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Trauma e estres post traumatico

Universidade Eduardo Mondlane


Uma situação ameaçadora:
 na qual uma reacção normal (fuga ou luta) é indispensável
 mas esta acção é impossível (devido a razoes externas ou
internas, o organismo fica impotente, não podendo lutar ou
fugir, todas tentativas de reacção não levam ao objectivo
esperado. A pessoa fica presa a situação ameaçadora)

Situação traumática:
 Uma situação que é caracterizada pela impossibilidade de uma
resposta normal (fuga ou luta) à situação.
Trauma pode ser considerada uma acção interrompida.

 Insucesso (interrupção) das tentativas de luta ou de fuga ou mesmo


um congelamento (freezing)

 Em vez de fuga:
 Movimento desorientado
 Em vez de luta:
 Congelamento, acções no vazio
Definição de trauma

Uma vivencia duma discrepância vital entre os factores


ameaçadores da situação e as capacidades individuais
de as ultrapassar. Esta discrepância é acompanhada
pelo sentimento de desamparo e impotência total e
cria um abalo da auto-compreensão e da
compreensão do mundo.
exemplo de caso
 Sandor Ferenzi (1933) estudou a relação
entre a criança violentada e o adulto
violador.
 Porque a criança não está preparada e não
consegue entender a excitação sexual/
agressiva do adulto, isto aliado ao tabu do
silêncio, a única saída para ela é, nos
casos de violação sexual, a identificação
com o agressor.
 “O medo, quando atinge o seu auge, obriga
automaticamente a criança a se submeter a
vontade do agressor, a descobrir todo e
qualquer desejo do adulto e a realiza-lo, a
se esquecer totalmente e se identificar com
ele.”
 Esta identificação com o agressor leva a
introjeccao pela criança do sentimento de
culpa do adulto.
 De acordo com Masud Khan ( 1963) existem
ventos sub-traumaticos, mas que quando
adicionados, tornam-se traumáticos.
 Ex: Quando a mãe não consegue realizar
devidamente a sua função de protecção dos
estímulos em relação a criança. Os estímulos
rompem a membrana protectora e vão se
acumulando. Posteriormente atingem a
qualidade de traumáticos, devido a
acumulação.
 Keilson (1979) formulou a teoria do Trauma
sequencial, resultante do seu trabalho de
investigação com crianças órfãs judias na
Holanda
 Ele identificou 3 sequências:
 1. Sequencia: O tempo entre a ocupação nazi
e o inicio do terror nazi
 2. Sequencia: o tempo da perseguição,
separação dos pais e a vida no esconderijo
 3. O tempo após a guerra
 Em 1979 Horowitz descreve a “intrusão” e a
“negação” como uma tentativa de resolução
por parte do organismo, dado que resultante
da sua exposição ao evento traumático a sua
capacidade de elaboração de informação está
seriamente afectada.
 No caso de uma elaboração positiva dá-se a
integração das memórias do trauma na
biografia do indivíduo. No caso contrário
criam-se os estados patológicos que ele
denominou de “states of mind”
 Em 1941, Abraham Kardiner no seu livro “As
neuroses traumáticas da guerra” apresentou
o conceito do Stress Pós-traumatico com as
seguintes características:
 Contracção do ego
 Empobrecimento de recursos internos e
energias
 Perda da estrutura interna (desorganização)
 Este programa visava testar o direito dos
veteranos do Vietname ao atendimento
psicológico.
Mais de 100 centros de tratamento
psicológico/ psiquiátrico foram envolvidos,
analisando-se neles os casos documentados
dos veteranos do Vietname
Em 1980, como consequência desse estudo
foi estabelecida a categoria diagnostica
“PTSD” Distúrbio de Estresse Pós-traumatico.
 Hans Selye (1936) desenvolveu o
modelo da reacção de stress ou o
sindroma de adaptação geral que é
caracterizado por inibição do
comportamento quando são
bloqueados todos os meios activos
possíveis de sobreviver a um desafio.
Fases do modelo da reacção de stress:

 Alarme
 Estagio da Resistência
 Estagio da fadiga
 Consequências patológicas
1. Classificação de eventos traumáticos
2. Decurso e dinâmica de traumatizações psíquicas
3. Decurso temporal da reacção traumática e do
processo traumático
4. Perturbações resultantes da traumatização
1. Visão objectiva ao trauma
 Tipologia de situações traumáticas

2. Visão subjectiva ao trauma


 Disposição subjectiva
 Estilos de defesa e de coping
Visão objectiva ao trauma

Tipologia de situações traumáticas

Situações traumáticas distinguem-se por:


1. Gravidade dos factores traumatogénicos

2. Frequência dos eventos traumáticos ou das circunstancias traumáticas

3. Forma de envolvimento (envolvimento directo vs. não-directo)

4. Forma da causa

5. Relação vitima-perpetrador

6. Paradigmas clínicos da situação


Visão objectiva ao trauma
1. Gravidade dos factores traumatogénicos
 Ligeira
ex. ruptura de relações, conclusão de escola, criança sai da casa dos pais
 Média
ex. casamento, separação do casal, perda de emprego, aborto espontâneo,
zanga com superiores, problemas de casal
 Grave
ex. divórcio, nascimento do primeiro filho, desemprego
 Muito grave
ex. falecimento do esposo/da esposa, violação, diagnóstico duma doença
severa, maltrato físico permanente
 Catastrófica
ex. falecimento dum filho, suicido do esposo/da esposa, catástrofe natural
devastadora, cativeiro como refém
Visão objectiva ao trauma
2. Frequência dos eventos traumáticos ou das circunstancias traumáticas

 Mono-traumatização (Trauma tipo I):


evento traumático único (ex. acidente de viação)

 Poli-traumatização (Trauma tipo II):


experiência traumática complexa e que se estende por um longo período de
tempo (ex. exploração sexual prolongada)
 Poli-traumatização cumulativa
 Poli-traumatização sequencial
Visão objectiva ao trauma
3. Forma de envolvimento

 Envolvimento directo:
Pessoa que viveu directamente a situação traumática, incluindo
testemunhas

 Envolvimento não-directo (ex. familiares):


 Transmissão trans-generacional ou inter-generacional traumatização
secundária
da experiência traumática
 Trauma das pessoas que ajudam
Visão objectiva ao trauma
4. Forma da causa

 Traumas causados por seres humanos


 Catástrofes naturais
Visão objectiva ao trauma
4. Forma da causa 8 factores situacionais (Green, 1993):
1. Ameaça a integridade física ou vida
2. Danos ou lesões corporais graves
3. Ferimento ou lesão intencional
4. Confrontação com corpos desmembrados ou despedaçados
5. Perda violenta ou repentina de uma pessoa amada
6. Testemunho de violência contra uma pessoa querida ou receber
informação dessa violência
7. Informação de que a pessoa esteve ou está submetida a um
pesado estímulo negativo ecológico
8. Culpa pela morte ou danos pesados causados a outras pessoas
Visão objectiva ao trauma

5. Relação vitima-perpetrador

 Perpetrador desconhecido

 Perpetrador conhecido (trauma de relações humanas):


A compreensão de si próprio e do mundo fica gravemente afectada, pois a
confiança básica nas relações sociais pode ficar quebrada de uma forma
geral.
Visão objectiva ao trauma
6. Dinámica da situação (5 paradigmas clínicos de acordo com Ochsenberg, 1988)
 Intimidade negativa (rapto, violação sexual, tortura):
Violação da esfera privada que causa sentimento de nojo, sentir-se sujo
 Roubo (ex. perda de uma pessoa próxima significativa):
Sentimento de ter sido roubado ou de ter perdido algo importante,
caracterizado por tristeza
 Victimização (ex. violência, violação sexual, maus tratos):
A pessoa vítima sente-se como que humilhada, insultada, ferida
 Medo e ansiedade:
Corresponde à componente fisiológica da reacção traumática. Pode manifestar-
se como um “medo generalizado” ou fobias diversas.
 Proximidade da morte:
Situações nas quais as pessoas vitimas sentiram medo da morte. Pode criar a
expectativa de que a morte pode acontecer a todo momento. Isto leva a um tipo
de medo forte e continuado.
Durante o tratamento os diferentes tipos de situacões devem ser considerados.
Visão subjectiva ao trauma
1. Disposição subjectiva
2. Estilos de defesa e de coping
Visão subjectiva ao trauma

1. Disposição subjectiva
 Disposição actual
 Disposições persistentes
 Factores de protecção
 Factores de risco
Visão subjectiva ao trauma

Disposição actual
 surpresa vs. previsibilidade da situação traumática

Disposição pré-existente
 tem em conta a biografia do paciente, ex. traumatização anterior
Visão subjectiva ao trauma

Factores de protecção (de acordo com Egle et al., 1996):


 Relação boa e permanente com pelo menos uma pessoa de referência
primária
 Criar-se numa família numerosa (desobrigação da mãe)
 Bom meio social substituto em caso de falecimento precoce da mãe
 Inteligência fora do normal
 Temperamento forte, activo e comunicativo
 Comportamento de ligação seguro
 Apoio social (ex. grupos juvenis, escola, igreja)
 Pessoas de referência confiável, cumpridoras, na idade adulta
Acesso subjectivo ao trauma
Factores de risco (de acordo com Egle et al., 1996)
Eventos ou circunstâncias na vida duma pessoa que favorecem um distúrbio
psíquico:
 Família com estado socio-económico baixo
 Mãe exercendo uma profissão durante o primeiro ano
 Educação insuficiente dos pais
 Famílias numerosas, combinado com pouco espaço
 Desarmonia crónica
 Comportamento de ligação inseguro depois de 12/18 meses
 Distúrbio psíquico da mãe/ do pai
 Comportamento autoritário do pai
 Perda da mãe
 Pouco contacto com pessoas de igual idade
Visão subjectiva ao trauma

2. Estilos de defesa e de coping


 Coping de forma instrumentalista
 Coping de expressão afectiva
 Reestruturação cognitiva
 Coping de forma flexível “resilient”
Visão subjectiva ao trauma
Coping de forma instrumentalista:
 Comportamento orientado na resolução de problemas
Coping de expressão afectiva:
 Tentativa de comunicar os sentimentos (este estilo não é adequado a resolver
problemas quando a pura expressão afectiva predomina e as imagens mentais
da situação traumática são desvanecidas. Neste caso, impotência e desespero
vão aumentar, assim como a vulnerabilidade da pessoa.)
Reestruturação cognitiva :
 Mudança da significação apercebida duma situação, sem mudança objectiva da
situação (positivo nos termos dum processamento, ou negativo nos termos de
negação e percepção distorcida)
Coping de forma flexível “resilient”:
 Pessoa afectada mostra uma gama variada de estratégias de controle
Decurso e dinâmica de
traumatizações psíquicas
 Esquema central de percepção e de
acção activado na situação traumática
 Organizado como uma acção
interrompida com tendência de luta (ou
de fuga)
 A experiência traumática é memorizada
no ET de forma fragmentada
 O ET tende a generalização e repetição
 O TCET comporta o significado subjectivo
central da situação traumática para a
pessoa
 Comporta a combinação de factores
objectivos e subjectivos
 Palpável a partir do decurso actual tomando
em conta a biografia do individuo
 Ligação entre experiencias actuais e as
passadas (efeito potenciador)
A vitima/sobrevivente é assolada por
sentimentos fortes:

 Impotência (estar entregue, não pode se


ajudar)
 Perda de qualquer controle
 Pânico
 Medo de morte, choque
 Dor, luto
 Nojo
 Um trauma longo e/ou repetido
destrói as premissas (confiança) da
pessoa sobre si proprio e sobre o
mundo. Destrói assim uma
necessidade vital do ser humano.
Destrói:

 A crença na própria integridade da pessoa (a


mim não me acontece algo assim)
 A confiança que no fundo os outros seres
humanos são bons e merecem confiança
 A crença no mundo como um lugar seguro,
com sentido, previsível e ordenado
A dinâmica do Trauma
 - Situações traumáticas são aquelas que
não permitem uma reacção adequada.
Elas exigem urgentemente uma acção
“adequada”, mas simultaneamente não
permitem que esta aconteça. Isto define
o paradoxo da situação traumática e
também da reacção traumática.

 Este paradoxo levanta algumas questões:


 Como reagimos a uma situação
que por razoes da nossa própria
sobrevivência, exige uma acção
adequada e “necessária”, mas
simultaneamente não a permite?
 Que marcas deixa esta
experiencia na pessoa afectada?
 Questão: Como reagimos a uma situação que por
razoes da nossa própria sobrevivência, exige uma
acção adequada e “necessária”, mas
simultaneamente não a permite?
 O focos centra-se na situação traumática que é
caracterizada pela correlação entre a perspectiva
interna e a perspectiva externa, pela atribuição
subjectiva de significação e pelas condições
ecológicas
 Questão: Como elabora o indivíduo ou o grupo
social afectados a experiencia da situação
traumática, elaboração esta que ultrapassa a sua
capacidade de o fazer?
 O focos centra-se na situação traumática, no
paradoxo inerente que determina a reacção
traumática
 Questão: Que marcas deixa esta experiencia na
pessoa afectada?
 Aqui o focos vai para o processo traumático: como
é que as pessoas afectadas organizam os seus
planos de vida, tomando em consideração a
experiencia traumática.
 Isto afecta a sua biografia futura, pois eles tentam
compreender a violência física e psíquica sofrida
durante a experiencia traumática, muitas vezes
incompreensível.
 Eles tentam integrar a experiencia no seu plano de
vida, na compreensão de si próprios e na do
mundo
A contradição como base para a compreensão:
 No aconselhamento e na terapia, deve-se lidar com
a contradição. É necessário não catalogar a
contradição como “não lógica”, mas aceita-la como
base para a formulação de questões.
Sob o ponto de vista dialéctico, a dinâmica da
forma do processo traumático deve ser
compreendido considerando:
 o paradoxo imanente
 as tentativas da pessoa afectada para “resolver”
(elevare) a contradição.
 a situação, a reacção e o processo traumáticos são
assim 3 momentos diferentes de um mesmo
processo dinâmico do decurso ou seja da forma do
processo.
Horowitz dividiu a reacção traumática em 5
fases:
A fase da exposição peri – traumática
 (gritar, medo, luto, reacções de raiva, inundação de
impressões extremas)

Fase da negação
 (A pessoa afectada tenta lutar contra as memorias:
evitamento extremo, eventualmente com recurso
ao uso de drogas)
Submergir das imagens e pensamentos
 (desvio patológico: Intrusão, PTSD)

Elaboração
 (Confrontação com os eventos traumáticos e
a reacção pessoal ao evento)
Finalização relativa
 Critério: capacidade de se recordar da
situação traumática, sem ter de pensar
obsessivamente nela
O ET e o ECT são os agentes
centrais e dinâmicos no processo
traumático.
 Esquema do trauma (ET)
 Esquema central de percepção e de acção
activado na situação traumática
 Organizado como uma acção interrompida
com tendência de luta (ou de fuga)
 A experiência traumática é memorizada no
ET de forma fragmentada
 O ET tende a generalização e repetição
 Esquema cognitivo e emocional de defesa, no
qual os mecanismos de defesa e o estilo de
controlo típico da personalidade se ligam
(tomando em consideração situações
passadas onde foram eficazes face ao perigo)
 O ECT é uma teoria de trauma “ingénua” do
quotidiano, combinado com a ilusão de que a
pessoa evitou ou controlou a situação
 Dado que o ET estrutura as
recordações em função as acções e
por razoes próprias do
funcionamento da memoria, estas
recordações são muitas vezes
inacessíveis. O ECT trabalha contra
essa recordação que é
incompreensível e provoca medo
 Estrutura cognitiva e emocional na qual a
desilusão na experiencia traumática se
ancora. Contem pessimismo, impotência
e falta de esperança associados a
experiencia.

 Como o ET e o ECT baseia-se em


informações incompletas e deformadas.
O campo de acção (ou expressão) com controlo
mínimo:
 O sintoma expressa o compromisso entre ET e
ECT
 Pode manifestar-se (agir) no novel corporal
(bulimia nervosa) ou em outros domínios
(obsessões)
 O ponto central é contudo a tentativa de
transformar a impotência (ET) num momento
de controlo (ECT)
São uma concepção do ECT com o
objectivo de:
 Fazer retroceder, inverter o ET
 Transformar a insegurança em segurança
 Transformar a fraqueza em forca
 Dado que o ET se mantém activo, o ECT
toma muitas vezes um carácter ilusório
A dimensão das estratégias de
controlo (tais como repressão de
ideias, ou não parar de pensar nas
mesmas ideias) está directamente
ligada a intensidade dos sintomas
(por ex: distúrbios de sono,
distúrbios de concentração, etc.)
 Cisão
 Dissociação
 Evitamento
 Mudança de passividade para actividade
 Idealização
 Projecção
 Identificação projectiva
 Identificação com o agressor
 Submissão
 Confusão cognitiva e emocional
 A dimensão catastrófica do significado
do ET, bem como a componente
etiológica do ECT (por: é tudo minha
culpa) e o TCST (por ex: Minha vida
está arruinada) determinam o grau da
carga subjectiva com a qual o
indivíduo reage as recordações e
pensamentos sobre o trauma
 As informações guardadas sobre a
situação traumática ficam activas e no
processo traumático acentuam a
tendência a repetição dessa
representação. Esta tendência causa a
repetição de recordações ate que a
elaboração esteja encerrada. Com a
finalização (comptetion) as imagens
são apagadas da memória.
Factores antecedentes
 (características da personalidade;
traumatização repetida)

Factores objectivos da situação traumática


 (gravidade do trauma; tipo de delito;
Existência de perigo de vida; Duração;
Gravidade dos danos: Relação com
perpetrador)
Factores subjectivos da situação traumática
 (Dimensão da dissociação)

 Carga adicional
 (Experiencia de re - traumatizacão por
instituições ou dignitários; incompreensão
do meio social; desemprego)
 (Formação académica; apoio do
meio social; capacidade de lidar
de forma produtiva com
sentimentos de irritação, auto-
imagem e imagem do mundo)
1 - Funções de controlo suficientes
 (Integração da experiencia vivida; Retomar a
acção interrompida; Relativa Integridade)

2 - Sequestro da experiencia
traumática
 (Amnésia dissociativa, repressão)
3 - estado da vivencia traumática mantêm-se
em estado de pânico
 (Continuação do estado de vivencia não
controlada – possibilidade de episódios
psicóticos)

4 - Aprofundamento da fase de
negação/evitamento
 (Congelamento da fase de negação/evitamento
– frozen states- sendo estes fixados nas
reacções psico-vegetativas e psicossomáticas
5 - Activação simultânea da fase de
negação e da fase de intrusão
 (PTSD)

6 - As funções de controlo ficam


debilitadas
 (PTSD crónico com sintomas intrusivos)
7- Operações de controlo muito
fortes
 (congelamento da personalidade e perda da
emotividade espontânea)
Fase de choque

Fase de efeito

Fase de recuperação
1. Fase de choque

 Duração: uma hora até uma semana. Muitas vezes, a enormidade da


catástrofe se revela só depois de algumas horas ou dias
 Frequentemente, uma sensação de imobilidade, seguida da negação do
evento (as pessoas afectadas não conseguem acreditar no que se passou,
as vezes negam que se sentiram ameaçadas ou com medo)
 Sintomas dissociativos são característicos, ex:
 Mudança de percepção do tempo: acelerado ou retardado
 Mudança de modos de percepção: ex. visão de túnel, desrealização,
despersonalização
2. Fase de efeito

 Duração: começa algum tempo depois do evento, pode durar até 2


semanas
 Muitas vezes sensação de raiva - as vezes no lugar de trabalho contra
superiores e colegas, ou contra agentes da policia, médicos e a
assistência traumatológica - acusando-os de ter cometidos erros
 Muitas vezes duvida de si mesmo, tem depressões, sensações de
desespero e desmaio
 Muitas vezes dificuldades em adormecer, emotividade elevada, fica mais
acordado e assustado; perturbação de memoria, perturbação de
concentração, pesadelos e flashbacks da situação traumática
3. Fase de recuperação

 É a fase crítica em relação ao nascimento dum síndroma grave de longo prazo


e de perturbações acompanhantes.
 Em caso de medo, angustia, depressão e insónia permanente, depois da fase
de efeito, deve-se considerar uma ajuda profissional.
 Álcool e drogas devem ser evitados.
 É importante mobilizar um apoio social, comunicar-se com pessoas fiáveis
sobre a experiencia, eventualmente com outras pessoas afectadas que
assistiram o mesmo evento.
 Fase da recuperação deve ser apoiada por tranquilidade e relaxamento.
 Evitar-se confrontação com novos stressores, acima de tudo com o ambiente
traumático, até a fase de recuperação ter decorrido de forma eficiente!
Perturbações resultantes da
traumatização
1. Sintomas dissociativos
2. Perturbação pós-stress traumático
3. Perturbação aguda de stress
4. Síndroma de stress psico-traumático basal
5. Síndroma de stress psico-traumático complexo
6. Perturbações dissociativas
7. Perturbações de adaptação
Sintomas dissociativos
 Amnésia dissociativa:
Vazio na memória, total ou parcial, em relação aos eventos traumáticos
vividos
 Despersonalização:
Alteração na percepção ou na vivência de si próprio, o sujeito se sente
separado de si, ou como se fosse um observador exterior aos seus próprios
processos mentais ou corpo.
 Desrealização:
Alteração na percepção ou experiencia do mundo exterior, de modo que
parece estranho ou irreal.
 Fugas dissociativas:
Caracterizada pelo afastamento súbito e inesperado de casa ou do local de
trabalho, acompanhado pela incapacidade de recordar dados e por confusão
acerca da identidade pessoal ou por assunção de nova identidade.
Perturbação de pós-stress traumático (PTSD)
PTSD Critério A DSM-IV, 1996
A pessoa foi exposta a um acontecimento traumático em que ambas as
condições seguintes estiveram presentes:
1. A pessoa experimentou, observou, ou foi confrontada com um
acontecimento ou acontecimentos que envolveram ameaça de morte,
morte real ou ferimento, ou ameaça à integridade física do próprio ou de
outros.
1. A resposta da pessoa envolve medo intenso, sentimento de falta de ajuda ou
horror. Nota: em crianças isto pode ser expresso por comportamento
agitado ou desorganizado.
PTSD Critério B DSM-IV, 1996
O acontecimento traumático é reexperienciado de modo persistente de um ou
mais dos seguintes modos:
1. Lembranças perturbadoras intrusivas e recorrentes do acontecimento que
incluem imagens, pensamentos e percepções.
2. Sonhos perturbadores recorrentes acerca do acontecimento.
3. Actuar ou sentir como se o acontecimento traumático estivesse a reocorrer
(inclui a sensação de estar a reviver a experiência, ilusões, alucinações, e
episódios de flashback dissociativos, incluindo os que ocorrem ao acordar ou
quando intoxicado).
4. Mal-estar psicológico intenso com a exposição a estímulos internos ou
externos que simbolizem ou se assemelhem a aspectos de acontecimento
traumático.
5. Reactividade fisiológica durante a exposição a estímulos internos ou
externos que simbolizem ou se assemelhem a aspectos de acontecimento
traumático.
PTSD Critério C DSM-IV, 1996
Evitamento permanente dos estímulos associados com o trauma, e
embotamento da reactividade geral (ausente antes do trauma), indicada por
três (ou mais) dos seguintes:
1. Esforços para evitar pensamentos, sentimentos, ou conversas associadas
com o trauma
2. Esforços para evitar actividades, lugares ou pessoas que desencadeiam
lembranças do trauma
3. Incapacidade para lembrar aspectos importantes do trauma
4. Interesse fortemente diminuído na participação em actividades significativas
5. Sentir-se desligado ou estranho em relação aos outros
6. Gama de afectos restringida (ex. incapaz de gostar dos outros)
7. Expectativas encurtadas em relação ao futuro (ex. não esperar ter uma
carreira, casamento, filhos, ou um desenvolvimento normal de vida)
PTSD Critério D DSM-IV, 1996
Sintomas persistentes de activação aumentada (ausentes antes do trauma),
indicados por dois (ou mais) dos seguintes:

1. Dificuldade em adormecer ou em permanecer a dormir


2. Irritabilidade ou acessos de cólera
3. Dificuldade de concentração
4. Hipervigilância
5. Resposta de alarme exagerada
PTSD Critério E DSM-IV, 1996
Duração da perturbação (sintomas dos critérios B, C e D) superior a um mês.

PTSD Critério F DSM-IV, 1996


A perturbação causa mal-estar ou deficiência no funcionamento social,
ocupacional ou qualquer outra área importante.

Especifique se:
Aguda: se a duração dos sintomas é de menos de 3 meses
Crónica: se a duração dos sintomas é de 3 meses ou mais

Especifique se:
Com Início: se o início dos sintomas é de pelo menos 6 meses depois do
acontecimento stressor.
Flashbacks
Pesadelos
Intrusão Reexperimentação
Entalação
Excitação física
Insensibilização
Evitamento
Amnésia
PCPT Evitamento Perda de interesse
Isolação
Comoção baixa
Perda de perspectiva
Perturb. do sono
Irritabilidade
Excitação Perturb. de concentr.
Hipervigilância
Ficar espantadiço
Perturbação aguda de stress
 Reacção de stress, massiva e momentânea. Não resulta
necessariamente numa perturbação pós-stress traumático.
 A perturbação aparece dentro de 4 semanas depois do evento
traumático.
 A perturbação dura pelo menos 2 dias e no máximo 4 semanas.
Subcategorias da perturbação psico-traumatica
 Perturbação psico-traumática basal (PCPTb)
 Perturbação psico-traumática especial (PCPTe)
 Perturbação psico-traumática complexa (PCPTc)
Perturbação pós-stress traumática, ou seja
Perturbação psico-traumática basal
“basal“ refere-se às dimensões gerais da reacção traumática que entram em
vigor a pesar da aparência fenomenal de outras características
Dimensões gerais:
 Intrusão
 Negação/evitamento
 Excitação

As três dimensões podem mostrar-se com impacto muito diferente. Resultam


manifestações de sintomas diferentes, ex:
 Impacto extremo de intrusão: estado agitado de excitação e alagamento desvalido
 Impacto extremo de negação/evitação: frozen states (estados gelados)
 Impacto extremo da componente fisiológica de excitação: estado de excitação por
longo tempo, que pode implicar doenças físicas
Perturbação psico-traumática complexa
7 critérios e/ou grupos de sintomas
De acordo com Judith Herman e Bessel van der Kolk, 1992 (ainda não entrado
no DSM)
1. Submetido sob controle totalitário durante meses até anos, ex. prisioneiros
de guerra, retenção com tortura, tomada de reféns, seitas/cultos religiosos,
violência doméstica, maltrato infantil, violação sexual
2. Regulação de comoções é alterada, estado desafinado e disfórico por longo
tempo, ocupação permanente de ideias suicidas, inclinação para auto-lesão,
raiva explosiva ou extremamente suprimida (talvez revezando-se),
sexualidade compulsiva ou extremamente inibida (talvez revezando-se)
3. Mudança da consciência ex.
amnésia ou hipermnésia de eventos traumáticos, episódios dissociativos,
despersonalização/desrealização, reexperimentar os eventos traumáticos, ou
em forma de sintomas intrusivos ou em forma de cismar permanentemente
4. Mudança da própria imagem acompanhada de sensações de desmaio, vergonha,
culpa e auto-acusação, percepção de si como pessoa sem valor ou como pessoa
estigmatizada; sensação de ser completamente diferente dos outros (ex.
sensação de ser muito especial; viver em solidão extrema; convicção de não ser
compreendido ou de não ser humano)
5. Mudança na percepção do perpetuador, assim como ocupação permanente com
ele (ex. também em forma de desejo de vingança), percepção irrealista do
perpetuador como prepotente (mas cuidado: a vítima eventualmente pode
avaliar o poder do perpetrador de maneira mais realista que a/o terapeuta!),
idealização do perpetrador ou gratidão paradoxal para ele, sensação duma
relação especial ou sobrenatural com o perpetuador, adopção da sua visão do
mundo ou justificação do seu comportamento
6. Mudança das relações sociais, acompanhada de isolamento e retirada, ruptura
de relações intimas, procura prosseguida dum salvador (pode mudar para
isolamento e retirada), falha repetida na protecção da própria pessoa
7. Mudança de comoções e ideias gerais, assim como perda de fé, sentimento de
desespero
Síndroma de vitimização de acordo com Ochsenberg (1988)
Esta proposição resume algumas características sintomáticas que surgem através
dum abalo traumático do principio da realidade comunicativa.
 Síndroma de vitimização faz parte dos síndromas da psicotraumatologia geral,
com importância especial para experiencias de violência social.
 Comparte alguns elementos com a PCPTb, mas inclui aspectos adicionais dum
abalo e uma distorção da nossa experiencia do mundo que não são mencionados
na PCPTb.
 Por isso, deve ser considerada para diagnosticas de experiencias de violência, de
maneira complementar à PCPTb.
Síndroma de vitimização de acordo com Ochsenberg (1988)
A. A experiencia de um ou varios episodios de violência física ou abuso psíquico
ou coacção à actividade sexual, seja como vitima ou seja como testemunha

B. A presença de pelo menos x (quantidade ainda a determinar) dos 10


sintomas seguintes (não existentes antes da experiencia de vitimização):
1. Sentimento de já não ser capaz de cumprir com tarefas diárias, que excede à
experiencia de desmaio na própria situação traumática (ex. passividade geral,
auto-afirmação diminuída e confiança ausente no próprio juízo)
2. Convicção de ser danificado para sempre (ex. uma criança abusada ou uma
vitima de violação que pensa que nunca mais será atraente para outros)
3. Sensação de isolamento, incapacidade de confiar e de estabelecer intimidade
com outros
4. Raiva extremamente suprimida ou manifestada excessivamente
5. Bagatelização inadequada de feridas psíquicas ou físicas
6. Amnésia em relação ao evento traumático
7. Convicção de ser ela/ele mesmo o culpável, mais que o perpetuador
8. Tendência de expor-se novamente à experiencia traumática
9. Adopção da visão distorcida do mundo do perpetuador, em relação à
avalização de comportamento social apropriado (ex. a opinião que seja
adequado quando os pais têm uma relação sexual com as crianças ou quando
o homem bata/viole a sua/a uma mulher)
10. Idealização do perpetrador

C. Duração da síndroma de um mes no mínimo


Perturbação da adaptação
DSM IV critérios:
A. O desenvolvimento de sintomas emocionais e comportamentais como
reacção a um factor ou factores de stress identificáveis, que ocorrem nos 3
meses após aparecimento do factor de stress.
B. Estes sintomas ou comportamentos são clínicamente significativos,
manifestando-se com as seguintes características:
1. Sintomas exagerados em relação à reacção normal e previsível a
determinando factor de stress
2. Disfunção significativa nas áreas sociais ou ocupacionais (académicas)
C. A perturbação relacionada com o stress não preenche os critérios para outra
perturbação específica do Eixo I e não é uma exacerbação de uma
perturbação dos Eixos I ou II preexistente.
D. Os sintomas não se enquadram numa reacção de Luto.
E. Uma vez terminada a situação de stress (ou suas consequencias) os sintomas
não persistem por um período superior a seis meses.

Especifique se:
Aguda: se a perturbação dura menos que seis meses
Crónica: se a perturbação permanece por um período igual ou superior a 6
meses
Perturbação dissociativa de identidade de acordo com DSM IV

A. Presença de duas ou mais identidades ou estados de personalidade (cada


qual com o seu próprio padrão durável de percepção, reacção e reflexão
sobre o ambiente e o Eu).
B. Pelo menos duas destas identidades ou estados de personalidade tomam
controlo do comportamento do sujeito, de forma recorrente.
C. Incapacidade para recordar informação pessoal importante, demasiado
extensa para ser explicada por vulgar esquecimento.
D. A perturbação não é devida aos efeitos fisiológicos directos de uma
substância (ex. blackouts ou comportamento caótico durante intoxicação
alcoólica) ou de estado físico geral.
Perturbação dissociativa de identidade de acordo com DSM IV

A considerar:

Com crianças, estes sintomas não têm origem em companheiros de brincadeiras


excogitados, ou em outro jogo de fantasia. A perturbação dissociativa de identidade
nasce em duas disposições.
Primeiramente, uma inclinação para reacções dissociativas, assim como ausência
mental, desmemoria forte etc.
O segundo factor etiológico são experiencias traumáticas extremas durante a
infância causadas por maltrato físico e/ou outras formas de traumatização extrema.
Sintomas somatoformos frequentes:
 Dor de cabeça
 Dor de barriga, náusea, vomitos
 Fadiga/cansaço
 Dor muscular/dor de esqueleto
 Dor do coração
 Perturbações do apetite/do comportamento alimentar
 Dificuldades com a respiração
 Transpiração excessiva
 Gaguez/manias (tics)
 Perturbação da potência sexual
 Vaginismo/frigidez
 Vertigem/desmaio
 Perturbações periféricas de circulação
 Perturbações do sono
Perturbações com sobreposições de sindromas psico-traumáticos:
 Depressão
 Esquizofrenia
 Perturbações de ansiedade
 Perturbação anti-social da personalidade

Comorbididades:
 Perturbações do comportamento alimentar
 Abuso de substâncias (medicamentos, álcool, drogas)
 Conversão
 Perturbações dissociativas
 Perturbação da ansiedade
 Perturbação depressiva
 Doença de órgãos
 Perturbação de personalidade
1. Anamnese e exploração
2. A base da avaliação
3. Entrevista inicial
Anamnese e exploração
Procedimentos de teste trauma-diagnósticos

 PTSS-10
 Índice de impacto do evento
 Índice de risco de Colónia, IRC
 Inventario traumatológico de Colónia, ITC
 Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified, DESNOS
 BDI, Inventário de Depressão de Beck
 Questionário de anamese de Friburgo
Decurso de um exame clínico de acordo com Gierlichs, 2005:

1. Averiguação com entrevista(s) detalhada(s):


 Observação do comportamento
 Esclarecimento das manifestações do mal-estar
 Averiguação psíquica
 Antecedêntes

2. Interpretação das averiguações


Apreciação de:
 Autenticidade
 Coerência interna
 Forma de comunicação conforme à doença
 Indicação de reacções de defesa e perturbações cognitivas
 Análise subtil do complexo específico de sintomas
Decurso de um exame clínico de acordo com Gierlichs, 2005:

3. Fazer um diagnóstico específico

4. Prognostico
 Capacidade subjectiva de tolerar o stress e quantidade de stress subjectivo (Carga
e capacidade de carga subjectiva e carga subjectiva)
 Capacidade para viajar

5. Fazer um parecer médico


 Modelo desenvolvido por Gottfried Fischer et.
al. na Colónia (2000)
 Integra 6 partes:

I. PARTE
 1- Parte ligada ao trauma
 2-Fase da exposicao
 3- Traumatizacoes anteriores
 4- Esquema de desilusionamento
 II. PARTE
 1- Background do Paciente

 III. PARTE
 Avaliação do contacto com o paciente

 IV. PARTE
 Planificação da intervenção no final da
entrevista
 V. PARTE
 Checklist da entrevista

 VI. PARTE
 Modulo adicional para doenças corporais,
tratamento, medicamentação
 Primeira Entrevista
 Entrevista diagnóstica preliminar e planificação da terapia
 Nome ou código___________________________________
 Data _____/_____/______

 Parte ligada ao trauma


 Situação Traumática

◦ Descrição do evento traumático



A base da avaliação
Base da avaliação/preparar um parecer
(tomadas de posição, a base jurídica)

Orador externo
Entrevista inicial
Recomenda-se executar a entrevista inicial em duas fases, uma fase aberta e uma fase
estruturada:

1. Fase aberta
 Proporcionar um espaço de desdobramento, o máximo possível
 Dar muita atenção a mensagens indirectas e cénicas
 Evitar estilo de conversa explorativo, diagnosticando ou “estilo de silêncio”, ao
invés disso, mostrar que se segue das palavras e que se tenta de compreender as
emoções do paciente, por meio de frases empáticas
 Uso cuidadoso de confrontação e interpretação
A fase aberta deveria ocupar dois terços do tempo disponível (na maioria das vezes 50
minutos). Isso é somente uma orientação grossa. O critério verdadeiro é fazer
“chegar” ao paciente e que ele se sente mais tranquilo e relaxado.

É muito importante esclarecer o âmbito/ as circunstâncias ao inicio da fase aberta!


Esclarecer o âmbito/as circunstâncias (Psicólogo/ a deve prestar
informações sobre):

 Informações sobre a própria pessoa (profissional)


 Eventualmente informações sobre o estabelecimento

 Clarificação das modalidades, das condições gerais etc.

 Informações sobre o segredo profissional


2. Fase estruturada
 Agora pode-se tentar falar, de forma muito cuidadosa, de
temas que ainda não foram tocados anteriormente. Mas
evitar a todo o custo um estilo de conversa explorativo,
“perfurante”
 Decisão deve ficar com o paciente de aprofundar um tema
específico ou de não falar em mais detalhe
 Perguntas deveriam se fazer em função ao decurso anterior
da conversa, ou de maneira casual
Conteúdos possíveis da fase estruturada
1. Parte de entrevista que se liga ao trauma
 Situação traumática actual, ex.
 Quanto tempo já passou depois do evento?
 Factores de situação, circunstâncias externas
 Duração
 Foram conhecidos o(s) perpetrador(es)?
 Descrição da reacção imediata, ex:
- Havia fenómenos dissociativos (estupor, de-realização etc.)?
 Ajuda recebida ou não, ex.:
- Havia ajuda imediata durante o evento traumático?
- Havia atenção empática através de pessoas próximas?
Conteúdos possíveis da fase estruturada
1. Parte de entrevista que se liga ao trauma
 Fase de efeito
 Mudanças gerais depois do evento (no dia-a-dia, auto-percepção,
objectivos etc.)
 Sintomas (achaques físicas) comportamento, estados emocionais)
 Factores protectivos (ajuda depois do evento, atenção empática através de
pessoas próximas?
 Experiencia com processos institucionais (pode ser indicativo duma
Retraumatização)
 Traumatizações anteriores
 Havia umas experiencias graves semelhantes na vida anterior do paciente?
(Não perguntar directamente acerca do fundo biográfico, para não criar a
impressão que tudo possa ser derivado de traumas anteriores ou da
biografia)
Conteúdos possíveis da fase estruturada
2. A dinâmica do trauma
 O esquema trauma-compensatório
 Compensação no dia-a-dia (trabalhar muito/ dormir muito/ ocupação física
excessiva, álcool etc.)
 Aspecto etiológico (a situação traumática teria podido ser evitado? O
paciente tem teorias subjectivas acerca disso?)
 Aspecto preventivo (quais prevenções tomou/toma o paciente para evitar
que tal evento aconteça de novo?)
 Aspecto reparativo (o que o paciente fez/faz para poder viver melhor com
esta experiencia dolorosa? O que teria que acontecer para já não sofrer da
experiencia traumática?)
Conteúdos possíveis da fase estruturada
3. O fundo biográfico
 Dados biográficos
 Desenvolvimento pessoal desde a infância, desenvolvimento escolar e profissional
 Fundo social
 Informações sobre pais, avós, etc.
 Doenças
 Psíquicos e físicos
 Experiencias fulcrais
 Peripécias positivas e negativas na vida
 O estilo de vida antes do evento traumático
 Passatempos, interesses
 Interacção com outros antes do evento traumático
 Situação no lugar de trabalho/ com pessoas importantes no dia-a-dia
 Sistema eu–si-mesmo do paciente (Ich-Selbst-System)
 Sistema de valores, opiniões, desejos, objectivos, programação para o futuro,
processamento de conflitos, contentamento consigo mesmo, tolerância de tensão,
etc.
Prestar atenção em:
 Aparência do paciente
 Impressão do exterior
 Vestimenta
 Língua
 Como foi o primeiro contacto (pelo telefone, em pessoa, etc)
 Que foi a primeira coisa que o paciente disse, quais foram os primeiros sentimentos que
ele descreveu?
 Que razão nomeia o paciente para entrar em contacto?
 Comportamento durante a situação da entrevista inicial
 Como conta o paciente?
 Como foi a interacção?
 Coisas chamativas
 Mudanças durante o decurso
 Impressão geral
 Transferência
 Contra - transferência
Confrontação

Estabilização

Segurança
1. Intervenção em crise/ primeiros socorros para vítimas de trauma
2. Psico-educação
3. 10 Intervenções em emergências
4. Debriefing
5. Modelo ideal da construção sessões na terapia aguda
6. Diferença entre tratamentos de longa e os de curta duração
7. Técnicas de estabilização, técnicas de distanciamento e técnicas
imaginativas
Intervenção em crise
Alteração da percepção durante a situação traumática

Vivencia do tempo
 O tempo parece decorrer mais lento que o habitual/mais rápido que o habitual

Vivencia do mundo exterior


 Visão em Túnel
 Coisas relativamente maiores
 Percepção de ruídos
 Percepção distorcida da realidade
 Entrar para o mundo da fantasia

Auto experiencia
 Separação do corpo e da „alma“
 Falta de sensibilidade
Intervencao em crise:
Ajudar a recuperação do sentimento de segurança
 diferença máxima à situação traumática
A considerar:
1. Deve-se transmitir às vitimas, o mais rápido possível, a segurança
 Retira-los o mais rápido possível do local do acidente
 Separar a vitima do perpetrador
 Comunicar as vitimas que ele/ela já esta em segurança e que estão sendo
tomadas diligências (ex. que já foi chamada a ambulância)
 Contacto corporal discreto, ex. pegar na mão
2. Disponibilizar-se às vitimas como parceiro de conversa de forma empática e
com interesse
3. Ter compreensão para os efeitos do trauma e para a via do processamento
do trauma
Primeiros socorros para vitimas do trauma (Wöller, 2006)

 Segurança
 Suporte
 Fortalecimento das competências de superação
Primeiros socorros para vitimas do Trauma (Wöller, 2006)

Segurança

 Cuidar da segurança física e social


 Segurança na relação terapêutica
 Diferença máxima à situação traumática
Primeiros socorros para vitimas do Trauma (Wöller, 2006)

Diferença máxima á situação traumática

 Ameaça
 Perda de controle
 Impotência
 Desconsideração das
necessidades básicas
 Inferioridade
 Confusão
 Sentimento de loucura
 Abandono
Primeiros socorros para vitimas do Trauma (Wöller, 2006)

Diferença máxima à situação traumática

 Ameaça  Segurança
 Perda de controle  Controle
 Impotência  Capacidade de tomada de decisão
 Desconsideração das
necessidades básicas  Respeito as necessidades básicas
 Inferioridade  Igualdade no estabelecimento das relações
 Confusão  Elucidar, transparência
 Sentimento de loucura  Desmitologização
 Abandono  Presença real
Primeiros socorros para vitimas do trauma (Wöller, 2006)

Suporte
 Relações firmes como uma forma externa de regular emoções
 Controle dos sintomas
Aplicação de técnicas de distanciamento e de estabilização
Primeiros socorros para vitimas do Trauma (Wöller, 2006)

Fortificar as competências de superação

Diagnostico de recursos

 Recursos internos
- Forças pessoais
- Capacidades
- Sucessos

 Recursos externos
- Apoio social (material, relacional)
Primeiros socorros para vitimas do Trauma (Wöller, 2006)

Fortificar as competências de superação

Estratégias de superação

 Como e que o cliente conseguiu superar a situação traumática?


 O que foi que o ajudou no passado em caso de situações difíceis?
 O que foi que o manteve capaz de gerir?
Choque
Extremo
Reação ao choque
desamparo

Perda de controle Perda de


sentimento de segurança
Apatia  interpelar de forma cautelosa
 levar a fala

Reacção de choque

 falar de forma que se acalme

Hiperexcitação
Em caso de emergência:
 gritar ou
 segurar
Adoptar medidas
transparentes

Perda de controle Explicar passo a passo

Anunciar o passo que se segue


Cobrir a vítima e
protegê-la de olhares

Acalmar e enfatizar que a situação já


passou e que a ajuda chegou

Segurança perdida Ficar junto da vítima, assegurar que


há pessoal de ajuda ou
comunicar quando o
pessoal chega

Estabelecer contacto físico


Encorajar,
a fazer coisas normais

Falar com a vítima


Desamparo e dar informações

Se possível, deixar
tomar decisões em algumas
áreas
Os objectivos principais da intervenção em crise:
 somático (ou corporal): garantir a sobrevivência, manter ou
restaurar a saúde
 emocional: permitir a expressão de sentimentos
 cognitivo: elaboração do acontecimento, suas causas e
consequências
 comportamental: adaptação do comportamento e das
relações sociais a nova situação
 social: tornar os sistemas sociais (família, escola, empresa)
outra vez funcionais
Fase de choque:
transmitir segurança, não deixar a pessoa sozinha e manter
o contacto
Fase da reacção:
deixar a pessoa falar dando simultaneamente orientação,
respeitar as medidas de protecção (por ex: esperanças e
desejos irracionais – não contradizer)
Fase da elaboração:
só a partir daqui é possível uma confrontação racional com
os acontecimentos
Princípios da intervenção em crise
1. Estabelecer relacionamento, centrado nos acontecimentos e
necessidades actuais
2. Explicar a crise, estruturar os acontecimentos, identificar os
recursos sociais
3. Assegurar o repouso imediato, estabelecer um plano para as
horas seguintes, dar o apoio necessário
4. Discutir e clarificar perspectivas para os dias seguintes,
diferenciando o que é realista e como isso pode ser
efectivamente alcançado
5. Marcar as próximas entrevistas, esclarecer questões em
aberto, regulamentar o apoio a ser prestado
Linhas orientadoras para o conselheiro
 Atitude segura e calma: ajuda a controlar o medo do cliente
 Retardar um pouco os seus movimentos: ajuda contra hiper-
excitação
 Estrutura: ajuda contra o caos
 Pensamento racional: ajuda contra inundação de emoções
 Apoio emocional: ajuda contra frustração e tensão
 Informação: ajuda contra perda de controlo
 Aceitação: ajuda contra de- realização e regressão emocional
 Acção: ajuda contra impotência
Medidas e possíveis erros:

Estabelecimento (construção) do contacto:


Ouvir, aceitar

 Erro: conselheiro conta a sua história, julgar os factos e os


sentimentos
Medidas e possíveis erros:

Razão do contacto (da crise):


Perguntar, avaliar o risco

 Erro: Perguntas fechadas do estilo ”sim/não”, permitir


abstracções
Medidas e possíveis erros:

Permitir repouso imediato:


encorajar as propostas vindas do cliente, discutir
dificuldades, estabelecer prioridades
Perspectivas:
um passo de cada vez, definir objectivos específicos
imediatos, chamar atenção a necessidades actuais
 Erro: tentar resolver tudo de uma única vez, decidir sobre
aspectos a longo termo, evitar aceitar responsabilidade
Psico-educação
Psico-educação
Psico-educação significa informar o paciente sobre a natureza e a dinâmica de
reacções traumáticas

No âmbito da psico-educação é importante considerar:


 apresentar os sintomas pós-expositorios à pessoa afectada como efeitos
normais duma situação anormal (principio de normalidade).
 o conselheiro aceita e pode compreender a variante individual do paciente
(principio de individualidade).
 evitar uma patologização da reacção traumática. Ao invés disso, o paciente
deveria aprender a ver os sintomas como reacção a uma situação que não
permitia um processamento adequada.
Proveito da psico-educação:

 Conhecimento facilita classificação cognitiva e diferenciação de


modos reactivos
 Melhoramento da recuperação do controle perdido

Estabilização
10 Intervenções em emergências
1. Acalmar
 Objectivo: trazer o cliente para um nível de excitação aceitável

2. Orientar
 Objectivo: orientar o cliente no aqui e agora, informar

3. Activar os recursos
 Objectivo: tornar acessíveis ao cliente os seus recursos pessoais e
sociais e apoiar este processo

4. Percepção
 Objectivo: Reduzir a intensidade, esclarecer percepções anormais
5.Vivencia do tempo
 Objectivo: estruturar o acontecimento e estabelecer um contexto
temporal
6.Elaboração cognitiva
 Objectivo: elaboração cognitiva do acontecimento e apoiar as
reacções pessoais do cliente
7. Sentimentos
 Objectivo: possibilitar a descarga emocional, abordar os sentimentos
que causam tensão no cliente
8. Restabelecer o sentimento de controlo
 Objectivo: restabelecer (e apoiar) o sentimento (subjectivo) de
controlo
9. Auto-imagem
 Objectivo: normalizar as reacções do cliente, apoiar a capacidade
de tomar conta da sua própria pessoa (capacidades e habilidades)

10. Os próximos passos


 Objectivo: Discutir com o cliente os eventos futuros imediatos e
próximos passos, fazer um plano para os dias seguintes
Debriefing
 É uma técnica que foi desenvolvida no âmbito da ajuda em
situações de emergência. Ela tem como objectivo evitar a
traumatizacao que pode surgir devido a prestação de trabalho em
situações extremas por exemplo pela polícia, bombeiros, serviços
de urgência dos hospitais, etc.
 Debriefing não é uma terapia mas mais uma forma de dar apoio
imediato.
 No debriefing parte-se do principio que há eventos traumáticos que
afectam gravemente os envolvidos e levando a que eles não
consigam separar claramente os eventos passados dos eventos
presentes, não conseguindo coloca-los numa sequencia
cronológica.
 Assim no debriefing pretende-se falar da experiencia traumática
sem contudo tornar a vivenciar no aqui e agora os sentimentos que
acompanharam essas experiencias.
 A dissociação (dos pensamentos) deve portanto ser separado
rigorosamente da associação (dos sentimentos).
 O debriefing pode ser feito com grupos, pessoas singulares ou
famílias. Para decisão sobre a presença ou não de alguém, toma-se
em conta o que aconteceu e quem estava presente na situação
traumática. Sempre que possível deve-se constituir um grupo de
pessoas que tiveram a mesma experiencia, para que os
participantes tenham o sentimento de que os outros participantes
„sabem bem do que se está a falar“. A pessoa que orienta o grupo
deve ter informações anteriores sobre o grupo ou sobre a
experiencia traumática.
1. Passo: Apresentação dos membros do grupo, cada um
individualmente
 Falar da confidencialidade em relação a tudo que for dito ou
acontecer na sessão
2. Passo: Dissociação (a historia)
 Tentar reconstruir tudo o que aconteceu – ficar no nível dissociativo.
Estruturar e resumir
3. Passo: Depois de se esclarecer, estabelecer o que se passou, pode-se
passar para o que se sentiu:
 O que foi a pior coisa que aconteceu?

 O que a coisa mais difícil?


4. Passo: Como te sentes hoje, depois que tudo terminou?
(sentimento na sessão de debriefing devem ser claramente
separados dos sentimentos na situação traumática. Falar deles em
dois momentos claramente distintos)
5. Passo: Dar informações
 Sintomas depois da vivencia de situação traumática são normais:
e normalmente passageiros (são um sinal de que o corpo e o
espírito tiveram de se adaptar a uma situação nova)
 Como gerir o stress ?: manter um ritmo de trabalho normal, muito
movimento, vida saudável (boa e balançada alimentação, eliminar o
álcool, não fumar ou fumar pouco, não tomar ou evitar psico-
fármacos)
6. Passo: Buscar um quadro/ Encontrar a paz
 Buscar o sentido do que aconteceu num quadro mais amplo ou
sentido mais global. Não importa se esse quadro é político, pessoal,
religioso, etc.

 No final perguntar como é que o acontecido pode ser encerrado e


como seria possível “tornar a encontrar paz interior” (se possível
encontrar um ritual para o fecho)
Diferença entre tratamentos de longa e os
de curta duração
1. A regulação do sentimento de segurança deve merecer uma
atenção especial.
 A fantasia de possuir um objecto interno positivo parece estar
seriamente afectada devido a duração do processo traumático,
sendo assim a consolidação deste objecto interno necessário
antes de se poder continuar o processo de integração do trauma.
2. O medo da auto-agressão
 parece ser uma característica dos processos traumáticos longos.
Ele inicia-se com uma regressão determinada pela experiencia
traumática, a de- simbolização e a polarização de sentimentos que
deverá ser revertida no processo de elaboração da experiencia
traumática.
3. Nos processos traumáticos longos normalmente devem ser
abordados mais de que uma situação traumática e estas situações
influenciam-se mutuamente.
4. A tarefa da terapia longa é fazer uma correcção de alterações na
estrutura psíquica, alterações estas deixadas por traumatizações
anteriores.
 Os conflitos de desenvolvimento podem ficar agravados e assim
não encontram solução e devem ser trabalhados em ligação com as
situações traumáticas.
Técnicas de estabilização, de
distanciamento e imaginativas
Técnicas de estabilização e de distanciamento são intervenções que
possam ajudar às vitimas de trauma a controlar a inundação de
imagens,
memorias e sentimentos traumáticos anteriormente incontroláveis. Isso
por meio de:
 Distracção de cognições e percepções
 Favorecimento de relaxamento
 Criação de distancia por simbolização
 Revigoramento dos próprios recursos de forma imaginativa
Função das técnicas de estabilização e de distanciamento:
 Ajudam às pessoas afectadas a sair do estado traumático (trauma-
state)
 Ajudam a controlar intrusões (imagens traumáticos) e diferenciar/
regular comoções
 Reduzem carga alta de stress
 Reduzem risco de uma re-traumatização
 Aceleram a reconstituição do sentimento de segurança
 Indicam próprios recursos e estratégias de coping (esquema trauma-
compensatório)
Exemplos de técnicas de estabilização e de distanciamento:

 Exercício de respiração
 Exercícios de atenção
 Distracção por meio de cálculos
 54321- ver-ouvir-sentir
 A loja mágica
 10 êxitos e argumentos
 O homem sábio/a mulher sábia
 Recursos
 Objecto
 Técnica da cadeira elevada (alta)
Exercício de Respiração

Efeito:
 Relaxamento
 Acalmar-se

Critérios de conexão:
Em determinadas condições o exercício não deveria ser praticado ou só
praticado por referendo do psicoterapeuta/medico, ex. no caso de:
 Crises de asma
 Perturbação do ritmo cardíaco
 Ideações suicidas agudas
 Perturbações psíquicas graves
Exercício de Atenção

Origem:
 Tipos de confrontos orientais, exercícios do Budismo Zen

Efeito:
 Exigência de concentração e percepção da consciência do organismo

Objectivo:
 Parar os pensamentos intrusivos

Atenção:
 Estes exercícios podem, no caso de pessoas com experiencias de agressão
física e ferimentos, ter funções de gatilho. Durante os exercícios deve-se
prestar atenção se os clientes bloqueiam, ficam inquietos, com respiração
superficial ou estão acelerados .
Exercício de “desvio através do cálculo”

Efeito:
 Concentração
 Desvio (de intrusão das imagens de trauma)

Perigo:
 O calculo pode levar a forçar-se ou a violentar-se (comportamento
compulsivo)
5-4-3-2-1 Ver, Ouvir, Sentir

Efeito:
 Submeter-se a realidade actual
 Estabilização através da concentração para percepção directa

Nota:
 Não se concentrar em um tipo de sensação (perigo: indução ao transe)
 Percepção concreta do corpo, não se deve nomear os sentimentos
A loja mágica

Objectivo:
 Fornecimento de avisos sobre partes de si desejadas e rejeitadas
 Formulação de objectivos terapêuticos e estratégias

Importante:
 Na condução do exercício podem ser disponibilizados de forma acrescida
quantidades para escolha: quanta consciência gostaria de ter? Um pequeno
dado, um balde cheio ou talvez um comboio de carga cheio?
10 êxitos e argumentos

Objectivio:
 Estabilização orientada na utilização dos recursos da pessoa, através de
estratégias de resolução de conflitos comprovadas em situações anteriores
na superação das reacções traumáticas.
Atenção:
 Reduzir, eventualmente, o numero de nomeação de sucessos,
principalmente quando clientes estiverem a sofrer de problemas
prolongados de auto-estima
O homem sábio/a mulher sábia

Efeito:
 Percepcão de um possível futuro

Objectivo:
 Distanciamento

 Recursos orientados no retomar da vida quotidiana

 Finalizar uma acção interrompida


Recursos

Objectivo:
 Apoiar ao cliente, na identificação dos seus pontos fortes e das suas forças
 Conduzir ao afastamento das vivencias traumática: degradação, paralisia,
desmaio
 Fixar no plano corporal (correspondente a forças “recordações do corpo” das
vivencias traumáticas
 As vivencias traumáticas operam em três planos: o saber cognitivo, a
memoria de imagens e as recordações/lembranças do corpo
Atenção:
Pessoas que estejam particularmente com um trauma complexo podem ter
dificuldade em recordar-se de uma situação em que se sentiu muito forte
Importante: Quando necessário pode-se ajudar na procura, mesmo quando
só se trata de um pequeno exemplo
Funções de técnicas imaginativas (de acordo com Wöller, 2006)

 Opor boas imaginações controladas a imagens aterradores.

 Lançar mão de recursos comprovados da infância.

 Uso de certos mecanismos defensivos (dissociação, cisão, negação,


externalização) nos termos da orientação de recursos

 As técnicas são úteis durante a fase de estabilização assim que durante a


confrontação com o trauma
Elementos básicos dos exercícios de imaginação:
 Sentimento de controle
 Dialogo interno alterado, significado interno alterado: criação de bons
objectos internos
 Criação de bons estados físicos
 Treinamento mental de alternativas comportamentais
 Possibilidade de auto-acalmação e auto-consolação
 Imaginações como conteúdos mentais com qualidades sensoriais activam
áreas encefálicas diferentes e assim ajudam ao reprocessamento do material
traumático
CUIDADO!

 “Efeitos secundários”: proximidade com o material traumático pode ter


efeito accionador (trigger)!
 Sempre deve ser elaborado em conjunto com o paciente
 Regularmente, deve-se fazer perguntas sobre a eficiência
 Contra-indicações: todos imagens de interferência que contêm percepções
de realidade (em parte) transtornadas (doenças psicóticas, perturbações
graves dissociativas)
 Não fazer indução de transe!
Exemplos de exercícios imaginativos

 Lugar seguro interior


 Técnica corrente de luz
 Técnica tela
 Técnica cofre
 A equipa prestimosa interior
Lugar seguro interior

 Técnicas de distanciamento guardado/preservado


 Nas circunstâncias de grande tensão, muitos clientes também podem sentir-se
bem com a paz interior
 Importante: Neste exercício trabalham-se também (mais conferencias) ate que
(se encontrem lugares reais ou imaginários fiquem projectados que representem
segurança e bem estar para o mesmo
 Neste lugar deveria de preferência ninguém mais se encontrar (só no caso de
vontade expressa do cliente: boa natureza, ajuda interna): Nós também não
temos que conhecer o lugar
 Importante: Deve sempre ser dado uma mensagem de retorno! (O lugar e
realmente em todos os sentidos agradável e seguro?) Evtl. Podem-se levar a cabo
modificações conjuntas de ajuste
 Informar que o exercício regular é importante, discutir as dificuldades
encontradas ao longo do exercício ( sucede por exemplo quando actualmente
não tenha ocorrido nenhuma situação de segurança, ex. A prevalência do
contacto com o perpetrador)
Técnica corrente de luz

 Produz o efeito de bem estar e relaxamento


 Influencia nos sentimentos corporais positivos, negativos e em Flashbacks
 Apoia no retorno para agarrar a um recurso de ajuda importante e nas forcas
de auto-cura
 Cuidado: Apresentação de luz “penetrante” pode em alguns clientes ser
demasiado invasivo e ate mesmo ter-se o efeito de romper dos limites
 Alternativa: A Luz pode ser como um manto protector
Técnica da tela

 O exercício também serve de “empacotamento” de imagens penetrantes e


onerosas
 Possibilita proximidade cautelosa na cena
 Útil perante uma exploração do Trauma
 Variações:
- Desligamento sequenciado do som e da cor
- Diminuição do ecrã
- Desligamento sequenciado de vários ecrãs
Técnica do cofre

 Técnica para distanciamento de emoções negativas, infecções físicas e


material de peso
 Diminuição de sentimentos negativos, e aumento do controle e segurança
 Pode ser usado como alternativa da Técnica do ecrã
 O cliente decide quando e onde é que quer voltar confrontar-se com o
material pesado
 Sensibilidades negativas no corpo/sentimentos podem ser atribuídos
primeiramente uma cor ou uma figura, antes que seja removido como
material formado
A equipa prestimosa do interior

 O uso de objectos tais como figuras de contos de fadas, criaturas míticas ou


animais podem servir de ajuda para despertar significativamente as forcas
internas que levam ao conforto e manutenção do mesmo, desde que não se
faça a escolha de pessoas ou criaturas similares
 Activação de recursos que possivelmente já tenham sido usados na infância
 Exigência de autonomia e em simultâneo aos objectos de apoio que se
podem encontrar gradualmente em si
 Importante: Projectos conjuntos (uso de numerosas figuras que possam
demonstrar capacidades necessárias e propriedades que sejam importantes
para a reabilitação do cliente
 Importante que haja uma exercitação regular
Regras para a traumaterapia de acordo com Wilson (1989)

1. Aceitação não-ajuizador da vítima

2. Intervenção imediata e agenciamento de apoio ajuda o processo de


recuperação.

3. Antecipação de reacções massivas de contra-transmissão

4. A vontade de fazer teste


Regras para a traumaterapia de acordo com Wilson (1989)

5. Na traumaterapia a transmissão é um processo de retomada de


relações

6. Partir da hipótese que sintomas psicotraumáticas de carga são


efeitos de eventos traumáticos.

7. Informação sobre a natureza e dinâmica de reacções traumáticas faz


parte da traumaterapia.
Regras para a traumaterapia de acordo com Wilson (1989)

8. Em cada idade, eventos traumáticos podem causar mudanças no


desenvolvimento do “eu” e da identidade.

9. Rejeição (“verwerfung”), cisão e formas de dissociação fazem parte


dos mecanismos de defesa que seguem um trauma psíquico.

10. Tentativas de auto-tratamento por meio de álcool ou drogas são


frequentes com reacções psicotraumáticas de carga.
Regras para a traumaterapia de acordo com Wilson (1989)

11. A transformação sucedida da experiência traumática pode ter por


consequência o desenvolvimento de traços positivos de carácter.

12. Engajamento social e falar sobre o trauma melhoram o processo de


recuperação.

13. A transformação do trauma e um processo vitalício.


Visão geral das formas de
terapia
Terapia de curta duração segundo Horowitz

Pontos de partida:
 Os procedimentos terapêuticos variam para nos diferentes tipos das
personalidade, nas condições em que o Trauma foi vivenciado e como o
mesmo se manifesta
 A Base é o processo bifásico da reacção traumática e a tendência a
incompletude
 O desvio da tendência natural de processamento será corrigido de forma
terapêutica
 Apoio as forcas de auto-cura do paciente
Terapia de curta duração segundo Horowitz

Estágios naturais de processamento:


 Negação/evitamento
 Fenómenos intrusivos
 Processar
 Realização (Completar)

O processamento do Trauma esta terminado quando


 A personalidade esta em condições de, evocar de forma consciente
lembranças e sentimentos relacionados com o Trauma sem ter que pensar
de forma desconfortável/incomoda ou forcada.
 Integração de vivencias traumáticas na sua estrutura e identidade
Terapia de curta duração segundo Horowitz

Fixar-se num dos estágios de processamento do Trauma é segundo o modelo,


uma situação patológica, pode ser corrigido com ajuda terapêutica.

Meta procedimentos terapêuticos:


 Intervenções que exigem o retomar do curso do processamento do Trauma

 Trabalhar no coping e nos mecanismos de defesa da personalidade


Terapia de curta duração segundo Horowitz

Exigência das fases do processamento do Trauma


Contrariar os sintomas das fases de negação e evitação :
1. Redução do controle excessivo através da interpretação do comportamento
defensivo
2. Promover a ab-reacção e catarse
3. Apoio a descrição detalhada da situação traumática através da fala,
imagens. Representação, design artístico etc.
4. Reconstrução do evento traumático
5. Exploração da experiencia emocional vivida na situação traumática
6. Possibilitar e apoiar a inclusão nas relações sociais de modo a tender a
contraria o entorpecimento emocional e isolamento
Terapia de curta duração segundo Horowitz

Promoção das fases do processamento do Trauma


Prevenção de pensamentos intrusivos e apoio na elaboração:
1. Suporte para diferenciar o presente e o passado
2. Estruturação de eventos e organização e estruturação da informação
3. Livrar pacientes de tensões externas
4. Proporcionar descanso e relaxamento
5. O Terapeuta apresenta-se como um modelo de identificação e pode causar
uma dependência e idealização temporária
6. Apoio a reestruturação cognitiva (ex auto-acusações e auto-culpabilização,
questionar a vitima sobre interpretações Psico educativas)
Terapia de curta duração segundo Horowitz

Promoção das fases do processamento do Trauma :


7. Analise de elementos situacionais que podem estar associados ao Trauma e
conduzem ao comportamento de evitação
8. Ensinar técnicas de dosagem de modo a lidar com lembranças traumáticas
de forma doseada. Esta função de controle será inicialmente feita pelo
terapeuta, depois o paciente aprendera dele a delimitar as lembranças do
Trauma.
9. Disponibilizar apoio
10. Evocar sentimentos positivos que se diferem dos sentimentos negativos
associados ao Trauma
Terapia de curta duração segundo Horowitz
Exigência das fases do processamento do Trauma
Prevenção de pensamentos intrusivos e apoiar a elaboração:

11. Uso de Técnicas para reduzir o stress (ex. Técnicas de relaxamento)


12. Se necessário: Uso de Psicofarmacos como vaporizador dos medos, e para
lidar com sintomas fortes que atrapalham a Psicoterapia