GESTÃO DA QUALIDADE

 HOSPITAL UNIMED BINGEN

O Hospital é
um lugar
seguro ?
O que é Risco ?

Probabilidade de um evento ocorrer e as

consequências que ele traz para a organização caso
aconteça.
(Reason, 2005)
ERRO MÉDICO
Qual percentual de erro seria satisfatório em Serviços de Saúde ?

a)0,1%
b)1%
c)3%
d)5%
e)10%
 178 intervenções / dia

 1,7 erros

 Eficiência de 99%
Qual percentual de erro seria satisfatório em Serviços de Saúde ?

a)0,1% - 2 aviões defeituosos/dia

b)1% - 16.000 cartas extraviadas/hora
c)3% - 32.000 ch bancos errados/hora
d)5%
e)10%

(Carvalho, 2002)
 EFEITO ADVERSO COM DROGAS

 USA 1.000.000 casos (140.000 mortos) (Robertson, 1995)

 Probabilidade de morte
 Eventos adversos por drogas (390/dia)
 Acidente automobilístico (125/dia)
 Vôo comercial ( 0,27/1milhão de decolagens)
(Berlin, 1998)
 EFEITO ADVERSO COM DROGAS

Tabela 1 - Causas de morte nos EUA no ano de 1994

1º Doenças cardiovasculares
2º Câncer
3º Acidente vascular cerebral
4º Reação adversa a drogas
5º Doenças pulmonares
6º Acidentes
7º Pneumonia
8º Diabetes
Modificado de Lazarou et al., 1998
COMO LIDAR COM O ERRO ?

(Reason, 1990) (Glauber, 2000)

 DINAMIZADOR, MOTIVADOR
 FACILITADOR DE PROCESSOS
 MULTIPLICADOR DE CONHECIMENTO
 CONSCIENTIZADOR DOS RISCOS
 ALERTAR SOBRE PROCESSOS INADEQUADOS
 REALÇAR BOAS PRÁTICAS

FELDMAN, 2004
QUALIDADE
“ Fenômeno continuado de aprimoramento, que estabelece
progressivamente os padrões, resultado dos estudos de séries
históricas na mesma organização ou de comparação com outras
organizações semelhantes, em busca do defeito zero “
1924

Programa de Padronização Hospitalar

(Roberts, 1987)
LINHA DO TEMPO
“ Você só consegue melhorar o que é
gerenciável,
e só consegue gerenciar o que é
mensurável “
(Kenney, 2008)
O SANTO GRAAL DA SAÚDE