IRMANDADE SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO

CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA MUSCULO-ESQUELÉTICA

Síndrome do túnel do tarso e

Disfunção do tibial posterior
Prof.: Fernando Benvenuto
André Sant’ana
Christian Lorena
Gisele Chaves
Jeniffer Nunes
Mayara Prates
Síndrome do túnel do tarso
 Túnel do Tarso
• Localiza-se posterior
ao maléolo medial,
com seu assoalho
formado pela
superfície talar
medial e a parede
medial do calcâneo.

• Coberto pelo
retináculo flexor.

(Bezerra et al, 2005)

 Túnel do Tarso
• Estruturas presentes no túnel:

 Tendões do tibial posterior

 Flexor longo dos dedos
 Feixe neurovascular tibial***

• Controvérsia na literatura Flx do hálux e flx dos

dedos;

(Neumann, 2011)
Túnel do Tarso
 Retináculo Flexor
• Parte de uma extensão da fáscia profunda da
perna, apresenta-se em forma de leque;

• Origina-se na borda posterior do maléolo medial

e insere-se na face medial da tuberosidade
póstero-superior do calcâneo;

• Cobre os tendões do tibial posterior, flexor longo

dos dedos e feixe neurovascular tibial posterior;

(Neumann 2011; Sínzinio, 2003)

 Retináculo Flexor
• Pode sofrer
alterações
fibrosas com
trauma,
envelhecimento
ou doença,
podendo assim
comprimir o
nervo e vasos
“deitado” sob ele.

(Kushner et al, 1984)

 Síndrome do túnel do tarso
• Definição

Síndrome do túnel do tarso (STT) é uma

condição causada pela compressão no
nervo tibial posterior ou algum de seus
ramos dentro do túnel osteofibroso (túnel
do tarso).

(Kushner et al, 1984)

 Síndrome do túnel do tarso

Etiologia
• Traumática;
• Tumoral;
• Inflamatória;
• De causas gerais;

 Pode atrasar o diagnóstico pela grande

variedade etiológica.

(Kushner et al, 1984)

 Síndrome do túnel do tarso

Etiologia/Incidência

(Kushner et al, 1984)

 Síndrome do túnel do tarso

Fisiopatologia
• Inicialmente ocorre isquemia local do nervo, pode dar
sinais sensoriais sem mudanças estruturais graves no
nervo. O nervo parece “normal”;

• Após irritação mais grave ou crônica, o nervo pode

atrofia e degenerar;

• O nervo pode apresentar no momento da cirurgia

constrição local, inchaço proximal e ingurgitamento.

(Sínzinio, 2003)
 Síndrome do túnel do tarso

Quadro Clínico
• Se baseiam no grau de acometimento
• Dor em queimação
• Parestesia na planta do pé
• Fraqueza

 Posição do pé que agrava os sintomas é a

hiperpronação e eversão.

(Kushner & Reid, 1984; Flores, 2005)

 Síndrome do túnel do tarso

Diagnostico
• Exames:

 EMG
 Ressonância magnética
 RX (caso de trauma)
 Aplicação de anestésico local

(Kushner & Reid, 1984; Flores, 2005)

Síndrome do Túnel do Tarso

(Google Imagens)
Síndrome do Túnel do Tarso

(Google Imagens)
 Síndrome do túnel do tarso

Tratamento
• Conservador

 Repouso
 AINH
 Fisioterapia

(Kushner & Reid, 1984; Flores, 2005)

 Síndrome do túnel do tarso

Tratamento
• Cirúrgico
 Anestesia peridural
 Garroteamento do MI

(Kushner & Reid, 1984; Flores, 2005)

 Síndrome do túnel do tarso

Complicações

• Grande grau de mobilidade

• Hipoestesia
• Hipovascularização
• Infecção

(Kushner & Reid, 1984; Flores, 2005)

 Fisioterapia
• Avaliação:

 Queixa de dor e/ou

formigamento
ADM normal
 Teste
 Sinal de Tinel + Sinal de tinel

(Gann, 2001; Konin et al, 2007)

 Síndrome do túnel do tarso

Fisioterapia
• Analgesia
 Eletroterapia (US, TENS)
 Termoterapia

• Orientações
 Calçado
 Órtese
 Repouso

(Gann, 2001; Kushner, 1984; Sinzinio, 2003)

 Fisioterapia
• Diminuir edema e fibrose
 Mobilização

* Sucesso comprometido – diagnostico tardio;

** Dor persistente – tto cirurgico;

(Gann, 2001; Kushner, 1984; Sinzinio, 2003)

Disfunção do tibial posterior

Foto
Anatomia

Origem: 2/3 proximal da superfície posterior

da tíbia e fíbula, membrana interóssea.

Inserção: cuneiforme medial,intermédio e

lateral, navicular, base do 2°-4° metatarso.

Inervação: nervo tibial (L5-S1).

Ação: Inversão e Flexão plantar.

(Sinzinio, 2003)
Vascularização: artéria tibial
(Netter, 2008)
Arco longitudinal medial
 Sustentação do arco:
Mecanismo Passivo
 Fáscia plantar

 Ligamentos plantares
- longo, calcâneo-cubóide-plantar e
calcâneo-navicular plantar

 1°articulação tarso metatarsica

Função: Manter a altura e a

forma geral do arco
(Neumann, 2011)
 Disfunção do tibial posterior

Sustentação do arco:
Dinâmico
m. Tibial posterior
Função: Resistir a pronação e auxiliar a supinação durante a fase apoio
da marcha:
- Absorção de impacto - contração excêntrica
- Flexão Plantar – fase de impulsão

m. Flexor longo do hálux

m. Flexor longo dos dedo

(Neumann, 2011)
 Disfunção do tibial posterior
 É a perda aguda ou progressiva de força do
tendão do tibial posterior
(Mendicino, 2000)

 Gera sobrecarga e falência dos

estabilizadores estáticos, provocando o
desabamento do arco plantar.

(Sinzinio, 2003)
 Disfunção do tibial posterior

Etiopatogenia
• Degeneração tendínea
• Lesão traumática
• Inflamação
• Doenças sistêmicas e metabólicas
• Tabagismo
• Alcoolismo
• Terapia com corticosteróide
(Sinzinio, 2003)

 Mulheres com mais de 40 anos

(Kohls-Gatzoulis et al, 2009)
 Disfunção do tibial posterior

Quadro Clínico
• Dor ao longo do tendão(início)
pontual (Local da lesão)
 Fraqueza muscular
 Edema retromaleolar
e na região medial do retropé
 Instabilidade para marcha
 Desabamento do arco plantar
 Pé plano-valgo / abdução
- dor na região do seio do tarso
- artrose subtalar
(Sinzinio, 2003)
 Disfunção do tibial posterior

Classificação
Fase 1 - Tendinite sem ruptura; pé flexível.
RX - Ausência de alterações.

Fase 2 - Ruptura Parcial ou completa; pé flexível.

Abdução do antepé

Fase 3 - Degeneração severa com probabilidade de

ruptura do tendão; pé plano rígido.
RX – Colapso (talonavicular) / Degeneração (subtalar)

Fase 4 - Deformidade pé plano rígido;

RX – Degeneração art. subtalar / tornozelo
Disfunção do tibial posterior
 Disfunção do tibial posterior

Exames complementares

 Raio X
- AP / Perfil com apoio
 Ultra-som
 Ressonância magnética

(Sinzinio, 2003; Sing et al,2012)

 Disfunção do tibial posterior

Exames complementares
 Ângulo de abdução do cubóide
 intersecção de duas linhas que passam pela
borda lateral do calcâneo e cubóide

Normal - 0 a 5 graus (sentido abd)

 Disfunção do tibial posterior

Exames complementares
 Linha de Meary (LM) - Perfil

 Linha traçada pelos eixos:

- longos do tálus, 1º metatarsiano
- linha central perpendicular ao eixo
vertical do navicular
 Colapso
Ocorre na art. talo-navicular,
navículo-cuneiforme ou em ambas.
Disfunção do tibial posterior
 Disfunção do tibial posterior

Exame físico

 Início gradual dos sintomas

 50% - história de trauma
 Unilateral – raramente bilateral
 Dor medial do pé
 Edema posterior ao maléolo medial
 Dificuldade em elevar os calcanhares

(Sing et al, 2012)

 Disfunção do tibial posterior

Exame físico
 Diminuição da altura do arco medial

 Retropé valgo
 Disfunção do tibial posterior

Exame físico
 Sinal “Too many toes”
- vista posterior

 Teste para o tibial posterior

 Disfunção do tibial posterior

Tratamento

Conservador

• AINH
• Uso de órteses
• Fisioterapia

Fase 1 e 2
Órtese para pé plano
 Disfunção do tibial posterior

Tratamento
 Cirúrgico
Fase 1 e 2 (pé Fase 3 e 4 (pé
flexível) rígido)
Sinovectomia Tríplice artrose
(subtalar,talonavicular e
calcaneocubóide)
Ressecção tendão desvitalizado

Transferência do flexor longo dos Artrodese pan talar( subtalar,

dedos talonavicular, calcaneocuboide e
talocrural)
Osteotomia varizante

(Sinzinio, 2003; Avanzi, 2009)

 Disfunção do tibial posterior

Tratamento
 Artrodese Pantalar
 Disfunção do tibial posterior

Tratamento Conservador
Fase aguda
 AINH - Ibuprofeno / Naboxeno

 Diminuir ou interromper atividades que pioram a dor

 Gelo (em casa) 3x / dia - ± 20 min. (reg. de inserção do m. Tibial

posterior) após atividades que causem a dor

 Evitar exercícios de maior impacto

 Maitland (graus 1 e 2)
 Disfunção do tibial posterior

Tratamento Conservador
 Órteses (pé plano / AFO)

 Imobilização (6 a 8 sem) – deve ser evitada

(Imobilidade déficit de força da muscular)

 Maitland (graus 3 e 4)

 Início de atividades de fortalecimento muscular

EENM
 Disfunção do tibial posterior

Tratamento Conservador
 Fortalecimento Muscular
- m. Tibial Posterior
- m.m. abdutores / extensores do quadril
- respeitar ADM`s que causem dor

 Treino funcional

 Marcha no colchão

 Sensório-motor

 Retorno às atividades
 Disfunção do tibial posterior

Treino Funcional
Artigo

(JOSPT vol 41; n.9; 2009)

Objetivo:

Verificar o desempenho muscular do tornozelo e quadril

em mulheres com disfunção do tibial posterior
comparados com grupo controle.

Hipótese:

FM m.m. flexores plantares do tornozelo

FM de m.m. do quadril
em mulheres com disfunção do tibial posterior

Déficit seria maior no lado com disfunção do tibial

posterior.
Métodos:

Mulheres entre 43-66 anos

 GE: 17 voluntárias em fase inicial da

disfunção do tibial posterior

 GC: 17 voluntárias sem dor

Avaliação

 Força do flexor plantar

 elevar o calcanhar do solo em apoio unipodal.

 Força dos extensores e abdutores do quadril

 dinamômetro

 Dor / rigidez / limitação funcional

 questionário Foot functional Index-revised

 Desempenho funcional
 Teste da caminhada 6 minutos
Resultados
• Teste da caminhada 6 minutos
Mulheres com disfunção do tibial posterior caminharam uma
distância menor e apresentaram mais dor ao final do teste quando
comparado com grupo controle.

• Desempenho do flexor plantar

A força de flexão plantar foi menor no grupo experimental quando
comparado com o controle.

• Força e Resistência do quadril (abddutor e extensor)

O GE apresentou menor pico de força e resistência dos extensores
e abdutores do quadril quando comparados com grupo controle.
Conclusão
 Diferenças significativas para a força do flexor plantar do
tornozelo, assim como a força e resistência dos
músculos extensores e abdutores do quadril;

 Dor após TC6 em mulheres com disfunção do tibial

posterior (fase inicial) quando comparados com
mulheres saudáveis;

 Estes resultados sugerem que a doença é

acompanhada pela diminuição do desempenho da
musculatura do quadril;
 Referências
• Avanzi,O; Camargo,OPA;Mercadante MT;Miyazaki NA.; Ortopedia e
traumatologia-conceitos básicos, diagnóstico e tratamento. 2°
edição,2009;
• Bezerra, MJC; Leite, JAD; Neto, JE; Romero, S.; Liberação do túnel
do tardo pela técnica endoscópica: Uma proposta de acesso
cirúrgico - Acta Ortopedia Brasileira 13(1), 2005;
• Flores, LP. Resultados do tratamento cirúrgico da síndrome do túnel
do tarsoposterior idiopática, Arquivo Brasileiro de neurocirurgia, Vol.
24, Pág. 144-150, 2005;
• Kushner, S; BScPT; BPE; DAVID C. REID, MD, MCh, FRCS(C) -
Medial Tarsal Tunnel Syndrome: A review – JOSPT, July/Aug 1984;
• Konin, JG; Wiksten, DL; Isear Jr, JA; Brader, H. Fisioterapia: Guia
fotografico de testes para avaliação ortopédica. Guanabara Koogan,
3ª ed., 2007;
 Referências
• Nancy Gann; Ortopedia: Guia de Consulta Rápida para fisioterapia
– Distúrbios, testes e estratégias de reabilitação. Guanabara
Koogan, 2001;
• Netter, F.; Atlas de Anatomia Humana. 4ª edição, editora Elsevier
Saunders, 2008;
• Neumann, D.; Cinesiologia do aparelho músculo esquelético -
Fundamentos para reabilitação – 2ª ed, 2011;
• Sing, R; King, A; Perera, A.; Posterior tibial tendon dysfunction: a
silent but disabling condition. British journal of hospital medicine,
vol. 73 n.8, 2012;
• Sinzinio, et al. Ortopedia e traumatologia - Princípios e práticas. 4°
edição, 2003;