação D, pois o paciente apresenta sinais de choque.
C
 O paciente apresenta hipotensão, taquicardia e sua pela está fria e úmida
denotando a presença de choque. Paciente com sinais de choque devem
ser classificados como D.
Sinais de choque

 a) Taquicardia.
 b) Extremidades distais frias.
 c) Pulso fraco e filiforme.
 d) Enchimento capilar lento (>2 segundos).
 e) Pressão arterial convergente (<20 mm Hg).
 f) Taquipneia.
 g) Oliguria (< 1,5 ml/kg/h ).
 h) Hipotensão arterial (fase tardia do choque).
 i) Cianose (fase tardia do choque).
 4) Que conduta deve ser adotada imediatamente frente a este paciente com
dengue e com sinais de choque?
A. Iniciar imediatamente soro fisiológico (NaCl 0,9%) 1.300 ml em até 20
minutos, além de oxigenoterapia suplementar.
B. Iniciar imediatamente soro fisiológico (NaCl 0,9%) 1.300 ml em 2 horas,
além oxigenoterapia suplementar.
C. Iniciar imediatamente soro fisiológico (NaCl 0,9%) 1.300 ml em até 20
minutos associado a albumina ou colóide sintético, além de oxigenoterapia
suplementar.
A
 Tanto a rápida hidratação endovenosa com solução salina isotônica quanto a
oxigenoterapia estão bem indicadas para esta situação.
 Após a infusão inicial de 1.300ml de solução salina isotônica, Raimundo
ainda permanece hipotenso e perfundindo mal.
 Exames coletados na admissão: Hematócrito: 50%; Hemoglobina: 13;
Plaquetas: 56.000/mm3; Albumina:3,2g/dl; AST: 65UI/ml; ALT: 58UI/ml.
 A equipe administra a fase de ressuscitação volêmica por outras 3 vezes,
sem melhora. Novo hematócrito: 51%.
 5) Qual a melhor conduta agora?
A. Aumentar o volume de hidratação com soro fisiológico (NaCl 0,9%) para 40
ml/kg em 20 minutos.
B. Administrar expansores plasmáticos (colóides sintéticos ou albumina).
C. Administrar concentrado de hemácias e plasma.
B
 Após a repetição da fase de expansão por três vezes, caso não haja melhora
clínica e o hematócrito apresente elevação, a conduta mais apropriada é a
administração de expansores plasmáticos (albumina (0,5-1,0 g/kg) ou
colóide sintético - 10 ml/kg/h).
 Enquanto aguardava a transferência para UTI, o paciente evoluiu com
parada cardiorrespiratória e não respondeu às medidas de reanimação.
 6) O que poderia ter contribuído de maneira relevante para um desfecho
favorável no caso apresentado?
A. A equipe da UPA ter feito contato com a Unidade Básica de Saúde após o
primeiro atendimento, informando à equipe de saúde da família sobre o
caso e solicitando acompanhamento conjunto e busca ativa, se necessário.
B. Administração precoce de plaquetas ainda no transporte feito pelo SAMU
C. Ter disponível o teste rápido de dengue para definição do diagnóstico ainda
no primeiro atendimento.
A
 A integração da unidade de urgência com a atenção primária é muito
importante em situações de epidemia de dengue, principalmente em
relação aos casos em risco social. A equipe de saúde da família poderia ter
acompanhado e monitorado o caso mais atentamente, o que permitiria a
identificação precoce de sinais de alarme.
Sinais de alarme

 a) Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua.


 b) Vômitos persistentes.
 c) Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
 d) Hipotensão postural e/ou lipotimia.
 e) Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal.
 f) Sangramento de mucosa.
 g) Letargia e/ou irritabilidade.
 h) Aumento progressivo do hematócrito.
 O resultado da sorologia IgM para dengue ficou pronto uma semana após o
óbito e mostrou resultado positivo.
 Laura, 28 anos, procurou a unidade de pronto-atendimento do seu
município, que vinha passando por uma epidemia de dengue, mas que
também vinha registrando circulação do vírus Zika.
 Laura relatou ter iniciado há três dias com quadro de febre, mal-estar,
mialgia, náuseas, cefaleia. Negou comorbidades.
 No dia do atendimento, passou a apresentar dor abdominal forte e notou
exantema maculo-papular em tronco e membros superiores.
 No dia da consulta, estava na 28ª semana de gestação (G3P2A0) e vinha
fazendo o pré-natal na Unidade Básica de Saúde, sem intercorrências. Laura
negava ter viajado no último mês, negava contato com carrapatos ou ratos.
 Não havia trazido o cartão de pré-natal para a consulta.
Ficha da Laura

 Peso - 70kg
 Abdômen - Abdômen gravídico, normotenso, dor à palpação do hipocôndrio direito.
Peristaltismo preservado.
 PA - 150 x 90 mmHg (sentada) / 140 x 90 (posição ortostática - em pé).
Prova do laço: negativa.
 Tax - 38°C.
 Abdômen - Vitalidade fetal: Batimentos cardíacos fetais presentes.
 AR - Murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios. Eupneica.
 AC - Bulhas cardíacas normofonéticas, RCR em dois tempos, sem sopros.
FC: 100 bpm.
 Estado geral - Orientada, alerta, anictérica, hidratada no limiar, corada. Estado geral
regular.
 1) Uma vez que a paciente apresenta quadro clínico compatível com dengue
e o município vem apresentando uma situação epidêmica, esta hipótese
diagnóstica passa a ser considerada pelo clínico da Unidade de Pronto-
Atendimento. Pensando na classificação de risco da dengue, como esta
paciente deveria ser classificada?
A. Deveria ser classificada como B, pois toda gestante deve ter esta
classificação.
B. Deveria ser classificada como A, pois a prova do laço é negativa e a
paciente não apresenta sinais de alarme ou choque.
C. Deveria ser classificada como C, pois apresenta sinais de alarme.
C
 Além de Laura estar grávida, o que constitui uma situação especial, e a
classificaria, pelo menos, como grupo B, ela apresentava dor abdominal,
que é um sinal de alarme. Por isso, ela foi classificada como grupo C.
 2) A gestante, classificada como um possível caso de dengue grupo C, é
encaminhada para um leito de observação onde tem material coletado para
realização de exames hematológico e bioquímicos e recebe hidratação.
Assinale a alternativa que apresenta corretamente a via e o volume de
hidratação que devem ser indicados nesta situação:
A. Deve-se indicar hidratação oral supervisionada com um volume calculado
de aproximadamente 4,2 litros por dia.
B. Deve-se iniciar a fase de expansão da hidratação parenteral com volume
reduzido para gestantes, ou seja, a 350 ml/h de soro fisiológico nas
primeiras duas horas.
C. Deve-se iniciar a fase de expansão da hidratação parenteral com soro
fisiológico (NaCl 0,9%) a 700 ml/h nas primeiras duas horas.
C
 Como a gestante apresenta sinais de alarme, a via de hidratação de
escolha é a parenteral e o volume (10 ml/kg/h nas primeiras duas horas)
deve ser o mesmo indicado para paciente adulto não-gestante.
 O comportamento fisiopatológico da dengue na gravidez é igual para gestantes e não
gestantes. Com relação ao binômio materno-fetal, como ocorre transmissão vertical, há o
risco de abortamento no primeiro trimestre e de trabalho de parto prematuro, quando
adquirida no último trimestre. Existe também uma incidência maior de baixo peso ao
nascer em mulheres que tiveram dengue durante a gravidez.
 Quanto mais próximo ao parto a paciente for infectada, maior será a chance de o recém-
nato apresentar quadro de infecção por dengue. Com relação à mãe, pode ocorrer
hemorragia tanto no abortamento, no parto ou no pós-parto.
 O sangramento pode ocorrer tanto no parto normal quanto no parto cesáreo. Neste último
as complicações são mais graves e a indicação da cesariana deve ser bastante criteriosa.
 A gestação traz ao organismo materno algumas modificações fisiológicas que o adaptam
ao ciclo gestacional, que devem ser lembradas:
• Aumento do volume sanguíneo total em aproximadamente 40%.
• Aumento da frequência cardíaca (FC) e do débito cardíaco (DC) (DC = FC x Volume
sistólico).
• Queda do hematócrito por hemodiluição, apesar do aumento do volume eritrocitário.
• Queda da resistência vascular periférica e da pressão sanguínea.
 Hipoproteinemia por albuminemia.
 Leucocitose (16 a 18.000 mm³) sem interferência na resposta a infecções.
 Aumento dos fatores de coagulação.
 Quando ocorrer o extravasamento plasmático na grávida, suas manifestações, tais como taquicardia,
hipotensão postural e hemoconcentração, serão percebidas numa fase mais tardia uma vez que podem ser
confundidas com as alterações fisiológicas da gravidez.
 A gestante que apresentar qualquer sinal de alarme ou de choque e que tiver indicação de reposição volêmica
deverá receber volume igual àquele prescrito aos demais pacientes, de acordo com o estadiamento clínico.
Durante a reposição volêmica deve-se ter cuidado para evitar a hiper-hidratação.
 A realização de exames complementares deve seguir a mesma orientação para os demais pacientes. Os
exames de raios-X podem ser realizados a critério clínico e não são contraindicados na gestação. A
ultrassonografia abdominal pode auxiliar na avaliação de líquido livre na cavidade.
 Lembrar que o aumento do volume uterino, a partir da 20ª semana de gestação, leva à compressão da veia
cava. Toda gestante, quando deitada, deve ficar em decúbito lateral, preferencialmente esquerdo.
 O diagnóstico diferencial de dengue na gestação, principalmente nos casos de dengue grave, deve incluir pré-
eclampsia, síndrome HELLP e sepse, lembrando que eles não só podem mimetizar seu quadro clínico, como
podem também estar concomitantemente presentes.
 Na eventualidade de parada cardiorrespiratória durante a gravidez com mais de 20 semanas de idade
gestacional, a reanimação cardiopulmonar (RCP) deve ser realizada com o deslocamento do útero para a
esquerda, para descompressão da veia cava inferior. Considerar a realização de cesárea depois de 4 a 5
minutos de RCP, se não houver reversão da parada, com a finalidade principal de aliviar os efeitos da
compressão do útero sobre a veia cava. De acordo com a viabilidade do feto, poderá haver também a
possibilidade de sua sobrevida. O melhor tratamento para o feto é o adequado tratamento materno.
 A paciente inicia hidratação parenteral a 10ml/kg/h (700ml/h) e é reavaliada
clinicamente após a primeira hora da fase de expansão.
 Os resultados de exame coletados à admissão na UPA, antes do início da
hidratação parenteral, mostram os seguintes valores: Hemoglobina: 12,7;
Hematócrito: 42%; Leucócitos: 3.400céls/mm3; Plaquetas: 115.000; AST:
180UI/ml; ALT: 130UI/ml; Bilirrubina total: 1,5; Bilirrubina direta: 0,8; EAS:
sem alterações.
 3) Nessa situação, além do diagnóstico de dengue, qual diagnóstico
obstétrico também deve ser considerado?
A. Esteatose aguda da gravidez.
B. Eclâmpsia
C. Síndrome HELLP (Hemólise, Elevação de enzimas hepáticas e
Trombocitopenia)
C
 Casos de DHEG e síndrome HELLP podem ocorrer no terceiro trimestre da
gestação e a apresentação clínica inicial desta última pode se assemelhar a
um quadro viral no qual se observa plaquetopenia e elevação de
aminotransferases.
 Exame ultrassonográfico não observou alterações no fígado ou na vesícula
biliar; o exame uterino mostrou gestação única; feto com movimentos ativos
e batimentos cardíacos fetais rítmicos.
 Hemograma após fase de expansão: Hemoglobina: 12,5; Hematócrito: 40%;
Plaquetas: 108.000.
 Paciente com leve melhora após hidratação inicial, com boa diurese.
 4) Considerando os resultados dos exames mais recentes, qual a melhor
conduta após a fase de expansão da hidratação venosa?
A. Manter hidratação parenteral com soro fisiológico (NaCl 0,9%) 700ml/h por
12 horas.
B. Reduzir o volume de hidratação para 1.750 ml administrados ao longo das
seis horas subsequentes.
C. Iniciar hidratação oral, calculando um volume de 4,2 litros / dia e
suspender hidratação parenteral.
B
 Como a paciente apresentou uma estabilização do hematócrito e melhora
clínica após a fase de expansão, deve passar para a fase de manutenção,
com um volume de hidratação menor (25 ml/kg em 6 horas). Deve-se
permanecer atento ao diagnóstico diferencial com DHEG e síndrome HELLP.
 Laura permaneceu internada por mais três dias, período no qual a
hidratação parenteral foi reduzida gradualmente e finalmente substituída
totalmente pela via oral.
 Na alta, Laura está preocupada sobre os potenciais riscos deste quadro
infeccioso à sua gravidez e ao feto.
 5) Que orientações deveriam ser dadas à paciente?
A. O pré-natal pode seguir habitualmente, mas deve-se investigar também a
possibilidade de infecção pelo vírus Zika, que pode levar a malformações
fetais.
B. O pré-natal pode seguir habitualmente, sem necessidade de investigação
adicional, mas o recém-nascido deve ser acompanhado atentamente ao
nascimento, pois pode apresentar quadro de dengue aguda nos primeiros
dias de vida.
C. Deve-se solicitar ultrassom morfológico quatro semanas após a resolução
do quadro para avaliar potenciais malformações que são frequentes
quando da infecção fetal pelo vírus da dengue.
A
 Apesar de tratar-se de quadro com evolução mais grave e presença de
plaquetopenia, que apontam para a maior probabilidade de dengue, cabe
ressaltar que esta gestante apresenta uma doença febril exantemática. Em
região onde há circulação de Zika, todo caso de gestante com doença
exantemática febril deve ser também investigado em relação a este agravo
pelo risco de complicações ao feto.
 6) Em relação aos exames a serem realizados para diagnóstico diferencial
entre dengue e Zika, assinale a alternativa correta:
A. Nos primeiros cinco dias deve-se realizar sorologia IgG para dengue e para
Zika
B. Nos primeiros cinco dias de doença deve-se realizar o teste rápido NS1
para dengue e exame de PCR para detecção do vírus Zika.
C. Nos primeiros cinco dias deve-se realizar sorologia IgM para dengue e para
Zika
B
 O teste rápido NS1 para dengue e o exame de PCR para Zika detectam a
presença do vírus. Desta forma, estes exames têm maior sensibilidade no
período de maior viremia, ou seja, nos primeiros cinco dias de doença. A
detecção do vírus Zika pode ser feita em amostra de sangue ou de urina.
Apesar do vírus Zika poder ser detectado, principalmente na urina, por um
período de tempo mais prolongado, o ideal é realizar a coleta de amostra
para realização do PCR nos primeiros dias após o início dos sintomas.
 A coleta de sorologia IgM para dengue, realizada no 6º dia de doença,
confirmou a infecção por dengue. O resultado de PCR para Zika, coletado no
4º dia, veio negativo.
 Laura permaneceu em acompanhamento no pré-natal de risco habitual na
UBS e conclui a gestação sem intercorrências.
 Seu bebê Davi nasce saudável, a termo, por via vaginal, pesando 2.950 g.

Durante uma epidemia de dengue em seu município, Gabriela, 17 anos,
procura a unidade básica de saúde próxima a sua residência apresentando
quadro de febre alta de início súbito, cefaleia e mialgia com cerca de 24
horas de evolução.

Na manhã daquele dia, havia notado aparecimento de manchas vermelhas


nos membros inferiores. Nega vômitos. Nega sangramentos. Nega viagem
recente. Nega contato com carrapatos, ratos ou água de enchente.
Ficha da Gabriela

 Estado geral - Orientada, alerta, corada, hidratada, anictérica. Sem rigidez nucal.
 AC - Bulhas cardíacas normofonéticas, sem sopros. Ritmo cardíaco regular em dois
tempos. 
FC: 106 bpm.
 Tax - 38,5°C
 AR - Murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios. 
FR: 22 irpm.
 Abdômen - Abdômen normotenso, indolor. Peristaltismo preservado. Ausência de
visceromegalias.
 PA - 110 x 65 mmHg (sentada)/ 110x60 (posição ortostática - em pé)
 Peso - 55kg
 Pele - Presença de petéquias.
 1) Pensando na hipótese diagnóstica de dengue para a Gabriela, a prova do
laço precisa ser realizada obrigatoriamente?
A. Não, pois a paciente apresenta sinais de sangramento espontâneo.
B. Sim, pois caso positiva irá confirmar o diagnóstico de dengue.
C. Sim, pois se for positiva irá alterar a classificação clínica e o manejo da
paciente.
A
 A prova do laço deve ser realizada obrigatoriamente em pacientes que
NÃO apresentem sangramento espontâneo. Como esta paciente apresenta
petéquias, a prova do laço não é necessária.
 2) Considerando a suspeita clínica de dengue, como esta paciente deve ser
classificada neste momento e qual a melhor conduta?
A. Classificação A
B. Classificação C
C. Classificação B
C
 Como a paciente apresenta sangramento cutâneo, mas não apresenta 
sinais de alarmeou de choque, ela deve ser classificada como B.
 3) Considerando a classificação B da Gabriela, qual a melhor conduta?
A. O caso de suspeita de dengue deve ser notificado e a paciente deve ser
encaminhada imediatamente para uma UPA para receber hidratação
parenteral por pelo menos 48 horas.
B. O caso de suspeita de dengue deve ser notificado, deve-se solicitar
hemograma com plaquetas na urgência e manter hidratação oral
supervisionada (60ml/kg/dia) até o resultado do exame.
C. O caso de suspeita de dengue não precisa ser notificado e a paciente deve
ser encaminhada para o domicílio com orientações sobre hidratação oral a
60 ml/kg/dia.
B
 Em casos classificados como B, a melhor conduta é a solicitação de
hemograma com plaquetas e hidratação oral supervisionada até o resultado
dos exames.
 Gabriela recebe hidratação oral, enquanto aguarda resultado de exame,
mas tolera mal a ingesta hídrica, apresentando diurese diminuída e vômitos.
 Os resultados dos exames solicitados são os seguintes: Hemoglobina: 12,2;
Hematócrito: 43%; Leucócitos: 14.800; Segmentados: 80%; Linfócitos: 18%;
Basófilos: 2%; Granulações tóxicas finas; Plaquetas:110.000.
Ficha da Gabriela
2
 Perfusão sanguínea - Perfusão capilar preservada
 PA - 100 x 50 mmHg (sentada) / 110 x 70 mmHg (deitada)
 Tax - 38°C
 FC - 110 bpm
 4) Como proceder diante da evolução clínica e do resultado de exame?
A. Iniciar prontamente antibioticoterapia, pois a leucocitose afasta
possibilidade de dengue.
B. Explicar à paciente que o resultado reforça a hipótese diagnóstica de
dengue e recomendar hidratação domiciliar com 3,3 litros de líquido por
dia (60 ml/kg/dia) com retorno clínico diário para reavaliação.
C. Permanecer ainda mais atento em relação à etiologia bacteriana para o
quadro apresentado e avaliar uso de antibiótico.
C
 O diagnóstico diferencial com doenças bacterianas precisa ser sempre
considerado em pacientes com suspeita de dengue e, apesar de leucocitose
poder ser observada em casos de dengue, principalmente de dengue grave,
sua presença deve manter o profissional ainda mais alerta à possibilidade
de doença bacteriana. A presença de granulações tóxicas finas também
aponta na direção de uma possível etiologia bacteriana e, desta forma, o
uso de antibiótico precisa ser considerado.
Diagnóstico diferencial
 Devido às características da dengue, pode-se destacar seu diagnóstico diferencial em
síndromes clínicas:
 a) Síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratórias, hepatites virais,
malária, febre tifoide, chikungunya e outras arboviroses (oropouche, zika).
 b) Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema
súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras
arboviroses (mayaro), farmacodermias, doença de Kawasaki, doença de Henoch-Schonlein,
chikungunya, zika etc.
 c) Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave,
riquetsioses e púrpuras.
 d) Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdômen
agudo, pneumonia, infecção urinária, colecistite aguda etc.
 e) Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo B, febre
purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico (miocardites).
 f) Síndrome meníngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.
 No atual cenário epidemiológico do Brasil, com confirmação de casos autóctones de
chikungunya a partir de 2014 e de infecções pelo vírus Zika em 2015, algumas particularidades
a respeito do diagnóstico diferencial entre dengue e estas doenças merecem destaque.
 5) O diagnóstico de dengue não é descartado, mas o diagnóstico diferencial
com doenças bacterianas é fortemente considerado. Qual a conduta deve
ser adotada imediatamente frente a esta paciente?
A. Iniciar hidratação parenteral com volume de 550ml (10ml/kg/h) na primeira
hora e encaminhar para UPA.
B. Iniciar hidratação parenteral com cerca de 1.100 ml (20ml/kg) em 20
minutos e encaminhar para UPA.
C. Encaminhar para domicilio com orientação para hidratação oral com um
volume de 3,3 litros de líquido diários (60 ml/kg/dia), uso de amoxicilina e
orientar retorno diário para reavaliação clínica.
A
 Devido à presença de vômitos e hipotensão postural, justifica-se o início
da hidratação parenteral, com volume de 10ml/kg/h, e encaminhamento à
unidade de pronto-atendimento para melhor acompanhamento.
Avaliação da hipotensão postural

 Hipotensão postural pode ser definida como uma redução da pressão


sistólica de 20 mmHg ou na pressão diastólica de 10 mmHg comparando-se
a medida da pressão na posição deitada ou sentada com a posição de pé,
ou quando o paciente apresenta sintomas de hipoperfusão cerebral
(tontura, pré-síncope ou síncope) com a mudança de posição. A pressão
deve ser inicialmente aferida na posição deitada ou sentada e em seguida o
paciente deve ser orientado a se colocar de pé, quando a pressão deve ser
novamente aferida, em um intervalo de 2 a 5 minutos após a mudança de
posição.
 A paciente apresentou piora clínica e está tolerando mal a hidratação oral,
apresentando vômitos e hipotensão postural.
 Considerando a hipótese de dengue, a paciente foi reclassificada como
grupo C e recebeu hidratação parenteral, sendo encaminhada para
acompanhamento em leito de observação por pelo menos 48 horas
 O acesso venoso foi puncionado na UBS e a hidratação parenteral foi
iniciada a 10 ml/kg/h.
 O transporte é acionado e leva a paciente à UPA mais próxima, com
acompanhamento supervisionado de profissional qualificado e em
hidratação venosa.
 Ao chegar na UPA, a paciente encontra-se muito prostrada. Há presença de
equimoses em membros inferiores.
Ficha da Gabriela
3
 PA - 90 x 50 mmHg
 Cianose - Cianose, perfusão periférica diminuída
 FC - 120 bpm
 6) Qual a melhor conduta a ser adotada agora?
A. Manter infusão de soro fisiológico (NaCl 0,9%) a 550 ml/h e solicitar um
novo hemograma e uma hemocultura para definir a necessidade de
antibioticoterapia.
B. Administrar 1100 ml (20ml/kg) de cristalóide em 20 minutos associado a
expansores plasmáticos (albumina ou colóides sintéticos).
C. Administrar 1100 ml (20ml/kg) de soro fisiológico (NaCl 0,9%) em 20
minutos e iniciar antibioticoterapia parenteral.
C
 A paciente se encontra em choque e as hemorragias cutâneas se
agravaram. Apesar do diagnóstico de dengue ainda ser possível, é preciso
investigar infecções bacterianas (como meningococcemia, leptospirose e
febre maculosa) e considerar início empírico de antibiótico. Na ausência de
fatores de risco para leptospirose ou riquetsiose, optou-se, neste caso, por
administrar ceftriaxona (que oferece cobertura contra meningococo), além
de aumentar a velocidade de infusão de cristalóide. O caso foi notificado
para dengue e para meningite.
 A paciente foi notificada e, devido à presença de choque, foi encaminhada
para unidade de terapia intensiva.
 Recuperou-se bem. O teste rápido NS1 para dengue apresentou resultado
negativo e o resultado de hemocultura mostrou crescimento de Neisseria
meningitidis. Foi feita quimioprofilaxia dos contatos.

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