Você está na página 1de 153

PC

Encefalopatia espástica ou
Doença de Little
TSCHERR, modificada por Yuri
Definição
 Grupo de disfunções motoras e posturais resultantes
de anomalias ou lesão não progressiva do cérebro
imaturo
 Apesar da não piora do quadro neurológico haverá piora
progressiva das funções, em decorrência da
espasticidade, fraqueza e deficiência de crescimento
longitudinal esquelético
 Ocorre a partir da 6 sem gestação até os 2 anos
(mielinização)
GOIABA

 Lesão não progressiva!!!


 O que progride é a função
Epidemiologia
 A causa mais comum de deficiência física que afetam
as crianças nos países desenvolvidos

 1-7 em cada 1000 nascidos vivos


 Reduziram as causas pré e perinatais
 Aumentaram os prematuros e baixo peso
 Causa nem sempre identificável
Quando foi que fudeu?
 Pré-natal (mais comum)
 infecções(toxoplasma, rubéola, herpes, CMV)
 Exposição ao álcool e drogas
 Incompatibilidade Rh (kernicterus)
 Perinatal (menos de 10% durante processod de
nascimento):
 Anóxia perinatal (distócias do parto ou cordão)
 Prematuridade
 Baixo peso (<1500g) -> 60:1000
 Sepse neonatal
Quando foi que fudeu?
 Pós-natal (mais graves)
 Infecções ( meningites, B Streptococcus e herpes),
episódios de sufocamento com hipóxia, traumas, abuso,
quedas com danos cerebrais
Considerações
 . Um entendimento básico do desenvolvimento normal do cérebro é importante
para compreender os seus vários tipos.
 Durante o primeiro trimestre, o cérebro imaturo separa-se as estruturas brutas, incluindo
o cérebro, cerebelo e medula.
 Os neurónios começam a se formar no segundo trimestre, e o número total de neurónios
que um indivíduo tem estão presentes no final deste período . Quaisquer neurônios
perdidos a partir deste ponto em diante são insubstituíveis.
 Conexões sinápticas e mielinização começará durante o terceiro trimestre e continuar ao
longo da adolescência de forma altamente organizada.
 Com o desenvolvemento das sinapses e mielinização continua, os reflexos primitivos
desaparecem e surgem padrões motores mais maduros.
 Devido a este desenvolvimento contínuo após o nascimento, muitas lesões no sistema
nervoso do recém-nascido passam despercebidas até que a ausência de padrões
esperados pode ser detectada.
 Uma vez que diferentes vias de cérebro são mielinizados em momentos diferentes,
diplegia espástica geralmente não é detectada até 8 a 10 meses de idade; hemiplegia,
20 meses de idade; e athetoid paralisia cerebral, depois de 24 meses de idade. É
importante manter isso em mente, porque padrão de uma criança pode mudar ao longo
do tempo.
Classificações
 Disfunção motora
 Espástico, atetóico, atáxico, misto, hipotônico

 Anatômica
 Quadriplegia, diplegia, hemiplegia
 Dupla-hemiplegia, triplegia, monoplegia, paraplegia
Disfunção Motora
Espástico
 Mais comum (~80%) Atetóico ou Discinético
 Discinesia por lesão
 Lesão Piramidal (Sind. extrapiramidal (núcleos da
neurônio motor superior) base)
 CLN: aumento do tônus  CLN: movimentos involuntários piores
muscular (velocidade com excitação/nervosismo e ausentes
dependente) - canivete ao sono
 Associações: fraqueza,  ADM normal com tônus diminuído
(contratura das articulações são
menor controle muscular e incomuns)
destreza, fadiga, desequilíbrio
e descordenação  Tratamento cirúrgico com osteotomia e
procedimento de partes moles
agonista/antagonista, rigidez normalmente imprevisíveis alto indíce de
articular complicação
 Causa histórica: Kernicterus (atualmente
raro)
 Subtipos: Distonia, caracterizada pelo
aumento do tônus geral e
posicionamento distorcido em resposta a
movimentos voluntários, ou hipotonia
também pode ocorrer com paralisia
cerebral atetóide.
Disfunção Motora
 Atáxico:
 Incomum
 Alteração cerebelar
 Distúrbio da coordenação motora e principalmente marcha
 Cirurgias raramente necessárias (exceto alterações do quadril e coluna)

 Misto:
 Alterações piramidais e extrapiramidais
 Geralmente quadriplegia
 Cirurgias menos previsíveis

 Hipotônico:
 caracterizada por fraqueza em conjunto com baixo tônus muscular e
reflexos profundos normais
 Pode durar de 2 - 3 anos
 Normalmente precede espasticidade e ataxia
 Tempo dependente da mielização
Acometimento
 Total
 Acometimento MMSS + MMII + cabeça + tronco
 Déficit cognitivo. Assistência 24h.

 Quadriplegia (tetraplegia)
 Acometimento dos quatro membros
 Controle da cabeça e pescoço normal
 Associações: retardo mental, alterações bulbares (baba, disartria, disfagia,
convulsões)
 Causa: hipóxia severa
 Apresentação: hipotonia após nascimento e atraso do DNPM
 Alteração desde capacidade de sustentar cabeça e tronco até capacidade de marcha
 Os objetivos do tratamento
 Espinha e nivelada a pelve,
 Quadris móveis com 90 graus de flexão para sentar e 30 graus de extensão para a
articulação
 pés plantiírados para o uso de sapatos
 Cadeira de rodas apropriada.
Acometimento
 Diplegia:
 Acometimento do MMII > MMSS
 Mais comum das alterações anatômicas (50% dos casos)
 Geralmente com Inteligência normal
 Iniciam a deambulação em torno dos 4 anos
 Causas:
 Prematuridade e baixo peso
 Hemorragia periventricular (3º ventriculo) com leucomalacia
periventricular
Acometimento
 Hemiplegia:
 30% dos PCs
 Comprometimento assimétrico do hemicorpo
 Normalmente MMSS > MMII
 Diagnóstico normalmente após marcha
 Associado
 50% Retardo
 Lesões focais
 Causas: vascular, trauma, infecção
 Convulsão (maioria inicial até 2 anos) mais frequente
 Menor crescimento do lado afetado
Acometimento
 Monoplegia
 Rara e geralmente ocorre após meningite
 A maioria dos pacientes diagnosticados com monoplegia
realmente têm hemiplegia com uma extremidade só
muito levemente afetada.
 Outros:
 Dupla-hemiplegia
 Diferencia-se da quadriplegia pelo acometimento
dos MMSS>MMII
 Triplegia
 Provavelmente não existe
 Monoplegia
 Paraplegia (após excluído lesão espinhal)
Avaliação
 Deve incluir peso ao nascimento, prematuridade e complicações
na gestação.

 Questionar sobre o desenvolvimento motor:


- Controle da cabeça – 3 meses
- Sentar – 6 meses
- Engatinha – 9 meses
- Fica em pé – 10 meses
- Andar – 1 ano
 A preferência pelo uso de um lado pode indicar hemiparesia
Avaliação
 Tônus muscular
 Controle motor ocorre no sentido céfalo-caudal
 Movimentos finos são avaliados deixando a criança manipular brinquedos
 Os reflexos são exacerbados e geralmente assimétricos
 Clônus pode estar presente
 Os reflexos infantis desaparecem até os 6 meses, mas permanecem na
paralisia cerebral – correlacionado ao prognóstico de marcha

 O equilíbrio, marcha e o sentar devem ser avaliados


 30% dos pcts com PC apresentam desnutrição -> aumenta os risco com a
cicatrização e infecção
Diagnóstico
 História + EF

 Com excessão de condições raras, como parestesia familiar espástica e ataxia congênita,
não há componente genético para a paralisia cerebral

 Rx, estudo hematológico, análise cromossômica, CT, MRI, PET-CT, raramente são
necessárias para o dx, mas pode ajudar a identificar o tipo e a estensão.

 Dx antes dos 2 anos é muito difícil

 Nelson e Ellenberg viram que 55% das crianças dx com PC até 1 ano, não se
enquadraram nos critérios aos 7 anos de idade

 Distonia transitória da prematuridade é uma condição caracterizada por aumento do tônus


nas extremidades inferiores entre 4 e 14 meses de idade e o frequentemente se confunde
com PC , é uma condição auto-limitada e resolve sem tratamento.

 Crianças afro-americanas tendem a ter maior tônus muscular do que outros grupos
étnicos, o que também pode levar a um diagnóstico de paralisia cerebral.
Dx
 Pediatra e neurologista:
 Alterações na aquisição dos marcos do desenvolvimento
 Exames complementares:
 PET, RNM, CT: neuropediatra
 Ortopedista: vigilância para alterações, ppte coluna e bacia
 Diagnóstico diferencial com síndrome genética
Prognóstico de marcha
 A capacidade de sentar até os 2 anos e controle do pescoço
até os nove meses (bom prog). Se a criança não senta
independente até os 4 anos, é improvável que ela ande sem
assitência
 Caso a criança não consiga deambular até os 8 anos, é
pouco provável que conseguirá andar
 Desaparecimento dos reflexos primitivos
 Maioria as crianças com hemiplegia espástica conseguem
andar
 86 a 91% das diplégicas terão a capacidade e poucas
quadriplégicas
 Geralmente hemiplégicos deambulam até os 21 meses, e
diplégicos com 4 anos.
Prognóstico de marcha
 Bleck
 Sinais de prognóstico pobre para deambulação
1. Um reflexo tônico do pescoço assimétrico
2. Reflexo de Moro persistente
3. “Forte impulso extensor de suspensão verticais”
4. Reflexo persistente “neck-righting”
5. Ausência de reação normal de paraquedas após 11 meses
 A persistência desses reflexos primitivos é associado a
extenso e severo dano cerebral. Prognóstico pobre para
deambulação independente, auto cuidado e atividades
diárias.
HEMIPLÉGICO ESPÁSTICO
SEM DISCUSSÃO
 Retardo mental não é
prognóstico

 Pode estar associado,


mas o que define é a
força/equilíbrio muscular
GMFCS (Sistema de
Classificação da Função
Motora Global)
 Nível I 35% – anda sem limitações
 Nível II 16% – anda com limitações
 Nível III 14% – anda com ajuda de suportes
 Nível IV 16% – mobilidade com limitações, pode usar
mobilidade motorizada

 Nível V 18% – transporte em cadeira de rodas manual


Alterações Associadas

 SNC:
 Convulsão: 30% (principalmente hemiplégicos e quadriplégicos)
 Retardo mental (QI < 50): 30 – 65% (tetraplégicos)
 Perda auditiva 10-25%
 Alteração visual 16%

 TGI:
 Cuidados com alteração da nutrição associado a dificuldade de motilidade
e dependência de cuidados (principalmente grandes procedimentos)

 TGU:
 ITU repetição, alterações esfincterianas e vesicais

 RISCO AUMENTADO DE FRATURAS DEVIDO A OSTEOPENIA


TTO
 Medicação Oral
 Anticonvulsivantes: controle do espasmo
 diazepam/baclofeno

 Infiltrações Musculares
 Tratamento e diagnóstico (graduar contratura, função antagonista,
participantes na deformidade)
 Ação curta e longa (anestésicos e esclerosantes)
 Injeção intratecal
 Baclofeno: neuroinibidor da GABA (excitatório), diminuição da
espasticidade, intratecal 30 x 1 oral com menos efeito colateral
(porem presentes)
TTO
 Botox
 Toxina Botulínica - A (derivada de bacteria clostridium): bloqueia acetilcolina pré-
sináptica
 Duração de 3 até 6 meses (relaxamento dose dependente)
 Associas com FST e órteses
 Contra-indicações :
 resistência conhecida
 deformidade fixa ou contratura, o
 uso concomitante de antibióticos aminoglicosídeos,
 insuficiência da resposta anterior,
 condições neurológicas, tais como a miastenia gravis.

 Rizotomia (cortar raiz espinhal ) Seletiva Posterior:


 reduzir a espasticidade e equilibrar o tônus muscular em pacientes cuidadosamente
selecionados.
 Laminoplastia e secção de 25-50% de ramos de raízes específicas p/ melhor controle
motor
 Riscos de alteração da coluna, subluxação do quadril e 50% pé plano valgo
TTO
 Biopsicosocial
 Fisioterapia
 Prevenir contraturas, reabilitar pós-op e auxílio na aquisição
dos marcos do desenvolvimentos

 Órteses
 Função de estabilização (pé, tnz e joelho) e prevenir
deformidades do MMSS
 Abdução do quadril e prevenção de luxação
 Equilíbrio da coluna para sentar
 Gessos:
 Alongamentos de contraturas e correções
Objetivos
 Melhorar capacidade para marcha

 Melhor abordagem simultânea de todas as deformidades


(aproveitar internação e período de reabilitação)

 Para alguns pacientes é melhor realizar a cirurgia quando


alteração já estabelecida (risco de recorrência)

 Tratamento precoce para quadril em risco/subluxação


Cuidados ortopédicos
 Coluna e pelve alinhados
 Quadril indolor com flexão até 90º (sentar) e extensão
de 30º (dormir)
 Flexão do joelho para sentar e extensão até 20º para
dormir e transferência
 Pés plantígrados para calçado e apoio na cadeira de
roda
 Cadeira apropriada (adaptada para controle do tronco
e MMSS livre)
Cuidados ortopédicos
 Na maioria dos casos, o paciente tem diversos
elementos anormais na marcha. Os melhores
resultados são obtidos com a operação de todas as
anomalias identificadas no pré-op

 A melhor idade para cirurgia varia com o paciente e os


problemas. Idealmente seria depois que o padrão da
marcha estabilizou
Quadriplegia Espástica
Coluna
 Hiperlordose:
 2ª contratura em flexão do quadril e cifose rígida,
respondendo ao tto da causa 1ª

 Hipercifose:
 Curva longa tipo “C”, flexível
 Controle com cadeira e órtese p/ sustentação do tronco.
 Espondilolistese e espondilólise:
 Não ocorre em pctes não deambuladores. Tto igual pctes
sem PC
Coluna
 Escoliose:
 25% dos PCs (50 – 75% dos tetraplégicos graves)
 Surge precocemente, progressiva
 Não responde a órtese (adiar cirurgia)
 Observar curvas < 25/30º
 Cirurgia: fusão torácica alta até pelve (se obliquidade >
10º)
 Obliquidade pélvica pode ser 2º escoliose ou alt. do
quadril  evolução não previsível
Quadril
 92% apresentam algum grau de deformidade no quadril
 Dor no quadril 47% apresentam essas queixas
 15% apresentam instabilidade (mais comum em quadriplegia espástica)
 Causa multifatorial (desbalanço muscular, obliquidade pélvica)
 Anteversão femoral não diminui como deveria, sendo mais evidente nos
deambuladores

 Luxação associada a dor


 DOR luxação > quadril em risco ou subluxação

 Alterações radiográficas começam a aparecer entre 2-4 anos


 Radiografias seriadas a partir de 12 – 18 meses e a cada 6 a 12 meses
(principalmente na fase de crescimento rápido)
Quadril
 espasticidade prolongada dos músculos adutores leva
a uma prevalência relativa dos músculos abdutora,
causando uma inibição do crescimento do trocânter
maior e a produção de um crescimento excessivo em
valgo relativa do fémur proximal.
Quadril em risco
 Mais comum em quadriplégicos (70 a 90%)
 Índice piora mais em não deambuladores(12%/ano) do que em deambuladores
(2%/ano)

 QUADRIL EM RISCO: quadril com contratura em adução e flexão , com Reimers*


menor do que 30% em pacientes menores 5 anos
 Valgo e anteversão do fêmur proximal
 Acetábulo displásico com contratura
 Rotação externa da pelve

 Risco de luxação do quadril (recomendado RX a cada 6 meses)


1. Abdução menor que 30º
2. Contratura em flexão maior que 20º

 Rx -> aumento do ângulo cervico diafisário e da anteversão femoral


 Inicia sempre tratamento conservador (FST, órteses)
 Se falha, cirurgia:
 Liberações e alongamentos dos adutores e flexores.
 *O índice de Reimers consiste na percentagem de migração da cabeça femoral, percentagem de cabeça femoral lateral à linha de
Perkins em relação ao diâmetro total da epífise femoral proximal.
Quadril em risco
 Risco de luxação do quadril e do paciente está relacionado
ao nível de GMFCS,
 incidência de 0% para pacientes com grau I de função
(atividade motora quase normal)
 90% para pacientes com função grau V (sem controle de
cabeça, totalmente dependente)
Mecanismo de Luxação
1. A. quadril normal.
2. B, na paralisia cerebral, a
musculaturra adutora do
quadril e do iliopsoas são
espástica e encurtado,
3. Glúteo máximo e médio são
fracos.
4. O centro de movimento da
quadril é transladado a partir
do centro da cabeça femoral
distal ao nível do trocanter
menor
5. . A cápsula da articulação do
quadril é alongado
superoposterior, com
deslocamento gradual do
quadril
Quadril
 Somente 21% normal
 Alterações comuns:
 Coxa valga: 76%
 Acetábulo displásico: 62%
 Subluxação: 16%
 Luxação: 12%
 Flexo
 Adução (deformidade mais comum)
Teste de Staheli

Ângulo Sacro-femoral
Teste de Thomas
Marcha agachada
 Contratura em flexão dos quadris e joelhos
 A excessiva flexão do quadril trás o centro de gravidade anteriormente, sendo
compensado com o aumento da lordose, fleção do joelho e dorsoflexão do
tornozelo
 Flexão e rotação interna (pseudo adução)
 Paciente senta em W
 Quadril fletido em 90º e maximo de RI, joelhos em flexão mácxima e pé com RE
 Pé plano valgo
 Deformidade óssea (anteversão femoral e rotação tibial interna)
 Contratura dos adutores (não tem deformidade óssea)
 Tratamento
 Liberar todas as contraturas em procedimento único
 Flexo do quadril até 30°: liberação intramuscular do psoas (Skags)
 Tenotomia no trocânter menor só faz em não deambuladores (fraqueza excessica na
flexão do quadril)
 Flexo > 30°: LIBERA GERAL (psoas, reto femoral, sartório e tensor da fáscia lata)
Contratura em adução
 Deformidade mais comum no quadril
 Causa de pernas em “tesoura” durante a marcha, subluxação do quadril,
dificuldade de higiene.

 Liberação dos adutores


 Contratura leve a moderadas: tenotomia dos adutores
 Contratura grave: liberar grácil, parte anterior do adutor curto
 Paciente ideal: < 8 anos, abdução < 30°, índice de migração 25-60%

 Ao invés da liberação, pode ser tentado a transferência dos adutores para a


tuberosidade isquiática ou o grácil tem sido usado para promover a
estabilidade e previnir a subluxação
 Resultados não tem sido tão diferente da liberação

 Sucesso: abdução 60º (quadril fletido) ou 45º (quadril extendido)


 Não consegue evitar a longo prazo a piora da subluxaçao, mas já ajuda
Osteotomias
 A cirurgia mais realizada é a osteotomia varizante
derrotatória, fixada com placa ou dhs
 varo desejado entre 90 a 100 graus
 Apresenta resultados mais satisfatórios do que o
procedimento de partes moles isolado

 Indicado para índice de Reimers maiores do que 70%


Osteotomias
 Quando operar:
1. Inteligência no mínimo moderada
2. Potencial pelo menos de sentar sem apoio
3. Mínima obliquidade pélvica
4. Luxação unilateral

 Opções para paciente sem critério:


 Não fazer nada
 Ressecção da cabeça
 Artrodese
Osteotomia varizante
 Osteotomia varizante com liberação de partes moles, é
indicada para paciante com excessiva antiversão e
valgo do femur proximal e o quadril está subluxado ou
deslocado

 Só é feita isoladamente se não tiver displasia no


acetábulo

 O risco de recorrência é maior na correção insuficiente


da valgo e da displasia acetabular, e o risco de
necrose é proporcional a idade do paciente e o grau de
subluxação pre operatória
Osteotomia varizante
Osteotomias pélvicas
 Realizada nos casos nos quais a osteotomia femoral
sozinha não proporciona cobertura adequada

 Associadas a Salter, Steel, Pemberton e Dega


 A mais utilizada é a Salter
Osteotomias pélvicas
 Osteotomia de Salter
(redireciona):
 Objetivo: Melhorar a
cobertura da cabeça ântero-
lateralmente.
 Fundamento: Redireciona o
acetábulo através do fulcro
de movimento da sínfise
púbica.
Osteotomias pélvicas
 Chiari (Salvamento)
 Objetivo: Permitir que em
uma articulação
incongruente, seja criada
uma maior superfície de
contato.
 Fundamento: Osteotomia
supra-acetabular que
permite medialização do
fragmento distal da
osteotomia e aumentar o teto
do acetábulo
Chiari
Osteotomia de medialização do acetábulo
Mubarak
TTO Cirúrgico
 Até 1 ano de evolução
 Redução aberta do quadril + liberação de partes moles +
osteotomia femoral derrotatória e varizante e acetabular
se necessário

 Após 1 ano de luxação


 Indolor: observar
 Doloroso:
 Ressecção do fêmur proximal e interposição muscular +
liberações de partes moles (ossificação heterotópica frequente)
 Girdlestone (causa dor secundaria)
 Artrodese: Deambuladores, artropatia 2ª
Salvamento
 Realizadas em crianças mais velhas com alterações
na cabeça femoral, e nas quais a redução causariam
aumento da dor
 Indicadas nos casos de dificuldade para acomodação
na cadeira, higiene e dor pelas contraturas

 Há 4 Opções: ressecção femoral proximal, osteotomia


valgizante, atrodese do quadril e artroplastia total
Ressecção do fêmur proximal –
artroplastia de interposição
Artroplastia total do quadril
 Candidato ideal
 Inteligente
 Deambulador independente com moderada contratura de
partes moles

 Resultados:
 Todos os pcts voltaram a função prévia
 Sobrevivência dos implantes; 95% em 2 anos e 85% em 10
anos
 Aumentando a anteversão e a inclinação do componente
acetabular, ajuda a aumentar a estabilidade, e o uso de
cimento no fêmur proximal com osteoporose é recomendado
Quadril e Joelho

• Raramente ocorre isolada


• As deformidades pélvias, quadril, joelho, tornozelo e pé
são interrelacionadas
• Joelho e quadril são fortemente acomplados devido aos
músculos de duas articulações
– Anterior: reto femoral
– Medial: grácil
– Posterior: semitendíneo, semimembranoso e o bíceps
femoral
• Relação similar existe entre o joelho e tornozelo
(músculo gastrocnêmio)
• Um paciente que anda com o joelho flexionado talvez
não apresente contratura dos isquiotibiais
– Um quadril com flexão e contratura, a flexão do joelho
ajuda a manter o balanço
Joelho
• Contratura em Flexão
– Deformidade mais comum no joelho
– Impede a extensão completa na fase de
balanço
• Diminui o comprimento da passada
• Aumento do gasto energético
• Contratura dos isquiotibiais
• Ângulo poplíteo e elevação dos MMII
extendidos
• Marcha (dinâmico)
• Contratura do reto femoral
• Ely duncan
• Marcha
• ENMG (dinâmico)
Teste de Ely
Joelho
 Flexo
 Causas
 Espasticidade primária (flexores)
 Contratura secundária (pé calcâneo, flexo do quadril)
 Fraqueza relativa do quadríceps
 Indicação de alongamento
 Angulo poplíteo < 135º
 Elevação da perna extendida < 70º
 Cuidado com o superalongamento -> leva a fraqueza dos
isquiotibiais e marcha com joelho em hiperextensão
Isquiotibiais

o São músculos
biarticulares, causando
a extensão do quadril,
flexão dos joelhos e leve
RI das pernas
o A espasticidade pode
ser mensurada pelo
ângulo poplíteo (nl até
25º)
Joelho
 O alongamento proximal dos flexores leva a
hiperlordose e é proscrito para deambuladores
 O alongamento distal é a técnica preferida atualmente
e realizada, com alongamento em z do grácil e
semitendíneo
 Quando os flexores laterais(semimembranoso) são
manipulados parte do bíceps femoral é alongado,
podendo causar recurvato do joelho
 O objetivo é atingir um ângulo poplíteo em torno de 20°
Reto femoral
o A espasticidade é testada com o teste de
Ely-Duncan, contudo pacientes com
contratura do ilio-psoas também apresentam
teste positivo
o Pacientes com teste normal não tem
benefícios com a transferência do reto
femoral
Recurvato

o Co-espasticidade dos flexores e do


quadríceps
o Fraqueza dos flexores secundário ao
alongamento
o Pé equino
o Cirurgia de Eggers realiza a transferência dos
flexores para os côndilos femorais posteriores,
contudo causam genu recurvato
o Tratamento: transferência do reto femoral
espástico
 Tem o objetivo de manter o papel
de flexor do quadril, diminuindo o
flexo do joelho que causa a
marcha agachada
 O procedimento aumenta a
amplitude de flexão do joelho em
16°
 A técnica cirúrgica consiste na
desinserção do músculo do polo
superior da patela e sutura do
mesmo ao músculo grácil,
semitendíneo ou vasto medial
Patela alta

o Associada a :
o Marcha agachada
o Espasticidade do quadríceps
o Flexo crônico do joelho
o Tratamento:
o Raramente trata a patela alta,
pois é uma alteração quase
universal e os pcts não
apresentam dor
o tratar o flexo
Manejo das deformidades rotacionais
o A espasticidade
principalmente em
pacientes diplérgicos se
associa ao aumento da
anteversão femoral e
rotação interna dos MMII
o A combinação de
anteversão femoral,
contratura dos adutores e
marcha em tesoura
atrapalha a fase de
balanço
Manejo das deformidades rotacionais

o Estudo de marcha em 412 pcts


o Causa mais comum de RI foi a RI do quadril,
seguida de torção tibial interna
o 50% dos pcts tinham alterações nos membros
o Displésgicos
o RI do quadri (57%), tíbia (52%) e pélve (19%)
o Hemiplégicos
o Pés varos (42%)
o Metatarso aduto (24%)
TTO
o Os músculos glúteo médio,
mínimo, isquiotibiais e adutores
ajudam na deformidade rotacional
interna dos mmii
o A tenotomia dos glúteos é
realizada apenas nas fibras
anteriores para não prejudicar a
abdução dos quadris
o As osteotomias distais do fêmur e
tíbia podem ser realizadas para as
correções rotacionais com alto
grau de correção
TNZ e Pé
o 70-90% dos pcts apresentam alterações no pé
o A deformidade mais comum é equino do tornozelo, com
equinovarus e deformidades equinovalgus sendo igualmente
comum
o Equino (70%)
o Silfverskiold positivo: gastrocnêmico > sóleo na contratura
o Importante:
o ADM passiva diferente da marcha
o Considerar posição do joelho e subtalar (equino relativo)
o TTO: uso de toxina botulínica, órtese de uso nortuno
o Ind cirúrgica não é clara, mas tipicamente é realizada quando o tnz
não chega a neutro, dificuldade de higiene e calçar sapatos
o Cirurgias
o Tenotomias e alongamentos do Aquiles: percutâneas, musculotendíneas e
aponeurose (sem diferença no resultado)
o Complicação:
o Pé calcâneo: principalmente se atetose e não correção do flexo do joelho
o Recidiva: pior quanto mais novo paciente
Técnica de Strayer

Técnica de Vulpius
Varo/Valgo
 Na hemiplegia a deformidade do pé encontrada foi equino ou
equinovarus
 Diplegia e quadriplegia era valgo em 64% ou varo em 36% das
crianças afetadas.
 Embora menos comum, deformidades em varo são mais
funcionalmente incapacitante, mais difícil de tratar
conservadoramente, e mais fácil de corrigir operatório.
Consequentemente, a cirurgia é feita com mais frequência mais
sucesso para varo do que para deformidades em valgo.
 Biomecânica do quadril e joelho também influenciam se um varo
ou valgo está presente.
 Diplégicos normalmente apresentam RI e quadris aduzidos, os
joelhos em flexão e deformidade em rotação externa da tíbia.
 Essa combinação de deformidades faz com que o pé apresente uma
posição de valgo.
 Hemiplégicos, a coxa apresenta RI com o joelho em extensão
completa na fase de apoio faz com que o pé para gire internamente e
produza uma deformidade em varo.
Equinovaro
 Análise de movimento e de EMG dinâmica demonstraram que a disfunção do músculo
tibial anterior sozinho ou em combinação com disfunção do músculo tibial posterior é a
causa mais comum da deformidade varo do que disfunção isolado tibial posterior.
 Espasticidade do tibial posterior
 Com ou sem espasticidade do tibial anterior (varo supinado)
 Com ou sem fraqueza dos fibulares
 Mais comum em hemiplégicos
 Tratamento
 Transferências completas de tendão devem ser evitadas maior risco de complicações devido
a super correção da deformidade (deformidade do calcâneo e deformidade em valgo)
 No pré-operatório, que é essencial para assegurar que a deformidade seja
 Um tendão de transferência por si só é insuficiente para corrigir uma deformidade rígida.
 Transferência de divisão não só melhora a função muscular ativa durante a marcha, mas
também age como um estilingue dinâmica, equilibrando as forças anormais uniformemente
em toda a pé.
 Alongar tibial posterior ou hemitransferência
 Não associar osteotomia distal da tíbia (plano valgo rígido)
 Hemitransferência para cubóide ou alongamento tibial anterior
 Tratamento para equino
 Procedimentos ósseos se rigidez
Tibial Posterior
Tibial Anterior
Dwyer
(osteotomia de fechamento)
Equinovalgo

• Equinovalgo
– Alteração mais comum dos PCs diplégicos
• Seguido de equinovaro e calcâneo
– Raramente causa dor ou disfunção na marcha
– Hiperatividade do tríceps e fibulares
– A contratura do T. Aquiles atua como uma corda,
restringindo a dorsoflexão do tornozelo
– Evolui com flexo do joelho (déficit de alavanca do pé na
marcha)
– Avaliar componente valgo do tornozelo
– Tratamento cirúrgico
• Evans, artrodeses
Alongamento da Coluna Lateral Evans
Torção tibial:

 Normal
 10º interna ao nascimento
 10º externo (angulo coxa-pé) ou 20/25º externo (angulo
bimaleolar) aos 6-7 anos
 Deformidade em rotação interna
 Não deambulador ou sem alterações femorais
 Deformidade em rotação externa
 Associado a pé plano valgo, aumento da anteversão
femoral e diminuição do braço de alavanca do pé com
flexo do joelho
 Tratamento com osteotomia supramaleolar
Hálux Valgo

 2ª desbalanço muscular (hiperatividade do adutor do hálux)


 2ª forças externas (pé equino valgo)
 Tratar primeiro deformidade primária
 Indicações: dor e incapacidade para usar calçados
 Tratamento
 Sem espasticidade: semelhante ao HV normal
 Paciente ESPÁSTICO: artrodese de McKeerver 1ª MTTF
Diplegia Espástica
Hemiplegia Espástica
 4 tipos
1. Fraqueza tibial anterior: pé caído sem dorsiflexão
(AFO)
2. Tipo 1 + contratura tríceps e tibial posterior:
equinovaro (alongamentos e hemitransferência)
3. Tipo 2 + isquitibiais com possível co-espasticidade
4. Tipo 3 + flexo-adução do quadril
Atetóico
 Os movimentos são grosseiro e irregular e, muitas vezes dar à criança a
aparência de se contorcendo e se contorcendo; tônus extensor
predominância é a regra.

 Movimentos ausentes no sono


 Normalmente não anda
 O foco terapêutico para essas crianças deve ser na melhoria da capacidade
de comunicação, facilitando o seu controle sobre as atividades da vida diária
e mobilidade de cadeira de rodas

 Tratamento cirúrgico imprevisível


 Efeito rebote

 Na vida adulta alterações da coluna


 Instabilidade/degeneração cervical >>> mielopatia
 Tratamento cirúrgico habitual
MMSS
 Paciente com hemipleia e quadriplegia
 Fatores que + influenciam no tto:
 Motivação
 Controle motor voluntário
 Melhores candidatos à cirurgia(+/- 5% dos PCs):
 Espasticos > atetóico
 Inteligência e motivação
 Tronco estável
 Estereognosia, propriocepção e sensibilidade
 Sem contraturas
 Boa motricidade voluntária
 Idade entre 5 e 20 anos
MMSS
 Ombro:
 Adução e RI  alongamentos/liberações do
subescapular e peitoral maior e osteotomias umerais
 Abdução  alogamento do deltóide
 Cotovelo:
 Flexo-pronação  Alongar /liberar biceps e braquioradial,
e alongar/liberar/transferir pronador redondo e quadrado
GSCHWIND E TONKIN
Mão
 Específico para deformidades  efeito sinérgico extensão
do punho/ flexão dos dedos
 Geralmente flexo/desvio ulnar  transferência do TFUC p/
ECD ou ERC conforme necessidade (deficit de extensão)
 Flexão/adução do polegar  alongar contraturas de pele,
articulação, musculares e estabilizar juntas e fortalecer
músculos fracos
 Outras alterações:
 Garra: hiperextensão MTCF e flexão das IF
 Hiperflexão global
 Pescoço de cisne
Mais uma classificação...
Questões
30. Qual das seguintes alternativas obedece a sequencia correta: A
paralisia cerebral é uma síndrome caracterizada por ______ , provocada
por lesão do sistema nervoso central, que pode ocorrer antes, durante
ou após o nascimento, desde a _____ até ____ e de caráter_________ .

a) distúrbios da motricidade, concepção do feto, seis anos de idade, não


progressivo;

b) distúrbios da motricidade, sexta semana de gestação, seis anos de


idade, não progressivo;

c) deformidades nos membros superiores e inferiores, sexta semana de


gestação, dez anos de idade, progressivo;

d) deformidades nos membros superiores e inferiores, concepção do


feto, dez anos de idade, progressivo;

e) distúrbios de motricidade, concepção do feto, seis anos de idade,


progressivo.
30. Qual das seguintes alternativas obedece a sequencia correta: A
paralisia cerebral é uma síndrome caracterizada por ______ ,
provocada por lesão do sistema nervoso central, que pode ocorrer
antes, durante ou após o nascimento, desde a _____ até ____ e de
caráter_________ .

a) distúrbios da motricidade, concepção do feto, seis anos de idade,


não progressivo;

b) distúrbios da motricidade, sexta semana de gestação, seis


anos de idade, não progressivo;

c) deformidades nos membros superiores e inferiores, sexta semana


de gestação, dez anos de idade, progressivo;

d) deformidades nos membros superiores e inferiores, concepção do


feto, dez anos de idade, progressivo;

e) distúrbios de motricidade, concepção do feto, seis anos de idade,


progressivo.
40. A transferência do hemi-tendão (“split”) do tibial
posterior em pacientes com paralisia cerebral
promove:

a) eversão do pé;

b) correção do valgo;

c) correção do varo;

d) correção do cavo;

e) flexão plantar
30. Com relação ao quadril, na paralisia cerebral, é
correto afirmar que:

a) a luxação paralítica raramente pode ser prevenida;


b) ao contrário do que ocorre na luxação congênita, não
há anteversão excessiva do colo femoral;
c) a presença de displasia acetabular, na criança mais
jovem, sugere subluxação congênita;
d) na presença de obliqüidade pélvica fixa, esta deve ser
tratada logo após a correção do quadril luxado;
e) a luxação anterior é rara e freqüentemente devida à
presença de coxa vara.
30. Com relação ao quadril, na paralisia cerebral, é correto
afirmar que:

a) a luxação paralítica raramente pode ser prevenida;


b) ao contrário do que ocorre na luxação congênita, não há
anteversão excessiva do colo femoral;
c) a presença de displasia acetabular, na criança mais
jovem, sugere subluxação congênita;
d) na presença de obliqüidade pélvica fixa, esta deve ser
tratada logo após a correção do quadril luxado;
e) a luxação anterior é rara e freqüentemente devida à
presença de coxa vara (T4: patients who have excessive
adductor and hip flexor release leading to extension and
abduction contracture)
42. Com relação à paralisia cerebral, é correto afirmar que:

a) procedimentos em partes moles estão bem indicados no tipo


atáxico;

b) na diplegia espástica, o acometimento nos membros


superiores é mínimo;

c) na quadriplegia espástica, a duração do período hipotônico


independe da extensão do acometimento cerebral;

d) o tipo rígido tem como causa a hiperbilirrubinemia no


período néo-natal;

e) na hemiplegia perinatal, a espasticidade está presente


desde o nascimento
42. Com relação à paralisia cerebral, é correto afirmar que:

a) procedimentos em partes moles estão bem indicados no


tipo atáxico

b) na diplegia espástica, o acometimento nos membros


superiores é mínimo;

c) na quadriplegia espástica, a duração do período hipotônico


independe da extensão do acometimento cerebral

d) o tipo rígido tem como causa a hiperbilirrubinemia no


período néo-natal

e) na hemiplegia perinatal, a espasticidade está presente


desde o nascimento
29. Com relação à mão na paralisia cerebral, é correto afirmar
que:

a) o tratamento cruento independe do grau de acometimento


sensitivo ou motor;
b) nas paralisias espásticas habitualmente o antebraço está
supinado, o punho fletido e as metacarpofalângicas fletidas;
c) a cirurgia de GREEN & BANKS consiste na transferência do
flexor ulnar do carpo para extensor radial do carpo;
d) a tenodese proposta por SWANSON, para corrigir o dedo
em “pescoço de cisne”, utiliza o tendão flexor profundo;
e) a correção cruenta do polegar na palma pode ser obtida
pela miotomia do adutor do polegar, associada à secção do
flexor longo.
29. Com relação à mão na paralisia cerebral, é correto afirmar que:

a) o tratamento cruento independe do grau de acometimento


sensitivo ou motor

b) nas paralisias espásticas habitualmente o antebraço está


supinado, o punho fletido e as metacarpofalângicas fletidas

c) a cirurgia de GREEN & BANKS consiste na transferência do


flexor ulnar do carpo para extensor radial do carpo

d) a tenodese proposta por SWANSON, para corrigir o dedo em


“pescoço de cisne”, utiliza o tendão flexor profundo (protese
silicone??? Palmar longo???)

e) a correção cruenta do polegar na palma pode ser obtida pela


miotomia do adutor do polegar, associada à secção do flexor
longo. (abdutor curto, flexor curto, oponente, 2 cabeças do
adutor)
Green & Banks
Para os nossos queridos
colegas da MÃO e PED (Be,
Po e Dé)
Correção Polegar na palma

FIGURE 25-77 A through E, A comprehensive release of the origins of the intrinsic


muscles acting on the thumb will allow positioning of the thumb ray. This includes
the abductor brevis, flexor brevis, opponens pollicis, and both heads of the
adductor pollicis muscles. The thumb is positioned in wide abduction for 3 weeks
afterward. If the extensor pollicis longus muscle is functional, a tendon transfer may not
be needed
39. Com relação ao quadril na paralisia cerebral, é
correto afirmar que:

a) o “quadril em risco” apresenta subluxação;


b) a ocorrência de luxação independe da idade do
paciente;
c) a neurectomia do obturador está indicada nos casos
de atetose;
d) na fase de subluxação o tratamento cruento está
indicado;
e) o exame físico anual da articulação do quadril em risco
é suficiente para diagnóstico precoce.
39. Com relação ao quadril na paralisia cerebral, é
correto afirmar que:
a) o “quadril em risco” apresenta subluxação
b) a ocorrência de luxação independe da idade do
paciente
c) a neurectomia do obturador está indicada nos
casos de atetose
d) na fase de subluxação o tratamento cruento
está indicado;
e) o exame físico anual da articulação do quadril em
risco é suficiente para diagnóstico precoce
Quadril em risco
 Mais comum em quadriplégicos (70 a 90%)
 QUADRIL EM RISCO: quadril com contratura em adução e flexão ,
com Reimers* menor do que 30% em pacientes menores 5 anos
 Valgo e anteversão do fêmur proximal
 Acetábulo displásico com contratura
 Rotação externa da pelve

 Risco de luxação do quadril (recomendado RX a cada 6 meses)


1. Abdução menor que 30º
2. Contratura em flexão maior que 20º

 Inicia sempre tratamento conservador (FST, órteses)


 Se falha, cirurgia:
 Liberações e alongamentos dos adutores e flexores.

 *O índice de Reimers consiste na percentagem de migração da cabeça femoral, percentagem de cabeça


femoral lateral à linha de Perkins em relação ao diâmetro total da epífise femoral proximal.
58. Na paralisia cerebral a deformidade “polegar na
palma” é potencializada ao fletir-se o punho.

( ) Certo

( ) Errado

( ) Não sei

Efeito sinérgico extensão do


punho/ flexão dos dedos
70. Na paralisia cerebral a luxação do quadril é mais
frequente em pacientes deambuladores.

( ) Certo

( ) Errado

( ) Não sei
93. A deformidade em equino na paralisia cerebral é
devida à hiperatividade dos músculos gastrocnêmio
e sóleo isolada ou conjuntamente.

( ) Certo

( ) Errado

( ) Não sei
71. Na paralisia cerebral, o pé calcâneo geralmente
é iatrogênico, causado por hiperalongamento do
tendão do músculo tríceps, causando marcha em
“agachamento” com flexão do joelho e do quadril.

( ) Certo

( ) Errado

( ) Não sei
72. Na paralisia cerebral, a espasticidade associada
dos músculos reto anterior e isquiotibiais causa
marcha com joelho rígido.

( ) Certo

( ) Errado

( ) Não sei
37. Na paralisia cerebral, a ocorrência de recidiva
após alongamento do tríceps sural não tem relação
com a idade da criança na época da cirurgia.

( ) Certo

( ) Errado

( ) Não sei
62. Na paralisia cerebral espástica, a cirurgia mais
apropriada para a correção da deformidade em varo
é a transferência do tendão do tibial posterior
através da membrana interóssea.

( ) Certo

( ) Errado

( ) Não sei
Equinovaro

 Espasticidade do tibial posterior


 Com ou sem espasticidade do tibial
anterior (varo supinado)
 Com ou sem fraqueza dos fibulares
 Mais comum em hemiplégicos
 Tratamento
 Alongar tibial posterior ou
hemitransferência
 Não associar osteotomia distal da tíbia
(plano valgo rígido)
 Não associar hemitransferência p/
dorso do pé através da membrana
(calcâneo valgo)???????
 Hemitransferência para cubóide ou
alongamento tibial anterior
 Tratamento para equino
 Procedimentos ósseos se rigidez
34. Na paralisia cerebral, a toxina botulínica reduz a
espasticidade atuando na junção mioneural,
aumentando a liberação de acetilcolina.

( ) Certo

( ) Errado

( ) Não sei
46. Na paralisia cerebral espástica tetraplégica, com
limitação da abdução em 20 graus e quadris
subluxados (menos de 50%), o tratamento
recomendado é a liberação dos músculos adutores
e psoas.

( ) Certo

( ) Errado

( ) Não sei
76. Na paralisia cerebral, o quadril luxado apresenta

a) o trocanter menor aumentado.

b) diminuição do índice acetabular.

c) menos dor que o quadril subluxado.

d) retroversão femoral.
Mecanismo de Luxação
FIGURE 25-58 Mechanism of
superior and posterior
displacement of the femoral
head out of the acetabulum. A,
A normal hip. B, In cerebral
palsy, the hip adductor and
iliopsoas muscles are spastic
and shortened, and the
gluteus maximus and medius
muscles are weak. The center
of movement of the hip is
translated from the center of the
femoral head distally to the level
of the lesser trochanter. The hip
joint capsule is elongated
superoposteriorly, with
gradual dislocation of the hip
FIGURE 25-60 Radiographic
measurements of hip subluxation in
cerebral palsy. A, The neck-shaft
angle (α1, normal; α2, subluxated hip)
increases in patients with spasticity at
the hip. B, Shenton's line. In a normal
hip a line drawn along the inferior
femoral neck matches a line drawn
along the inferior aspect of the pubic
ramus. In a spastic hip the femoral
neck line is superior to the pubic line.
C, Reimers' migration index. In a
normal hip the entire femoral head is
located medial to the lateral margin
of the acetabulum. In a spastic hip,
lateral migration is measured as a/b. D,
Acetabular index. As a spastic hip
progressively subluxates, the
acetabulum becomes more shallow and
the index (θ2) increases in comparison
to normal (θ1
75. Na paralisia cerebral, as convulsões são mais
frequentes no tipo:

A) monoplégico.

B) paraplégico.

C) hemiplégico.

D) diplégico.
44. A paralisia cerebral do tipo hemiplégico que tem
maior benefício com cirurgia no membro superior é a
do padrão:

A) atetóide.

B) atáxico.

C) espástico.

D) hipotônico.
15 – Na criança com paralisia cerebral, qual dos
fatores abaixo não está relacionado ao prognóstico
de marcha:

A) equilíbrio do tronco

B) deformidades articulares em MMII

C) visão binocular

D) peso
6 – Na paralisia cerebral espástica, o lado
acometido apresenta:

A) retroversão femoral;

B) rotação lateral femoral;

C) rotação medial da hemipelve;

D) rotação lateral da hemipelve.


 Tachdijan’s 4th Ed. Pág 1329
 CLINICAL FEATURES
 Physical examination shows increased internal rotation and
decreased external rotation of the hips. This situation is
particularly common in patients with spastic hemiplegia, where the
hemipelvis on the involved side retracts and is externally rotated,
thereby partially masking the increased femoral anteversion that is
present.[207]
 Over time, compensatory external rotation of the tibia may
develop and the foot progression angle turns more external. The
foot progression angle may actually be external if the external tibial
torsion is severe enough. Pes valgus is frequently present as well.
 Internal tibial torsion may also be present in children with cerebral
palsy, specifically those with spastic hemiplegia. Varus deformity of
the foot because of spasticity of the posterior or anterior tibialis
muscles can produce an internal foot–thigh angle…
Mecanismo de Luxação
FIGURE 25-58 Mechanism of
superior and posterior
displacement of the femoral
head out of the acetabulum. A,
A normal hip. B, In cerebral
palsy, the hip adductor and
iliopsoas muscles are spastic
and shortened, and the
gluteus maximus and medius
muscles are weak. The center
of movement of the hip is
translated from the center of the
femoral head distally to the level
of the lesser trochanter. The hip
joint capsule is elongated
superoposteriorly, with
gradual dislocation of the hip
18 – No tratamento da contratura em pronação do
antebraço por paralisia cerebral, indica-se a
reorientação do músculo pronador redondo,
segundo a classificação de GSCHWIND E TONKIN,
no grupo:

A) 1

B) 2

C) 3

D) 4
70 – Na paralisia cerebral, a atetose é consequente
ao dano:

A) no cerebelo

B) no hipocampo

C) nos gânglios da base

D) no neurônio motor superior


70 – Na paralisia cerebral, a atetose é consequente
ao dano:

A) no cerebelo - ATAXICA

B) no hipocampo - MEMORIA

C) nos gânglios da base

D) no neurônio motor superior - ESPÁSTICA


TARO 2012
TARO 2013
62 – Na paralisia cerebral, é mais comum encontrar o
hálux valgo em pacientes com

a) Tetraplegia mista
b) Monoplegia mista
c) Diplegia espástica
d) Hemiplegia atáxica

Campbell’s 11 Ed, Pg 4540


Taro 2013

LETRA B
Taro 2013
TARO 2O15