ESPASTICIDAD: ETIOLOGIA,

FISIOPATOLOGIA Y TRATAMIENTO

Por: Choque Mendoza, Elías Enrique

UPSJB - 2010
ESPASTICIDAD
Es un trastorno motor que se caracteriza por
el aumento del tono muscular y reflejos
exagerados, por hiperexitabilidad del arco
reflejo como uno de los componentes del
síndrome de neurona motora superior
ESPASTICIDAD
Puede definirse como la hiperexitabilidad del
reflejo de estiramiento muscular cuyo
resultado es un aumento del tono muscular
dependiente de la velocidad aplicada al
movimiento o reflejo tónico de estiramiento,
con una exageración de los reflejos
osteotendinosos.
ESPASTICIDAD
El arco reflejo de estiramiento es el circuito
neural básico de la espasticidad
ESPASTICIDAD
El daño a los centros superiores afectará la función
de varias vías descendentes, entre las cuales se
halla el tracto corticoespinal involucrado en el
movimiento voluntario.
La parálisis inmediata resultante dejará algunos de
los músculos inmovilizados en una posición acortada,
que será la primera causa de acortamiento del
músculo.
El acortamiento del músculo por sí sólo puede ser
entonces el primer generador de la espasticidad.
ESPASTICIDAD
El daño a las vías descendentes también provocará
un desequilibrio en la reactividad espinal que sufrirá
reestructuraciones, después de un período variable
de tiempo.
Estas reestructuraciones en la reactividad espinal
darán lugar a las reducciones anormales del músculo
y respuestas anormales del reflejo, algunos de los
cuales cumplirán la definición clásica de espasticidad.
ESPASTICIDAD
Existe un ciclo vicioso establecido entre la
contractura y la espasticidad.
Esta potenciación recíproca tiene implicaciones
terapéuticas:
no puede encararse la espasticidad sin tratar la
contractura y no puede encararse la contractura sin
tratar todos los tipos de sobre actividad del músculo.
SINDROME DE MOTONEURONA
SUPERIOR
Síntomas positivos:
 Espasticidad
 Rigidez
 Hiperreflexia
 Reflejos primitivos (babinsky)
 Clonus
SINDROME DE MOTONEURONA
SUPERIOR
Síntomas negativos:
 Perdida de destreza (coordinación)
 Debilidad (hipotonía)
 Perdida selectiva de control de músculos y/o
segmentos corporales.
PATOLOGIAS ESPASTICAS:

Parálisis cerebral
ECV
Esclerosis múltiple
Síndrome medular
Diagrama esquemático de los componentes del reflejo de estiramiento.
El estiramiento del músculo (1) activará las fibras nerviosas Ia (2) el
cual activa monosinápticamente las neuronas motoras.
Los axones de las neuronas motoras activadas (3) sinapsarán
en las fibras musculares y producirán la contracción.
Cuando un músculo esquelético es elongado, responde
invariablemente con una contracción. En este caso el receptor es
la terminación ánuloespiral del huso neuromuscular, la cual cada
vez que es elongada envía potenciales de acción a lo largo de la
vía aferente hacia el centro integrador respectivo
ARCO REFLEJO
Como contrapartida, se relajan los músculos
antagonistas vía neuronas inhibitorias.
La moto neurona alfa y el músculo son la vía final común
en la expresión de la función motora.
Esta vía recibe influencias sinápticas excitatorias e
inhibitorias.
Si no están bien equilibradas, se produce
hiperexcitabilidad en el arco reflejo, que podría ser la
base de la espasticidad.
Se atribuye la híper-excitabilidad de la motoneurona
Alfa a una reducción en la inhibición que desciende
normalmente de centros más altos y no a un aumento
en la actividad excitatoria.
Esta ha sido llamada la teoría del "desbalance" entre
influencias excitatorias e inhibitorias que reciben
normalmente las motoneuronas desde centros
superiores no estando aún bien precisadas estas
vías.
DISBALANCE DE ESTIMULO -
INHIBICION
MECANISMO DE LA ESPASTICIDAD
Hay alteraciones en el arco reflejo
Cambian las propiedades del músculo activo (aumenta el
torque)
Cambian las propiedades del músculo en reposo
(disminuye la extensibilidad)
MECANISMO DE LA ESPASTICIDAD
trastorno motor, que se caracteriza por el aumento del
reflejo tónico de estiramiento muscular e
hiperexcitabilidad del mismo, que se produce cuando se
lesiona la primera neurona motora
En los hemipléjicos con lesión de la Cápsula Interna o de
la Corteza, la hemiplejía espástica se produce por la
pérdida de la influencia del centro inhibitorio, al estar
lesionado el tracto reticuloespinal.
IMPACTO DE LA ESPASTICIDAD
EN LA CALIDAD DE VIDA
Movilidad
Higiene
Auto cuidado
Apariencia
Autoestima
Afectos y ánimo
Función Sexual
EVALUACION Y PLAN DE
TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD

El abordaje terapéutico de la espasticidad debe

realizarse de forma integral
En muchas ocasiones el efecto del tratamiento es
solamente parcial y efímero
Siempre que sea posible debe combinarse el
tratamiento medico con el rehabilitador y en caso
necesario con los procedimientos quirúrgicos
EVALUACION DE LA DISCAPACIDAD
ESCALA DE INTENSIDAD DE TONO
Escala de Ashworth
0 : No aumento del tono
1 : Ligero aumento del tono
2 : Incremento moderado del tono.
Se completa el arco de movimiento.
3 : Incremento marcado. Difícil completar el arco.
4 : Contractura permanente con fijación en flexión o
extensión
EVALUACION DE LA DISCAPACIDAD
PUNTAJE DE TONO Y FRECUENCIA DE ESPASMO
Escala de Penn
0 : No espasmos
1 : Espasmos provocados
2 : Espasmos espontáneos ocasionales (<10 / día)
3 : Espasmos espontáneos frecuentes ( > 10 / día)
4 : Espasmos espontáneos continuos
ESPASTICIDAD PATRONES CLINICO
COMUNES
ESPASTICIDAD PATRONES CLINICO
COMUNES
TRATAMIENTO DE LA
ESPASTICIDAD
El control de la espasticidad puede retrasar o evitar
contracturas y complementar a la rehabilitación en el
período de máxima plasticidad cerebral
Debe tratarse si interfiere con:
La función
La posición
La higiene
El confort (dolor)
TRATAMIENTO DE LA
ESPASTICIDAD
La duración de la espasticidad influye en los objetivos y
en la elección del tratamiento
La espasticidad leve puede tratarse eficazmente
combinando fisioterapia, medicación oral y férulas o
material ortoprotésico
Pacientes con afectación cognitiva pueden tener más
dificultades para seguir un programa terapéutico de la
espasticidad
METAS DE TRATAMIENTO
Mejorar Movilidad
Disminuir Dolor
Disminuir Espasmos
Aumentar Rango de movimiento
Mejorar Calce de la ortesis
Mejorar Posicionamiento
Retraso o prevención de cirugía

No puede tomarse ninguna decisión apropiada de tratamiento sin considerar

las metas de la terapia. Solo la presencia de espasticidad no es suficiente para
justificar el tratamiento.
La espasticidad sólo debe tratarse si está interfiriendo con algún nivel de
funcionamiento, posicionamiento, cuidado o comodidad, y si es probable que
el tratamiento mejore esta interferencia
TRATAMIENTO DE LA
ESPASTICIDAD
Opciones:
Rehabilitación
Medicación oral
Baclofeno Intratecal
Quimodenervación
Cirugía Neurológica
Cirugía Ortopédica
TRATAMIENTO REHABILITACION
El tratamiento rehabilitador es fundamental en el
abordaje de la espasticidad tanto focal como
generalizada, desde su inicio y durante todas las etapas
evolutivas.
No es un tratamiento estático sino dinámico y debe
modificarse en función de los cambios conseguidos en
cada paciente.
Antes de plantear el tratamiento de la espasticidad hay
que realizar un enfoque global del paciente, tipo de
lesión, tiempo de evolución y específicamente de los
déficit neuromotores.
TECNICAS DE FISIOTERAPIA Y TERAPIA
OCUPACIONAL
Tratamiento postural. Debe realizarse procurando
preservar la máxima capacidad funcional. Ayudan a
evitar las retracciones articulares que aparecen como
consecuencia de la espasticidad.}
Estiramientos de la musculatura espástica: La aplicación
pasiva puede ser rápida (manual), con efectos
facilitadores, o bien lenta (yesos,ortesis, etc.). La
duración del tiempo de influencia en el tono muscular
oscila entre 30 min y 6 h.
TECNICAS DE FISIOTERAPIA Y TERAPIA
OCUPACIONAL
Tratamiento postural. Debe realizarse procurando
preservar la máxima capacidad funcional. Ayudan a
evitar las retracciones articulares que aparecen como
consecuencia de la espasticidad.}
Cinesiterapia de todas las articulaciones afectadas por la
espasticidad, varias veces al día, evitando las
retracciones tendinosas y rigideces articulares.
Uso de férulas dinámicas, contribuye al estiramiento
tendinomuscular.
Bipedestación: disminuye la espasticidad en los
miembros inferiores
TECNICAS DE FISIOTERAPIA Y TERAPIA
OCUPACIONAL
Crioterapia. Al parecer el estimulo de termoreceptores
inhibe el reflejo miotatico La aplicación puede ser local
(bolsas de gel frío) o general en bañera. La aplicación es
de 15-30 min (1-2 h)
Hidroterapia: disminuye la espasticidad tanto por medio
de la hipertermia como por los ejercicios aplicados por el
técnico.
TECNICAS DE FISIOTERAPIA Y TERAPIA
OCUPACIONAL
Estímulos eléctricos: pasados los 15 minutos, disminuyen
la hipertonía y el clonus por varias horas, sobre todo si se
usa tanto en músculos agonistas como en los
antagonistas. Pueden utilizarse todos los tipos de
corrientes terapéuticas, pero los más efectivos son:
Los TENS: en la columna dorsal disminuye la
espasticidad tal vez por un mecanismo inhibidor
presináptico del reflejo miotático.
El galvanismo descendente: provoca relajación muscular
por un mecanismo de contrairritación.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Las tres medicaciones orales que se prescriben
comúnmente:
Baclofen
Diazepan
Dantrolene

Las espasticidades moderadas y severas no son nunca

eliminadas mediante medicación oral
BACLOFEN
estructura química similar a la del GABA, compuesto
generado por el organismo que previene la espasticidad.
Px con espasticidad tienen un déficit de GABA.
Rápida absorción VO pero solo una pequeña cantidad
difunde hasta la espina dorsal, donde tiene que
localizarse para que sea más eficaz.
Inicio (2h) Max efecto (2-3 h) pierde efecto 8h
5mg día y se aumenta 5mg cada 5 días

1. La espasticidad ha mejorado claramente

2. Se observan efectos secundarios indeseables
3. El paciente recibe una dosis elevada (60-120 mg) sin
ninguna mejoría.
DIAZEPAM
Es la segunda medicación oral mas empleada. Mejora la
espasticidad al mejorar la eficacia del GABA en el
cerebro y la espina dorsal.
Absorción rápida permanece mas tiempo.
2.5 – 10 mg día (2 o 3 dosis)
dosis se deben aumentar al cabo de unos meses debido
a la tolerancia.
El diazepam causa somnolencia e inestabilidad de una
forma mucho mas acusada que el baclofen
DANTROLENE
Antagonista del calcio
Se lo usa con menos frecuencia por su rara asociación
con hepatotoxicidad.
Deben realizarse pruebas hepáticas antes del inicio del
tratamiento y luego cada 3 a 6 meses.
Inicia (25 mg al día) subiendo progresivamente.
Max 200 a 300 mg por día
Px no responde a las dosis diarias máximas
recomendadas, si hay que agregar un segundo agente.
TOXINA BOTULINICA
Toxina Botulínica A
Ha sido utilizada de forma invasiva con buenos
resultados, al ser inoculada cerca de las placas motoras
(localizadas por EMG) a una concentración de 10 U
/0,1ml.
Su mecanismo de acción anula la producción de Ach a
nivel presináptico.
Su efecto dura varios meses y resulta eficaz tanto para
los hemipléjicos, como para los parapléjicos y PC.
TOXINA BOTULINICA
Toxina Botulínica A
El tto. local es la aproximación más lógica cuando la
espasticidad afecta a unos pocos grupos musculares
individualizables
El tto. con toxina botulínica es independiente de la
etiología de la espasticidad.
El paciente ideal:
 Tiene hipertonía que interfiere con la función.
 No ha desarrollado contracturas fijas.
 Pocos músculos afectados..
TOXINA BOTULINICA
Toxina Botulínica A
Después de la infiltración se debe mantener la
fisioterapia con objeto de reforzar los grupos musculares
antagónicos y vecinos.
Inmediatamente después de la infiltración puede haber
alteraciones en la marcha que reflejan la debilidad de los
antagonistas infrautilizados
 Inicio del efecto en días. Pico del efecto: 2-6 semanas .
 Duración máxima: 3-8 meses.
 El efecto clínico suele durar 3 meses.
 La decisión de reinfiltrar no debe estar preestablecida sino basada
en la evolución
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Los procederes quirúrgicos más usados para el control
de la espasticidad son:
1. La rizotomía posterior selectiva.
2. La neurectomía
3. La colocación de una bomba de Baclofeno intratecal
4. Otros procedimientos como(elongación de músculos y
tendones, la plastia articular, las artrodesis, etc.)
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Rizotomía: cirugía donde se descubren los nervios que
van hacia los músculos espásticos en brazos y piernas.
El cirujano estimula las ramificaciones individualmente y
entonces corta las ramificaciones que dan respuestas
anómalas ante la estimulación.
Baclofeno intratecal. La terapia con baclofeno intratecal
es claramente costo-efectiva, segura y un medio eficaz
de reducir la espasticidad de origen medular.