UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

ANALISIS CLINICOS I

TRANSTORNOS
DE LA
COAGULACION
SANGUINEA
Q.F. Orlando Agustín Rivera Benavente
CQFP - 01157
Docente AXTC, ESFB, FACS, UNJBG.
email: oriverab@unjbg.edu.pe
Tacna – Perú , 2019.
Contenido

1. Generalidades
2. Anomalías de hemostasia primaria
3. Anomalías de hemostasia secundaria
4. Estados hipercoagulables
5. Algoritmos diagnósticos
6. Lecturas recomendadas
 1. Generalidades

 HEMOSTASIA

Mecanismo fisiológico que le permite a la sangre mantenerse en forma

fluida dentro del árbol circulatorio

** Componente celular: interacción plaqueta-endotelio

** Proteínas solubles en plasma: fibrinógeno>>fibrina
Adhesión/activación y agregación plaquetaria

Interacción colágeno - glicoproteína VI plaquetaria

: activación de integrinas plaquetarias

Receptor acoplado a proteína Gq: Ca++ en citosol

: Proteína kinasa C: Fosfolipasa A
: Configuración gp IIB/IIIA

Archives of Pathology & Laboratory Medicine (2002;126:133-146).

Cascada clásica de la coagulación:

 Vía extrínseca:

** Iniciada por factor tisular (espacio subendotelial) + (fosfolípidos) >> PROTROMBINASA. FIXa.
 Vía intrínseca:
** Superficies polianiónicas. Calicreína/XIIa. Papel del FVIII/FvW como cofactor del FIXa >> TEN-ASA

>> Activación FIIa (FXa + FVa) : fibrinógeno: monómeros de fibrina que se polimerizan. FXIIIa.
Cascada contemporánea de la coagulación:

** TROMBINA (FIIa)
-Disponible desde
activación plaquetaria
- Amplificación
>> FV, FVIII, FIX, FXI
-FVII, FXIII
- Activa proteína C
(en presencia de TMD),
principal anticoagulante
Fisiológico
-Actúa sobre superficie
plaquetaria
Cofactores hemostáticos:

- Calcio/Fosfolípidos:
Unión complejos + membrana plaquetaria por medio de los residuos gamma
carboxilo terminal en los FXa y FIXa.

- Vitamina K: Cofactor de ** gamma-glutamil carboxilasa

Añade los grupos carboxilo a los residuos de ácido glutámico presentes en los factores II, VII, IX y X,
como así también a la proteína S, proteína C

** Vitamina K epóxido reductasa (VKORC)

- Reduce VK oxidada
- Blanco molecular de warfarina, cumarinas (acenocumarol, fenprocumon, dicumarol)
- Evitan formación de PIVKAs (proteins induced by vitamin K absence)
Mecanismos reguladores de la hemostasia:

- Flujo sanguíneo: estasis vascular

- Función hepática: inactivación de factores activados

- Antitrombina III: gp 60 Kda. Serpina. Síntesis hepática.

** Inhibe trombina (también IX, X, XI, XII, calicreína)
** Potenciada por heparan sulfato o heparinas (cél cebadas, endotelio)

- Proteína C: Proenzima. Síntesis hepática. Activa por FIIa.

** Trombomodulina (cél. endoteliales) mantiene unión trombina/PC
** Inhibición de FVa, FVIIIa (acelerada por proteína S)

- Inhibidor de vía de FT: Inhibe FT, VIIa, Xa - PGI2: Estimula AMPc (< Ca++)
- - Plasmina: Formada por t-PA. Acción proteolítica.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON SANGRADO

 Recuento plaquetario

 Pruebas de función plaquetaria

 Tiempos de coagulación
 2. Anomalías de la hemostasia
primaria
FUNCIÓN HEREDITARIA ADQUIRIDA

ADHESIÓN Bernard-Soulier, EvW Uremia, EvW adquirido

AGREGACIÓN Afibrinogenemia, Ticlopidina, clopidogrel, gp

trombastenia de Iib/IIIa, disproteinemias
Glanzmann
LIBERACIÓN DE GRÁNULOS Sx de Chediak,Hidashi, Sx ASA, AINES, hepatopatía,
de Hermansky-Pudlak TMP, derivación
cardiopulmonar
 Evaluación de adhesión plaquetaria

- Aglutinación independiente de fibrinógeno

 Enfermedad de von Willebrand (1926) 0.1-0.3%

- Gp no enzimática. Megacariocitos y células endoteliales.

- Almacenado en gránulos alfa y cuerpos Weibel-Palade.

** Hemostasia primaria. Evita degradación FVIII por proteólisis.

>> Liberación de FVIII por trombina, fibrina, DDAVP, histamina.

** Forma biológica: multímeros de mayor peso molecular (ADAMTS13)

** EvW adquirida: neoplasias, autoinmunidad, TLP, hipotiroidismo.

1Deficiencia < 20 UI/dL. 60-80% casos. HAD.
2A) disminución multímeros B) trombocitopenia M) < unión: gp Ib/IX/V N) FVIII
3- Deficiencia 1-9 UI/dL. 1-3% casos. HAR.
** Diagnóstico:
- Cuantificación total FvW:Ag por ELISA.
- Prueba con cofactor ristocetina (AB que activa FvW)
o 2N es normal (evaluar ensayo de afinidad FvW:FVIII
o A concentraciones altas y bajas

- Cuantificación FVIII (N: 50-100%)

** Tratamiento:
- DDAVP: aumenta liberación FvW por cél. endoteliales.
- Crioprecipitado, concentrados FVIII, FvW recombinante.
 Síndrome de Bernard-Soulier

1/100.000.000.
Alteración en gp Ib/IX/V (cadena B/a). HAR.

** Macroplaquetas por no deformidad (siempre ESP)

: la gp sirve como anclaje de proteínas de citoesqueleto

Puede presentarse trombocitopenia.

 Evaluación de agregación plaquetarias

- Requiere de unión fibrinógeno – gp IIb/IIIa

 Trombastenia de Glantzmann

-Deficiencia o defecto funcional gp IIb/IIIa. HAR.

: Puentes interplaquetarios con FBN, fibronectina, FvW
- Mutaciones en gen ITGB3: codifica cadena B3

-Hemorragias mucocutáneas de severidad variable.

1- [0-5%]
2. [6-20%]
3- [50-100%] con gp disfuncional

** No respuesta a colágeno, ADP, epinefrina

- Descartar afibrinogenemia congénita (electroforesis membrana plaquetaria)
 Evaluación de liberación de gránulos plaquetarios

- Adhesión plaquetaria parcial, agregación plaquetaria anormal:

trastornos en liberación de gránulos –nucleótido-
 Defectos de gránulos plaquetarios

Síndrome de plaquetas grises (gránulos alfa)

Deficiencia gránulos densos

• Síndrome de Wiskott-Aldrich
• Anomalía Chediak-Hidashi
• Síndrome Hermansky-Pudlak
• Síndrome de Quebec
• Síndrome TAR (trombocitopenia, agenesia radio)

** Gránulos a´: agregación AN con colágeno, ADP, trombina.

** Gránulos d´: onda secundaria agregación con ADP ausente.
>> Lumi-agregometría (ADP(ATP/adenil-luciferona)
 Trastornos de hipercoagulabilidad plaquetaria

- Síndrome de “plaquetas pegajosas”: ADP, epinefrina

- Resistencia a la aspirina: antiagregación 2 semanas, luego agregometría

3. Trastornos en hemostasia
secundaria
TP TPTa Hereditarias Adquiridas

Aumentado N Deficiencia de FVII Deficiencia VK,

hepatopatía,
inhibidores FVII
N Aumentado Hemofilias, FvW Inhibidores FVIII, Ac
antifosfolípidos
Aumentado Aumentado Afibrinogenemia, CID, hepatopatía,
deficiencia FV inhibidores FX
3.1 Estudio de mezcla de plasma 1:1 y repetir tiempos

 SI CORRIGE: Medir niveles de factores

 NO CORRIGE: Presencia de inhibidor

2. Presencia de inhibidores de factores de coagulación

** TTPa prolongado: presencia de AL (no debuta con sangrado usual/)
(IgG contra cardiolipina –FL mitocondrial-)

** Corrige con veneno de víbora de Russell (rico en FL)

** Diferencial: inhibidores FVIII, FIX

3. Tiempos de coagulación prolongados

- CID: consumo de FV, FVIII, fibrinógeno
- Descartar hepatopatía, sepsis, heparinoides (MM)
 Hemofilia tipo A
 Coagulación intravascular diseminada (CID)
 Alternativas de tratamiento
** Terapia transfusional
** Terapia no transfusional
4. Estados hipercoagulables
** Condiciones Lechos venosos Lechos venosos/arteriales

Heredadas Factor V Leiden Hiperhomocisteinemia (A, H)

Mutación protrombina Factor V Leiden ¿+
Deficiencia PC, PS, ATIII tabaquismo?
Disfibrinogenemia
Adquiridas Estasis prolongada –POP- ** T inducida por heparinas
Neoplasia activa ** TMP, HPN
Estímulo hormonal ** Hiperviscosidad
Síndrome nefrótico (Waldestrom, ACF, leucemia aguda)
** SAF primario o secundario
 ¿Qué pacientes estudiar para trombofilia?
 ¿Por cuánto tiempo anticoagular?
 Riesgo de TEV según tipo de trombofilia
 ¿Cómo estudiar un paciente con sospecha de trombofilia?

** Factor V Leiden (4%): Resistencia a proteína C. Aumenta riesgo TEVx7

** Hasta 12% con TEV “idiopático”: neoplasia activa
 5. Algoritmos diagnósticos

5.1 Trastornos
plaquetarios
congénitos
5.2 Trastornos plaquetarios adquiridos
5.3 Paciente que recibe warfarina
5.4 Paciente con sospecha de CID
5.5 Paciente con sospecha de trombofilia