LA HISTORIA CLÍNICA

PSIQUIÀTRICA
Dr. Héctor Montoya Molina
CMP 20620 RNE 8932
Profesor Responsable del Curso Semiología Psiquiátrica y
Psiquiatría
hmontoyamo@hotmail.com
 LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
• Saludar al paciente por su nombre .
• Controlar el campo de la entrevista cuidando los límites espacio-
temporales, mantener relación estrictamente profesional.
• Ambiente confortable, privado, evitando las interferencias.
• Mantener activa la entrevista sin discutir ni enojarse.
• Tolerancia ante comentarios críticos del paciente y fijar límites con
firmeza cuando sea preciso hacerlo.
• Dejar que paciente se exprese espontáneamente, orientarlo con los
objetivos de interés de la Historia clínica.
• Cordialidad y compresión manteniendo espacios y/o
distanciamiento, según el caso.
• Lenguaje sencillo y asequible, evitar tecnicismos.
• Entrevista: 70 minutos promedio; puede oscilar entre 15-90
minutos (hospitalización).
• Explicar Trastorno emocional o afectivo del paciente.
• Pregunta ordenadas, no inopinadas.
• Preguntas abiertas, para pacientes no psicóticos;
• Preguntas cerradas, estructuradas y de tiempo limitado para
pacientes psicóticos o con síndromes demenciales.
• Evitar preguntas con doble sentido o curiosidad desmesurada.
• Evitar entrevistas exhaustivas, rigurosas.
• Entrevista libre facilita que narre lo que le preocupa; puede
generar información irrelevante.
• Entrevista mixta es la más adecuada. Empezar con
entrevista libre y alternar con preguntas dirigidas.
• Entrevista a familiares aporta datos valiosos sobre los
antecedentes y enfermedad actual del paciente.
• Paciente puede distorsionar, omitir, alterar datos por ello se
debe contrastar con familiar o cónyuge información.
• Paciente o familiares pueden referir que se tenía trastorno
mental para evadir responsabilidad penal.
• Importante un riguroso juicio clínico basado en el análisis
objetivo de los hechos y examen psicopatológico.
 SITUACIONES ESPECIALES
PACIENTE AISLADO, RETRAÍDO
• Entrevista estructurada; prestar atención a indicios no verbales
y movimientos corporales.
• Pacientes pueden ser sensibles a ciertos temas; pasar a otros
temas mejorando confianza y comodidad del paciente.

PACIENTE AGRESIVO
• Entrevista acompañado de asistente de salud.
• La sujeción física, contención química y ECT dependerá de la
emergencia Psiquiátrica.
• No entrevista en habitación cerrada.
• Recomendable sentarse en una silla cerca de la puerta.
• No mostrarse nervioso fijando límites con naturalidad.
• Mantener tono de voz natural.
• En caso de agitación postergar entrevista
 PACIENTE HISTRIÓNICO
• Se muestran seductores, manipuladores, llaman la atención;
interacción es emocional, íntima.
• Médico debe mostrar firmeza, dando tranquilidad y seguridad al
paciente, evitando flirteo.
• Pacientes no pretenden seducir al médico, es su forma de
comunicación.
• No mostrar desagrado por estos pacientes.

PACIENTE DEMANDANTE Y DEPENDIENTE

• Solicitan información constante; resistencia a comentarios y
sugerencias.
• Realizan llamadas de urgencias, demandan trato especial.
• Establecer límites en el contexto de una voluntad manifiesta de
escuchar y tratar al paciente.
 LA HISTORIA CLÍNICA

• Documento médico legal.

• Registra datos, de identificación y procesos en forma
ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención
que el médico tratante u otros profesionales brindan al
paciente.
• Registro confidencial, donde se establece un diálogo
privado reforzándose la relación médico-paciente de gran
valor terapéutico.
 ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA
I.- ANAMNESIS:
1.- DATOS DE FILIACIÓN:
• Nombres y apellidos, edad, sexo, domicilio, lengua materna,
estado civil, raza, grado de instrucción, profesión, situación
laboral y socioeconómica
2.- MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA:
• Motivo por el que llega a consulta o emergencia.
• De preferencia, describir con propias palabras del paciente.
3.- ANTECEDENTES FAMILIARES PSIQUIÁTRICOS:
• Árbol genealógico, número de hermanos, hijos, edad, enfermedades
médicas en la familia, fallecimientos.
• Antecedentes familiares con trastornos psiquiátricos,
hospitalizaciones, tratamientos psicofarmacológicos.
• Relaciones afectivas con familiares.
4.- ANTECEDENTES PERSONALES O PSICOBIOGRAFÍA:
• Embarazo, parto, lactancia y desarrollo psicomotor
• Infancia: Relaciones familiares, escolaridad (rendimiento,
comportamiento), trastornos del lenguaje, terrores nocturnos,
pesadillas, enuresis, encopresis, tics, etc.
• Adolescencia: Escolaridad, T. de conducta, problemas emocionales,
identidad sexual, edad de masturbación, relaciones familiares y
sociales, adaptación y resultados escolares.
• Edad adulta: Conflictos en trabajo, compañeros, jefes; historia
laboral.
• Relaciones de pareja, matrimonios, religión, actividades sociales,
historia legal, sexual, familiar.
4.- PERSONALIDAD PREMÓRBIDA:
• Rasgos de carácter y temperamento; rasgos de personalidad actual.
• Capacidad de adaptación global 1 año antes.
5.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
• No psiquiátricos: Eruptivas de la infancia, enfermedades infecciosas,
hospitalizaciones, alergias, intervenciones quirúrgicas etc.
• Psiquiátricos: Tratamientos psiquiátricos o psicológicos anteriores,
diagnósticos, hospitalizaciones, consumo de sustancias tóxicas (
LSD, marihuana, cocaína, alcohol etc.).
6.- ENFERMEDAD ACTUAL
• Junto con la exploración psicopatológica, permite orientar el
diagnóstico y tratamiento.
• Médico obtiene datos relevantes que le permite elaborar una
historia clínica completa.
• Diagnóstico se obtiene en el 80%-90% de los casos por la
anamnesis.
ENFERMEDAD ACTUAL:
• Tiempo de enfermedad (TE), Episodio actual (EA).
• Síntomas y signos: Orden de aparición, intensidad, relación que
existe entre ellos.
• Evolución del cuadro: Desde sus pródromos, duración, fluctuaciones
de la clínica y estado actual.
• Precipitantes: Que han intervenido o coincidido con inicio del
cuadro actual.
• Consecuencias y efectos de la enfermedad: En el estilo de vida,
hábitos, costumbres. Repercusión en su capacidad, independencia,
familia y entorno.
 II.- EXPLORACIÓN ( EXAMEN)

a) Exploración Física:
• Examen físico, no completo como un internista; importante
estado físico del paciente (Sdr. febril, sdr. anémico, etc.).
• Conocer y realizar exploración neurológica , ya que existen
síntomas psiquiátricos que requieren diagnóstico diferencial
con patologías neurológicas.
b) Examen Psicopatológico
• Núcleo fundamental de la historia clínica psiquiátrica; supone
examen de signos y síntomas psicopatológicos.
• Observar reacciones del paciente ante nuestra presencia,
gestos y preguntas.
1. Apariencia, actitud, porte, comportamiento.
2. Conciencia:
• Capacidad de darse cuenta, conocimiento de si mismo.
• Alteraciones Cuantitativas: Somnolencia, sopor, coma,
hipervigilancia.
• Alteraciones Cualitativas: Obnubilación, estrechamiento del
campo de la conciencia, estupor. Conciencia del "Yo corporal":
anosognosia ( desconocimiento de su enfermedad)
asomatognosia ( perdida de conciencia de una parte o de todo
su cuerpo) miembro fantasma; conciencia del "Yo psiquico":
autoscopia , despersonalización, desrealización
3. Orientación:
• Tiempo, espacio, persona, circunstancia, enfermedad.
4. Memoria:
• Sensorial, Corto plazo, Largo plazo: Declarativa ( episódica,
semántica) Procidemental, emocional.
• Amnesias corticales y diencefálicas; paramnesias e
hipermnensias, amnesias psicógenas y orgánicas.
5. Atención: Selección de un estímulo, del conjunto de una experiencia y que
implica esfuerzo del sujeto para conseguirlo.
• Ligada a la conciencia: Hipoprosexia, hiperprosexia, Pseudoaprosexia,
aprosexia.
6. Psicomotricidad: Actividad, posición y actitud, gestos, marcha, reacciones.
7. Lenguaje: Expresión del pensamiento.
• Alteración en la forma (disartria, tartamudez, altisonante, musitación,
disprosodia). Velocidad (taquilalia, bradilalia), Contenido (concretismo,
prolijidad, fragmentación, disgregación, incoherencia, afasia de expresión,
soliloquios, neologismos, ecolalia, coprolalia, pararespuesta.
8. Afectividad:
• Humor, reacciones afectivas, irradiación afectiva,
• Hipertimia, hipotimia, anhedonia, disforia, labilidad emocional y estados de
ansiedad.
9. Percepción:
• Anomalías de intensidad (hipo e hiperestesia) o calidad (alucinaciones,
pseudoalucinaciones, alucinosis e ilusiones).
10. Pensamiento
• Capacidad para juzgar, abstraer, concebir, razonar y en sentido
amplio, imaginar, recordar y anticipar son formas de pensar.
• Se reconoce a través del lenguaje oral, escrito o mímico.
Alteraciones de forma y curso
• Tangencialidad : no llega al grano,
• Circunstancialidad: se va por los detalles,
• Concreto, pararespuestas, incoherencia, disgregación,
enlentecimiento o aceleración, bloqueo, perseverancia.
• Alteraciones del contenido: ideas fijas, ideas
sobrevaloradas, ideas obsesivas, ideas delirantes más o
menos sistematizadas y delusiones de diferente temática
 11.- Voluntad:
• Impulsos volitivos, sugestionabilidad.
12.- Inteligencia:
• Abstracción, cálculo, habilidades visuoespaciales.
13.- Sueño:
• Insomnio o hipersomnia, alteraciones del sueño y del despertar.
14.- Conducta sexual:
• Disfunciones sexuales, identidad sexual.
15.- Alimentación:
• Alteraciones cuantitativas y cualitativas.
16.- Capacidad de juicio e introspección:
• Grado de conciencia y comprensión de enfermedad, entendimiento de
la situación.
 III.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
• Hemograma completo, hematocrito y hemoglobina, .
• Bioquímica (sodio, potasio, magnesio, calcio y fósforo, GUC, proteínas,
función hepática, renal, fosfatada alcalina).
• Análisis de orina.
1.- ESTUDIOS ANALÍTICOS ESPECÍFICOS:
• Glándulas suprarrenales (cortisol plasmático, test de supresión de
Dexametasona, catecolaminas plasmáticas, catecolaminas urinarias
y sus metabolitos).
• Función tiroidea: Concentración sérica de T3 libre,TSH
• Serológicas : Treponema, Brucella, VIH, hepatitis etc.
• Serológicas ante sospecha de patologías autoinmune :LES,
síndromes paraneoplásicos.
2.- NIVELES PLASMÁTICOS DE PSICOFÁRMACOS:
• Cuando niveles tóxicos y terapéuticos del psicofármaco sean muy
próximos; ejemplo, Litio, Carbamacepina, Valproato
 NIVELES DE FÁRMACOS
• Amikacina: 15 a 25 mcg/mL • Litio: 0.8 a 1.2 mEq/L
• Aminofilina: 10 a 20 mcg/mL • Metotrexato: >a 0.01 mcmol
• Amitriptilina: 120 a 150 ng/mL • Nortriptilina: 50 a 150 ng/mL
• Carbamazepina: 5 a 12 mcg/mL • Fenobarbital: 10 a 30 mcg/mL
• Cloranfenicol: 10 a 20 mcg/mL • Fenitoína: 10 a 20 mcg/mL
• Desipramina: 150 a 300 ng/mL • Primidona: 5 a 12 mcg/mL
• Digoxina: 0.8 a 2.0 ng/mL • Procainamida: 4 a 10 mcg/mL
• Disopiramida: 2 a 5 mcg/mL • Propranolol: 50 a 100 ng/mL
• Etosuximida: 40 a 100 mcg/mL • Quinidina: 2 a 5 mcg/mL
• Flecainida: 0.2 a 1.0 mcg/mL • Salicilato: 100 a 250 mcg/mL
• Gentamicina: 5 a 10 mcg/mL • Teofilina: 10 a 20 mcg/mL
• Imipramina: 150 a 300 ng/mL • Tobramicina: 5 a 10 mcg/mL
• Kanamicina: 20 a 25 mcg/Ml • Ácido valproico: 50 a 100 mcg/mL
• Lidocaína: 1.5 a 5.0 mcg/mL

mcg/ mL = microgramo por mililitro; ng/ mL = nanogramo por mililitro; mEq / L= miliequivalente por litro; mcmol = micromol
OTROS EXÁMENES AUXILIARES:
• Test de inteligencia, Test de personalidad, pruebas de evaluación de
deterioro de las funciones superiores y técnicas de evaluación conductual.
• EEG, TAC, RM, SPECT (flujo sanguíneo, metabolismo cerebral,
monitorización farmacológica).
IV.- DIAGNOSTICO: Uno o más diagnósticos por comorbilidad,
pueden variar el pronóstico.
V.- TRATAMIENTO: Farmacológico, Psicoterapéutico , social, educativo y
rehabilitador orientado a la cura, reinserción social y laboral del paciente.
• La Psicoterapia puede incluir a otros miembros de la familia (terapia de
pareja, familiar, etc.).
VI.- EVOLUCION Y EPICRISIS:
• Evolución diaria, terapéutica y/o cambios, diagnóstico y de pronóstico
según el caso.
• Epicrisis: resumir el caso desde el ingreso permanencia, evolución, hasta el
momento del alta.
• Precisar terapia recibida, resultados de exámenes e interconsultas.
• Enfatizar el Plan de trabajo de la terapia de manera ambulatoria.
 EXAMEN MENTAL
Porte, comportamiento y actitud
• Edad aparente ; estado general, de nutrición, hidratación; tipo somático;
vestimenta; arreglos o cosméticos que utiliza.
• Ectoscópicamente: Pálido, cianótico, disneico, adelgazado;
• Expresión facial: Alerta, móvil, preocupado, desconfiado, de dolor,
inexpresivo, triste, tenso, irritable, colérico, de temor, despreciativo, alegre,
de ensimismamiento.
Tono de voz:
• Clara y acento ordinario; fuerte o débil, apagada, cuchicheante, disártrica,
ronca, tartamudeante, monótona o flexible.
Postura y marcha:
• Erguida, encorvada, oscilante, tiesa o torpe.
• Tics, temblores, tendencia a pellizcarse, frotarse o coger su ropa.
• Cojera, rigidez muscular, resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad
cérea.
• Agitado, inquieto, hipoactivo, retardado, inmóvil o se mueve
espontáneamente o sólo como respuesta a estímulos externos.
• Actividad organizada y con objetivos, o desorganizada, impulsiva o
estereotipada. Colaboración.
Actitud hacia el médico y examen:
• Forma de saludo y relato de su malestar: Amigable, desconfiado,
respetuoso, turbado, juega, miedoso o indiferente.
Temas principales. Molestias y manera de manifestarlas
• Indicar si tiene una o varias molestias en orden de importancia.
• Expresión emocional. El paciente puede negar molestias o que la culpa es
de otra persona.
• Descripción de las molestias debe ponerse de preferencia con comillas.
• Para los temas de molestias pueden preguntar:
• ¿Por qué ha venido acá? ¿Está Ud. enfermo? ¿Cómo se ha manifestado su
enfermedad, su nerviosidad o su dificultad?
• ¿Por qué lo trajeron aquí sus parientes o amigos? ¿Pensaron que Ud.
estaba enfermo o nervioso? ¿Por qué pensaron eso?
• Que el paciente describa la enfermedad a su manera.
• Si no colabora preguntar: ¿Nos han dicho que Ud. ha estado enfermo? (o
nervioso, preocupado o actuando de manera no acostumbrada) ¿Es eso
así? Queremos ayudarlo y escuchar su punto de vista del asunto.
• ¿Le ha ocurrido a Ud. últimamente algo extraño? ¿Tiene Ud. motivos para
quejarse de algo o de alguien? ¿
• Han sido todos correctos con Ud.? ¿Qué piensan los demás de su estado?
• Averiguación indirecta: "deduzco o me parece, que algo le ha sucedido, que
algo ha ocurrido; me agradaría que me contara lo sucedido para formarme
una mejor idea, para aclarar cualquier malentendido.
Funciones Parciales
Atención: Hipoprosexia, aprosexia, hiperprosexia, paraprosexia(
atención desviada)
Estado de la conciencia: Despierto o vigil, hipovigil, hipervigil,
confuso, somnoliento, estupor, desrealización, despersonalización.
Orientación: Tiempo, espacio, persona, circunstancia, enfermedad,
situacional ( alopsíquica)
Lenguaje :
• Forma : Disartria y tartamudez;
• Contenido y Produccción: Prolijo, disgregado, incoherente;
Verborrea, mutismo o ecolalia, neologismo, pararrespuestas,
coprolalia, ensalada de palabras, glosolalia (jerga incomprensible ),
disfemia (tartamudez ), paralogismos ( palabras existentes con
acepción propia), disartria,
Afectividad.
• Anhedonia, disforia, paratimia o inadecuación afectiva, labilidad
emocional, ambivalencia afectiva ( ambitimia), indiferencia afectiva,
alexitimia ( incapacidad de identificar y expresar emociones) ;
síndrome depresivo, síndrome maníaco.
Percepción: Ilusiones, alucinaciones auditivas, visuales, táctiles ,
olfatorias; Pseudoalucinaciones,
Pensamiento:
De Forma y Curso: Bradipsiquia, taquipsiquia, fuga de ideas, disgregación,
incoherencias, bloqueo del pensamiento, asociaciones laxas,
tangenciabilidad, pensamiento prolijo.
De Contenido: Ideas sobrevaloradas, ideas fijas, obsesiones, delusiones.
Sueño: Duración, profundidad y continuidad. Satisfacción de haber
dormido.
Hambre: Aumento, disminución, satisfacción, rechazo, apetencia.
Sexo: Primeras experiencias, fantasías, abstención, satisfacción,
preferencias.
Voluntad: Espontaneidad, iniciativa motora, disminución o aumento.
Memoria y funciones intelectuales: Memoria reciente, remota,
inmediata.
Ejercicios de Cálculo: Sumas, restas, multiplicación, división.
Información general: Festividades, capitales
Operaciones intelectuales. Comprensión, razonamiento, Abstracción
(Refranes, usos ) juicio y formación de conceptos