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CASO CLÍNICO

CLÍNICA MÉDICA- INTERNATO


OUTUBRO/2019
CASO CLÍNICO
• M.O.S., 66 anos, sexo feminino, deu entrada no Hospital do Monte Castelo
dia 29/09/2019 com queixa de diminuição do nível de consciência e
desorientação no tempo e espaço. Apresentava história de queda da
própria altura há 8 dias. Foi encaminhada para realização de TC de crânio
no mesmo dia e foi avaliada pela Neurocirurgia, as quais não evidenciaram
lesões de conduta neurocirúrgica e reencaminharam para hospital de
origem para investigação. Foram solicitados exames laboratoriais, US de
abdome total e iniciada Ceftriaxona no dia 30/09/2019.
• Exame físico: REG, sonolenta, eupneica, afebril; Glasgow 14;
AC: BNF RR 2T S/S AP: MVUA S/ RA
Abdome: Depressível, RHA presentes e sem VMG
palpáveis.
CASO CLÍNICO
• Comorbidades: Hipertensão Arterial Sistêmica
Diabetes Mellitus tipo II
• Hábitos de vida: Tabagismo
Etilismo
• Medicações em uso: AAS 100mg 1x/dia, Glifage XR 500mg (não soube
informar posologia), Losartana Potássica 50 mg ( não soube informar
posologia), Indapamida 1,5mg ( não soube informar posologia);
CASO CLÍNICO
• Exames laboratoriais (29/09/2019):
Cálcio: 9,2 mg/dl Ureia 159 mg/dL
PCR 1,44 mg/dl Creatinina 1,44 mg/dL
Sódio 146 mmol/L Hb: 11 g/dl Ht: 33%
Potássio 5,1 mmol/L Leucócitos: 15310 B= 0%
Cloro 110 mmol/L Plaquetas 214.400
• Exames laboratoriais (30/09/2019):
Fosforo 3,5 mg/Dl Magnésio 1,95 mg/dL
CASO CLÍNICO
• US Abdome Total (30/09/2019):
• SINAIS DE HEPATOPATIA CRÔNICA + NÓDULO HEPÁTICO ( ISSO/HIPOECÓICO
PARCIALMENTE DELIMITADO LOCALIZADO NO LÓBULO DIREITO HEPÁTICO
MEDINDO 1,5CM);
• ESPESSAMENTO PARIETAL VESICULAR DE ASPECTO REACIONAL;
• SINAIS DE RECANALIZAÇÃO DA VEIA PARAUMBILICAL;
• ESPLENOMEGALIA DISCRETA;
• ASCITE DE MODERADO VOLUME;
CASO CLÍNICO
• Exames Laboratoriais(01/10/2019):
Anti-HIV I e II NR TGO 47 U/L
TTPA 28,6s TGP 37 U/L
TAP 12,4s/ INR 1,07 FA 247 U/L
TR Sífilis R GGT 247 U/L
VDRL NR Ca 8 mg/dL
PTN totais e frações 4,0 Mg 2,27 mg/dL
Alb 2,5 Glob 1,5 Na 145 mmol/L
BT e frações 0,4 (BD 0,2/BI 0,2) K 3,9 mmol/L
Ur 113 mg/dL Cr 1,21 mg/dL Cl 112 mmol/L
CASO CLÍNICO
• Exames Laboratoriais(01/10/2019)
HBsAg NR
Anti-HCV NR
Hb/Ht 9,5/29,9
VGM/HGM 92,8/29,5
Leucócitos 7405 B= 0%
Plaquetas 127600
• EAS (03/10/2019):
Proteínas +++/ Hb +++
Hemáceas 91/campo
Piócitos 8/campo
CASO CLÍNICO
• EVOLUÇÃO MÉDICA(04/10/2019):
Paciente segue sem queixas, boa aceitação da dieta, eliminações presentes e
melhora da desorientação;
Ao exame: BEG, consciente, orientada, eupneica, fásica, normocorada,
normohidratada e afebril.
Ausculta cardíaca: BNF RR 2T S/S FC: 86 bpm PA: 130/90 mmHg
Ausculta respiratória: MVUA S/ RA FR: 16 irpm
Abdome: Globoso, simétrico, RHA presentes, depressível, sem vísceromegalias
ou massas palpáveis, indolor à palpação.
Extremidades: Presença de equimose em face anterior de coxa direita;
Ausência de edema.
CASO CLÍNICO
• CONDUTA:
Dieta hipossódica para diabético e hepatopata, com restrição
hídrica de 800 ml;
Em uso de Ceftriaxona (D5/7)
Prescrito Tiamina 300mg/dia e Lactulona 20ml/dia.
Solicitado novo EAS e hemograma;