ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

Plan Esencial de Aseguramiento en Salud

 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

Todos los peruanos tendrán acceso a un seguro de

salud , a través del acceso a un Plan de salud que
garantice un conjunto de prestaciones, independiente
del régimen de aseguramiento que elijan.
Marco Normativo
 Plan Esencial de Aseguramiento en Salud,
PEAS

Instituciones
Administrado IPRESS
ras de Fondos
(IAFAS)

Asegurados

Listado de
condiciones
asegurables
Es ofertado de manera obligatoria por todas las
instituciones administradoras de fondos…. Art 14
de la Ley 29344
Características del PEAS
- Es universal
- Es explícito
- Es garantizado
- Es integral
- Es auditable
- Es incremental
Elaboración del PEAS
ESTUDIOS DE CARGA DE ENFERMEDAD

PLANES DE BENEFICIOS COMPATIBLES

MANEJO INTEGRAL DE LA PERSONA

PRESTACIONES A LA POBLACION SANA

PROC EFECTIVOS BASADOS EN EVIDENCIAS Y

ANALISIS COSTO EFECTIVIDAD

CAPACIDAD DE OFERTA DEL SISTEMA DE

SALUD PERUANO

SE EVALUA CADA 2 AÑOS ANALISIS ACTUARIALES Y ESTIMACIONES

PARA INCLUIR FINANCIERAS
CONDICIONES DE SALUD
 Categorías de carga de enfermedad según AVISA
Enfermedades neuropsiquiátricas
No intencionales
Condiciones perinatales
Enfermedades Cardiovasculares
Tumores malignos
Enfermedades. Osteomusculares
Deficiencias nutricionales
Infecciones respiratorias
Infecciosas y Parasitarias
Enfermedades del Aparato Respiratorio
Enfermedades del Aparato digestivo
Diabetes
Enfermedades génitourinarias
Anomalías congénitas
Enfermedades de la cavidad oral
Condiciones maternas
Intencionales
Enf Endocrinas y de la sangre
Enfermedades de órganos de los sentidos
Otros Tumores
Enfermedades de la piel

0 100,000 200,000 300,000 400,000 500,000 600,000 700,000 800,000

AVP AVD
Porcentaje de AVISA según categoría de Carga
de Enfermedad.
Perú 2004
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)

Condiciones
Asegurables

Intervenciones y
prestaciones

Garantías
explicitas

Cobertura de las
condiciones por
nivel de atención

Listado de
medicamentos
CONDICIONES,
INTERVENCIONES Y
PRESTACIONES
 Glosario
 Condiciones asegurables son los estados de salud que
se busca mantener en caso de la población sana o
recuperar en caso de población enferma.
 Las intervenciones son las prestaciones y/o conjunto
de prestaciones en salud de carácter preventivo,
recuperativo y de rehabilitación
 Prestación es la unidad básica que describe los
procedimientos realizados para la atención de las
condiciones de salud de los usuarios.
 Variante clínica: Es la desagregación de las condiciones
asegurables en función a:
 Diagnóstico CIE-10
 Esquemas terapéuticos
 Procedimientos médico-quirúrgico
CONDICIONES, INTERVENCIONES, PRESTACIONES

INTERVENCION

PRESTACIONES Procedimientos

Preventiva 1
2
Diagnóstico
Condición 3
asegurable Recuperativa Tratamiento 4

Seguimiento

Estado Rehabilitación
de salud

Variantes
clínicas
 EJEMPLO DE VARIANTES CLINICAS POR CONDICIONES PEAS
Código Condición- Variante 1 Variante 2 Alternativa 1 (Procedimientos médicos)
Subcondició
n asegurable

1 I 0 01 0 I 0 01 Sano
Grupo de Riesgo I 0 01 1 Sífilis congénita
I 0 01 2 Malaria congénita
I 0 01 3 Tripanosomiasis
Recién
americana
Nacido
I 0 01 4 Madre diabética I 0 01 4 1 medición glucosa cuantitativa
en sangre
I 0 01 4 1 medición glucosa con
tira reactiva
48 III 1 04 0 Infecciones III 1 04 Oftalmia del Recién III 1 04 1 Casos no complicado
neonatales Nacido
III 1 04 2 Casos complicados
136 VI 3 09 0 Lesión de VI 3 09 Luxación de hombro
partes VI 3 09 Esguince de muñeca
blandas de VI 3 09 Esguince de tobillo
miembro VI 3 09 Esguince codo
superior/ VI 3 09 Esguince rodilla
miembro
 CODIGO A01 01 01
DENOMINACION Recién nacido sano

Nivel Procd. Costo Total

Costo
I ntervenciones Código Descripción
unitario
Codigo Med. N° Total
Preventivas
Procedimientos
1 99411 Estimulación temprana 4.92 1 4.92
Subtotal 4.92
Medicamentos
Subtotal

Total 4.92
Diagnóstico
Procedimientos 1 86900 Tipificación de sangre; ABO 3.45 1 3.45
1 86901 Tipificación de sangre; Rh 3.45 1 3.45
Tamizaje neonatal 6.00 1 6.00
Subtotal 12.91

Medicamentos
0.00
Subtotal 0.00

Total 12.91
Tratamiento
Procedimientos 1 99431 Historia y examen del recien nacido normal,
17.41 inicio
1 de programas
17.41de d
99221 Cuidados hospitalarios iniciales 59.49 1 59.49
99231 Cuidados hospitalarios subsecuentes 45.42 1 45.42
Subtotal 122.32

Medicamentos 05948 Sulfacetamida SOL 100 mg 3.50 1 3.50

03576 Fitomenadiona AMP 10 mg 0.60 1 0.60
Subtotal 4.10

Total 126.42
S eguimiento
Procedimientos 1 99201 Consulta ambulatoria para la evaluación
11.43
y manejo2 de paciente
22.86
nuevo
1 99343 Atención domiciliaria o en casa de descanso
84.24 para1 la evaluación
84.24y man
Subtotal 107.11
Medicamentos

Subtotal

Total 107.11
TOTAL 251.35
 1. Población sana: 5
2. Condiciones obstétricas: 28 SERVICIOS:
Condiciones ginecológicas: 5 -Medicina Preventiva
3. Condiciones pediátricas: 23 -Consulta externa
- Emergencia
4. Condiciones Neoplásicas: 7
-Hospitalización
5. Condiciones transmisibles: 31 -Cirugía
6. Condiciones no transmisibles: 41 -Cuidados Intensivos
-Odontología
-Rehabilitación
Total: -Apoyo diagnóstico
 6 condiciones generales
 140 condiciones especificas
 1,100 Diagnósticos CIE-10
 530 procedimientos médicos
I. Población Sana

1 Recién nacido sano

2 Niño sano

3 Adolescente sano

4 Joven y Adulto sano

5 Adulto Mayor sano

II. Condiciones Obstétricas y Ginecológicas
Condiciones Obstétricas
1 Aborto incompleto sin complicaciones 15 Infección materna
16 Enfermedad hipertensiva del embarazo
Aborto incompleto con
2 Embarazo complicado por isoinmunizacion
complicaciones 17
Rh (-)
3 Embarazo, parto y puerperio normal Retraso en el crecimiento intrauterino /
4 Enfermedad del trofoblasto 18
Oligohidramnios
5 Hiperémesis gravídica Embarazo complicado por riesgo de
19
hipoxia fetal
6 Embarazo ectópico 20 Gestación complicada con embolia
7 Óbito fetal Amenaza de parto pretérmino. Parto
21
Hemorragia de la segunda mitad del pretérmino.
8
embarazo Embarazo complicado por fracaso en la
9 Diabetes gestacional inducción del parto / Trabajo de parto
22
Embarazo complicado por prolongado / Distocia de presentación /
10 Prolapso del cordón
polihidramnios
11 Desproporción feto pélvica Desgarro perineal grado III o IV /Desgarro
23
de cérvix
12 Gestación múltiple
24 Hemorragia post parto
13 Embarazo prolongado 25 Retención de membranas / Placenta
14 Gestante mayor de 35 años 26 Sepsis puerperal
Infección urinaria en embarazo, parto y
27
puerperio
Puerperio complicado por infecciones y
28
complicaciones venosas
Condiciones Ginecológicas

1 Distopia genital

2 Vulvovaginitis

3 Enfermedad inflamatoria pélvica

4 Enfermedades benignas de mama

5 Menopausia
III. Condiciones Pediátricas

Condiciones que afectan al Recién nacido

1 Neonato afectado por el parto

2 Neonato afectado por condiciones maternas

3 Neonato de bajo peso al nacer /Prematurez

4 Infecciones neonatales
5 Sepsis neonatal
Trastornos metabólicos: Hipoglicemia
6
neonatal, Hipocalcemia, Hipomagnesemia.
7 Ictericia neonatal no fisiológica:
8 Asfixia del nacimiento
9 Dificultad respiratoria en el recién nacido
10 Convulsiones neonatales
11 Hipotiroidismo congénito
12 Incompatibilidad Rh/ABO en el recién nacido
Condiciones que afectan al menor de 12 años

13 Infección respiratoria aguda

14 Crisis convulsiva, estado convulsivo
15 Hidrocefalia congénita
Enfermedades inmunoprevenibles
16
(Inmunizaciones)
Fiebre de origen desconocido (FOD) en
17
menores de 36 meses
18 Paladar hendido
19 Displasia congénita de cadera
20 Enfermedad diarreica
21 Parasitosis intestinal
22 Desnutrición
23 Anemia nutricional
IV. Condiciones Neoplásicas

Tumores del aparato genital femenino

Cáncer de cuello uterino/Displasia
1
cervical
2 Miomatosis uterina
3 Cáncer de mama
Otros tumores
4 Hipertrofia prostática
5 Neoplasia de colon
6 Neoplasia de estómago
7 Neoplasia de próstata
 V. Condiciones Transmisibles
Infecciones del aparato respiratorio
1 Neumonía extrahospitalaria 18 Fiebre amarilla
2 Tuberculosis pulmonar 19 Rabia
3 Tuberculosis extrapulmonar 20 Quiste hidatídico
4 Tuberculosis con complicaciones
21 Lepra
5 Tuberculosis multidrogorresistente
Infecciones del aparato genitourinario y de 22 Infecciones cutáneas bacterianas
transmisión sexual 23 Infestaciones de piel y anexos
6 Infección urinaria baja 24 Micosis cutánea
7 Infección urinaria alta 25 Absceso cutáneo / Carbunco
8 Infección por VIH 26 Varicela
9 Enfermedades de transmisión sexual
27 Brucelosis
10 SIDA
Otras infecciones 28 Hepatitis
11 Malaria 29 Conjuntivitis
12 Bartonelosis
13 Dengue clásico 30 Blefaritis, orzuelo y chalazion
14 Dengue hemorrágico 31 Caries, pulpitis, gingivitis
15 Tripanosomiasis
16 Leishmaniasis
17 Peste
V. Condiciones No Transmisibles
Condiciones mentales
1 Esquizofrenia
2 Ansiedad
3 Depresión
4 Alcoholismo

Condiciones crónicas y degenerativas

5 Asma bronquial
6 Hipertensión arterial
7 Diabetes mellitus no complicada
8 Hipertiroidismo e hipotiroidismo
9 Hiperlipidemia/Dislipidemias
10 Obesidad
11 Cataratas
12 Trastornos de la refracción
13 Glaucoma
14 Osteoporosis
15 Osteoartrosis
16 Artritis reumatoidea
17 Enfermedad de los discos vertebrales
18 Enfermedad de Parkinson
19 Epilepsia
Condiciones agudas
20 Apendicitis aguda
Gastritis aguda y úlcera péptica sin
21
complicación
22 Hemorragia digestiva aguda alta
23 Colelitiasis
24 Cuerpo extraño en aparato digestivo
25 Obstrucción intestinal
26 Síndrome de espalda dolorosa
Heridas contusiones y traumatismos
27
superficiales
Lesión de partes blandas de
28
miembro superior/ miembro inferior
29 Fractura de columna y pelvis
30 Fractura de extremidades
31 Traumatismos múltiples severos
32 Traumatismo intracraneal
Desorden vascular cerebral
33
isquémico
Desorden vascular cerebral
34
hemorrágico
Lesiones asociadas a violencia
35
intrafamiliar
36 Litiasis urinaria
37 Intoxicación por órgano-fosforados
Cuerpo extraño en aparato
38
respiratorio
39 Insuficiencia respiratoria
40 Quemaduras
41 Enfermedad isquémica del corazón
Condición Niño sano
PEAS: Tipo de Intervención
 Preventiva: AIS del Niño
• Consulta ambulatoria
• Control de crecimiento y desarrollo
• Estimulación temprana
• Consejería integral
• Atención en Salud bucal
• Atención odontológica básica
• Aplicación de sellante
• Aplicación de barniz y/o gel flúor
• Laboratorio
• Descarte de anemia
• Descarte de parasitosis

• Suplementación de micronutrientes
• Quimioterapia antiparasitaria
Condición Intervención Procedimiento

-CRED
-Estimulación temprana
-Consejería integral
Preventiva -Atención odontológica
-Suplementación Micronutrientes
-Quimioterapia antiparasitaria

Niño - Laboratorio:
Diagnóstico * D/c de Anemia
Sano
* D/c parasitosis

Seguimiento -Consulta externa

-Visita familiar integral
Cómo se operativiza la Variante clínica
atención del Niño?

< 1 año

1 año
Niño
sano
2 a 3 años

4 años

5 a 11 años
Condición Adolescente
PEAS: Tipo de Intervención
 Preventiva
• Paquete de AIS del Adolescente
• Control de crecimiento y desarrollo
• Vacunación
• Orientación/Consejería
• Atención en PF
• Control de Psicología
• Atención en Salud bucal
• Laboratorio
 Recuperativa:
 Condiciones transmisibles
 Condiciones no transmisibles
 Agudas
 Crónicas
Condición Intervención Procedimiento

-Vacunas
-Control de Crecimiento
- y desarrollo
Preventiva -Control de Psicología
-Atención en PF
-Atención odontológica

- Laboratorio:
Adolescente *Colesterol
Diagnóstico
Sano *Glucosa
* Lipoproteínas

Seguimiento -Consulta externa

 VARIANTES CLINICAS
Condición Variante 1 Variante 2 Variante 3 Alternativa 1
asegurable
Sin actividad sexual
Varón Método anticonceptivo de barrera
Método anticonceptivo oral
Sano
Con actividad sexual Método anticonceptivo DIU
Mujer
Método anticonceptivo inyectable
Método anticonceptivo de barrera
Adolescente Sano
Sin actividad sexual
Varón Método anticonceptivo de barrera
Método anticonceptivo oral
Riesgo
Con actividad sexual Método anticonceptivo DIU
Mujer
Método anticonceptivo inyectable
Método anticonceptivo de barrera
Condición Adulto Mayor
Sano
 PEAS: Tipo de Intervención
 Preventiva
• Paquete del Adulto Mayor
• Consulta externa
• Examen físico

• Identificación de Factores de riesgo para Enfermedades

no transmisibles y transmisibles.
• Vacunación
• Antiamarílica
• Influenza
• Antitetánica
• Identificación de problemas sociales
• Control de Psicología

• Atención por servicio social

• Atención en Salud bucal

• Laboratorio
 Recuperativa:
 Condiciones transmisibles
 Condiciones no transmisibles
 Agudas:
 Crónicas:
 Diabetes

 Hipertensión

 Osteoartritis

 Osteoartrosis, etc.
Condición Intervención Procedimiento

-Consulta externa
- Inmunizaciones
-Control de Psicología
Preventiva
-Atención de Servicio Social
-Atención odontológica

- Colesterol
Adulto - Glucosa
Diagnóstico
Mayor Sano - Lipoproteínas
-Antígeno prostático
-Elissa -VIH

Seguimiento -Consulta externa

 Variante Clínica
Cómo se operativiza la
atención del Adulto Adulto mayor
activo
mayor?
< 80 a Adulto mayor
enfermo
Masculino Adulto mayor
frágil
> 80 a
Paciente geriátrico
complejo
Adulto mayor
activo
< 80 a
Adulto mayor
Femenino
enfermo

Adulto mayor
fragil
> 80 a
Paciente geriátrico
complejo
 Ejemplo
Condición Intervención Procedimiento
- Consulta externa
- Consulta Emergencia
- Hemograma
Diagnóstico
- Radiografía de Tórax
- Oximetría de Pulso

- Hospitalización
- Nebulización
IRA Tratamiento - Rx. de tórax
- Hemograma
- Proteína C reactiva
- Hemocultivo
- Electrolitos, Gases arteriales
- Medicamentos de acuerdo
a GPC
-Consulta externa
Seguimiento - Pediatría
-Medicina General
 VARIANTES CLINICAS

Condición Variante 1 Variante 2 Variante 3

asegurable Manejo Médico
PNC Benzatínica
No Faringitis
Amoxicilina
complicada estreptocócica
Eritromicina
Amoxicilina
IRA
Cloramfenicol
Complicada Neumonía Sulfametoxazol + trimetropim
Claritromicina
Azitromicina
Priorización por la vía del hecho…
Te acuerdas, la
cirugía
Las cosas están
cardiaca que
mejorando Luis, eres el
estabas Buenas
siguiente en la lista de
esperando? noticias,
espera para la
radioterápia Jorge, acaba
de liberarse
una cama en
el hospital

54
Que son las Garantías explicitas?
 Es un instrumento de regulación sanitaria que establece el carácter
o atributos de las prestaciones incluidas en el PEAS y son expresión
del derecho a la atención de salud de las personas, las mismas que
son exigibles en su cumplimiento ante las Instituciones
Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), a
las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) y a la
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud
¿Cuáles son las garantías?
Tiempo máximo para que el usuario reciba las
Oportunidad prestaciones

Otorgamiento de prestaciones relacionadas al mejor

Calidad manejo clínico : evidencia científica, infraestructura,
equipamiento y recursos humanos requeridos.
 Garantías Explicitas
Condiciones Garantías
Oportunidad Calidad
Población sana 5 2
Recién nacido 2 1
Niña/o sano 3 1
Condiciones Obstétricas 12 6
Embarazo, parto y puerperio normal 3 1
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo 2 1
Desproporción fetopélvica 1 1
Embarazo en mujeres con infección a VIH 1 1
Enfermedad hipertensiva del embarazo 2 1
Hemorragia post parto 3 1
Condiciones pediátricas 5 4
Neonato de bajo peso al nacer / prematurez 1 1
Infección Respiratoria Aguda (IRA) 1 1
Enfermedad diarreica 2 1
Anemia Nutricional 1 1
Total garantías 22 12
 Niña/o Sano

 Oportunidad
 A todo menor de 1 año que acuda a un establecimiento de salud
se le realizará el control de CRED de acuerdo a su edad.
 A todo menor de 1 año, en cada control de CRED, se le
administrará las vacunas de acuerdo al calendario de vacunación
vigente según corresponda la edad.
 El tamizaje de anemia será realizado en todo menor de 3 años,
una vez al año.

 Calidad:
 Los controles de crecimiento y desarrollo y la administración de
vacunas serán realizados por personal de salud capacitado
 Embarazo, parto y puerperio normal

 Oportunidad:
 A toda gestante se le realizará el plan de parto en la primera
atención prenatal con adecuación cultural de ser el caso.
 Toda gestante contará a más tardar en el segundo trimestre del
embarazo con resultados de análisis de laboratorio.
 El control del puerperio, de parto atendido en establecimiento de
salud, se programará a los 7 y 30 días posteriores al parto.

 Calidad:
 La atención prenatal, parto y puerperio será realizada por
profesional de salud capacitado.
 Desproporción fetopélvica

 Oportunidad:
 En establecimientos del segundo y tercer nivel de atención, toda
gestante con desproporción feto pélvica y en trabajo de parto, el
tiempo máximo para el inicio de la cesárea no excederá los 60
minutos.

 Calidad:
 La intervención quirúrgica será realizada por médico
gínecoobstetra o médico con competencias en gíneco obstetricia.
 Infección Respiratoria Aguda (IRA)

 Oportunidad:
 En niñas/niños con IRA complicada, se iniciará inmediatamente
el tratamiento una vez efectuado el diagnóstico clínico.

 Calidad:
 En niñas/niños con IRA complicada el tratamiento será realizado
por médico pediatra o médico capacitado.
PEAS POR NIVEL DE ATENCION
CONDICIONES DEL PEAS POR NIVEL DE
ATENCION

Nivel III 17: 22.67%

75: 53.57%
Nivel II

48 : 34.29%
Nivel I
PEAS POR NIVEL DE ATENCIÓN
Listado de Medicamentos
 Considerados en el PNUME
 Consta de 398 principios activos y 613 presentaciones.
 Expansión gradual de la cobertura de asegurados

3 regiones y 9 regiones y 14 regiones y 20 regiones y

6 ámbitos 5 ámbitos 6 ámbitos 6 ámbitos 26 regiones 26 regiones
locales locales locales locales

2009 2010 2011 2012 2013 2014-2016

PEAS -I: PEAS-I: PEAS-I: PEAS-II: PEAS-II: PEAS-III:

140 condiciones 140 condiciones 140 condiciones 185 condiciones 185 condiciones 185 condiciones
34 Garantías 34 Garantías 60 Garantías 120 Garantías 140 Garantías: 185 Garantías

65% de la carga de enfermedad 85% de la carga de enfermedad

Expansión gradual de la cobertura de beneficios y garantías

 Muchas Gracias

Esperando algo diferente…