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A criança, a enfermagem e os

manejos da dor: conceito,


interpretação, escala de dor
Dor e a criança

Embora a ocorrência de dor em


pediatria seja um fato atualmente
aceito na prática assistencial, seu
reconhecimento e tratamento
permanecem insuficientes e ineficazes;
 tanto em função da incapacidade, de
neonatos, lactentes e pré-escolares, em
relatarem verbalmente a presença de
dor, quanto em função da escassa
experiência em analgesia pediátrica.
Dor e criança
 Atualmente, sabe-se que recém-
nascidos, incluindo-se prematuros,
são capazes de experiência
sensações dolorosas (a partir da
década de 50).
Definição de dor

Experiência sensitiva e emocional


desagradável associada relacionada á lesão
potencial ou real dos tecidos.

IASP 2009
Formação dos receptores da dor
 Os receptores sensitivos cutâneos estão
presentes na região perioral do feto por
volta da 7ª semana gestacional e
espalham-se pela face, palmas das mãos
e plantas dos pés na 11ª semana de
gestação.
 Ao final da 30ª semana, as células
responsáveis pela percepção dolorosa
inicial estão completamente
desenvolvidas.
Formação dos receptores da dor
 Embora os mecanismos de controle e
modulação dos estímulos dolorosos
sejam imaturos ao nascimento, pode-
se afirmar que o feto e o recém-
nascidos possuem, quase que
integralmente, os componentes
anatômicos necessários à percepção
do estímulo doloroso.
Origem da dor na criança
 procedimentos diagnósticos e
terapêuticos;
 doenças infecciosas (otites e
amigdalites),
 acidentes,
 fraturas,
 queimaduras,
 doenças oncológicas e reumáticas,
 anemia falciforme,
 procedimentos cirúrgicos,
 outras.
Interferências externas
A expressão dolorosa na criança pode ser
afetada por múltiplos aspectos, como:
 condições ambientais (estímulos
ruidosos ou luminosos são capazes de
exacerbar as reações frente à dor),
 estímulos elaborados: provocar
ansiedade e elevar a sensação dolorosa
(a visão de uma agulha ou de pessoas
vestidas de branco, a sensação do cheiro
de álcool),
 influência comportamental da família,
 aspectos sociais e financeiros.
Identificação da dor
 É fundamental que a dor em crianças seja
adequadamente identificada, avaliada e,
sobretudo, tratada.

 A identificação da dor em pediatria pode


ser considerada como o principal
componente limitante no seu tratamento
adequado, uma vez que se considera o
relato verbal como a principal fonte
indicativa de dor e recém-nascidos,
lactentes e crianças pré-verbais são
incapazes de verbalizarem a queixa.
Identificação da dor
 Por isso que a atenção profissional
deve-se voltar para os aspectos não-
verbais observados como resultado
do estímulo doloroso.
Identificação da dor
Alterações comportamentais :
 São mais frequentemente associadas à dor em
pediatria:
 choro,
 mímica facial,
 movimentação de membros (extensão e
flexão),
 aumento de tônus muscular,
 rigidez torácica,
 indisponibilidade para contato visual e
auditivo,
 alteração no padrão alimentar;
 alteração na relação mãe-e-filho;
Identificação da dor
Alterações fisiológicas e metabólicas:
 Presentes igualmente em crianças e
adultos, incluem:
 aumento de frequência cardíaca e da
pressão arterial,
 aumento da frequência respiratória e
alteração do padrão respiratório,
 queda de saturação de oxigênio,
 cianose,
 aumento da pressão intracraniana,
 dilatação pupilar,
 suor palmar,
 tremores,
Identificação da dor
Alterações fisiológicas e metabólicas:
 aumento dos níveis séricos de cortisol,
 epinefrina,
 norepinefrina,
 glucagon,
 hormônio do crescimento,
 endorfinas,
 supressão de insulina
 aumento na excreção de substâncias
nitrogenadas. (ureia,amônia..)

O relato dos pais ou cuidadores deve ser valorizado


na identificação de alterações comportamentais
e fisiológicas.
Escalas de dor
Baseadas nessas alterações, diversas
escalas foram desenvolvidas com o
objetivo de identificar a dor em
crianças incapazes de comunicarem-se,
que podem ser utilizadas favorecendo
uma avaliação mais precisa.
Escalas de dor
As escalas são instrumentos que
analisam os parâmetros
comportamentais do recém-nascido,
associando-os às respostas fisiológicas
da dor, sendo que, a pontuação final
obtida por elas, auxilia a equipe de
saúde na decisão da intervenção
terapêutica necessária.
Escalas de dor
1) Período neonatal: inclui bebês, do
nascimento ao 28º dia de vida, as escalas
mais frequentemente utilizadas são:
 NIPS (Neonatal Infant Pain Scale/ Escala de
Dor Neonatal, desenvolvida por Lawrence et
al., em 1993),
 PIPP (Premature Infant Pain Profile/Perfil da
Dor do Neonato Prematuro, desenvolvida
por Stevens et al., em 1996),
 CRIES (Crying, Requires for saturation above
95%, Increased vital signs, Expression e
Sleplessness, referente a choro, saturação de
oxigênio, dados vitais, expressão facial e
estado de alerta, desenvolvida por Krechel &
Bildner em 1995, objetivando a avaliação de
dor pós-operatória em pediatria).
Escalas de dor
NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)
 Escala comportamental e pode ser utilizado com ambos os
recém-nascidos a termo e pré-termo.
 Escala utiliza os comportamentos que os enfermeiros têm
descrito como sendo indicativo de dor ou sofrimento infantil.
Escalas de dor

 Cada indicador comportamental é marcado com 0 ou 1


exceto "choro", que tem três.

 As crianças devem ser observadas durante um minuto, a fim


de avaliar completamente cada indicador.

 Escores totais dor variam 0-7.

 As intervenções sugeridas com base no nível de dor da


criança são:
Escalas de dor
Dor Nível - Intervenção
 0-2 = leve ou nenhuma dor
 3-4 = leve a dor moderada
 Intervenção não-farmacológica
 Uma reavaliação em 30 minutos

 > 4 = dor severa


 Intervenção não-farmacológica e,
possivelmente, uma ação farmacológica
 com reavaliação no 30 minutos
Escalas de dor

 PIPP – (Premature Infant Pain Profile) –


Perfil da dor do Neonato Prematuro
 A categoria “idade gestacional no momento
da avaliação” atribui um escore de dor mais
alto ao recém-nascido com menor idade
gestacional.
Escalas de dor

 PIPP – (Premature Infant Pain Profile) – Perfil


da dor do Neonato Prematuro
Escalas de dor
 A escala PIPP se utiliza de parâmetros
multidimensionais e é bem aceita por poder ser
utilizada em qualquer idade, valorizando o
prematuro.
 Compõe-se de sete parâmetros, incluindo idade
gestacional (variando de menores de 28 semanas a
maiores de 36 semanas), estado de vigília, frequência
cardíaca, taxa de saturação de oxigênio no sangue e
expressão facial (testa franzida, olhos espremidos e
sulco nasolabial).
 Cada indicador recebe pontuações entre zero e
três.
Escalas de dor

 PIPP – (Premature Infant Pain Profile) – Perfil


da dor do Neonato Prematuro

 Avaliar a criança por 30 segundos;

 Pontuação de 0 a 21 pontos;

 < 6 = ausência de dor;


 > 12 = dor moderada a intensa
Escalas de dor
 CRIES – Crying, requires for saturation
above 95%, increased vital siggns,
expression e Sleplessness.
 Dor pós-operatória em pediatria.
Escalas de dor
 CRIES – Crying, requires for saturation
above 95%, increased vital siggns, expression
e Sleplessness.
 Cada indicador é escalonado entre 0 a 2.
 O escore de dor possível total,
representando a pior dor, é 10. Um escore
de dor superior a 4 deve ser considerado
significativo.
 Essa ferramenta tem sido testada por
segurança e validade para dor pós-
operatória em fetos de 32 semanas de
gestação até 20 semanas após o nascimento
(60 semanas).
Escalas de dor
Crianças com idades entre três e sete
anos: é possível utilizar-se escalas que
contenham desenhos como meio de
quantificar a dor, como, por exemplo,
escalas que mostram fotografias ou
desenhos de faces de crianças:
 OUCHER, desenvolvida por Beyer em
1984,
 ‘Facial Affective Scale”, desenvolvida
por McGrath et al., em 1985),
Escalas de dor
Crianças com idades entre três e sete anos:
 Escalas numéricas (como o ‘Pain
Thermometer’, com pontuação de 0 a 10,
desenvolvido por Szyfelbein et al., em
1985),
 Escala de copos (como a ‘Glasses Rating
Scale’, quanto mais cheio o copo, maior a
dor, desenvolvida por Waley & Wong, em
1987)
 Escala de ‘pedaços de dor’ (‘Poker Chip
Tool’, onde a criança quantifica, em no
máximo quatro pedaços, a medida de sua
dor, desenvolvida por Hester, em 1979) .
Escalas de dor
 Escalas numéricas e visuais analógicas de
intensidade da dor – Pain thermometer
 Pontuação de 0 a 10
 Idade superior à 8 anos.
Escalas de dor

Crianças com idade superior a oito anos:


são capazes de expressarem-se
verbalmente, de maneira consistente, o
auto-relato torna-se a melhor forma de
identificar a dor.
 A queixa pode basear-se em números
(através da escala visual análoga, que
pontua a intensidade da dor de 0 a 10),
palavras (pouca, moderada, intensa) e
ainda desenhos ou figuras, conforme as
escalas descritas anteriormente.
Escalas de dor
 Crianças acima de 12 anos: pode ser
usada a caracterização da dor por
meio de adjetivos, permite a
mensuração de intensidade de
dimensões afetiva e sensitiva.
Tratamento

 Quando não tratada, a dor provoca


inúmeros efeitos deletérios:
 alterações metabólicas,
 elevação nos níveis de hormônios
circulantes,
 aumento da susceptibilidade às
infecções,
 alterações do fluxo sanguíneo cerebral e
hemorragia ventricular,
Tratamento
 hipóxia,
 episódios de apnéia,
 congestão venosa,
 utilização de reservas de glicose,
 alteração dos padrões de sono e vigília
 alterações comportamentais frente a
outros episódios dolorosos
Tratamento
A dor uma vez identificada, deve ser
tratada adequadamente.
A seleção do procedimento apropriado
requer :
 conhecimento,
 habilidade,
 atenção para condições especiais em
cada caso,
 considerações acerca de aspectos clínicos,
 idade,
 desejos e expectativas dos pais ou
cuidadores
Tratamento
1) Farmacológico:
 Para o tratamento farmacológico da dor,
deve-se considerar:
 idade,
 características específicas de
metabolismo e excreção de drogas,
 peso,
 natureza da dor (dores resultantes de
processos inflamatórios, de
procedimentos cirúrgicos, entre outros),

 Objetivo: medicamento e sua dose sejam


adequados à situação
Tratamento
 Criança = direito a analgesia e alívio da
dor, assim como alívio da ansiedade e
do “stress”provocado pela doença e
pelo procedimento realizado pela
equipe, de forma mais eficiente e
segura possível.
 O medo dos efeitos colaterais e do
risco de dependência aos analgésicos,
narcóticos e sedativos não podem ser
usados para negligenciar a dor do
paciente.
Tratamento
 Alívio rápido da dor;
 Os membros da equipe de saúde
devem agir como advogados da
criança nesta questão, favorecendo o
alívio rápido da dor.
 Existem analgésicos seguros e
potentes e seguro o bastante para
aliviar quase todas as formas de dor
intensa, seja aguda ou crônica.
Tratamento
2)Medidas não farmacológicas:

 diminuição de estímulos externos (luminosidade


e ruídos),
 respeito aos períodos de sono e repouso,
 manipulação mínima da criança enquanto
internada,
 sucção não-nutritiva em recém-nascidos e
lactentes,
 estimulação sensorial (estimulação tátil,
massagens, musicoterapia, método mãe-
canguru);
Tratamento
Estratégias:
 Relaxamento: Com o lactente ou criança
pequena;
Segure em uma posição confortável e bem
apoiada, como verticalmente contra o toráx
e o ombro;
Balance para frente e para trás, em vez de
dar estocadas;
Repita palavras suaves.
Tratamento
Estratégias:
 Relaxamento: Com a criança um pouco
naior;
Ajude a criança a adotar um posição
confortável (travesseiros sob
pescoço/joelho)
Exercícios de respiração....

Fim...
Referências bibliográficas
 R.G.Oliveira Black Book Manual de
Referência de Pediatria 2002, Belo
Horizonte;
 Bowden V.A.; Greenberg C.S.
Procedimentos de Enfermagem Pediátrica-
Ed. Guanabara Koogan, 2005 Rio de Janeiro;