Analgesia en Abdomen Agudo

Analgesia en abdomen agudo
ERIK HEREDIA
JULIO GÓMEZ
LUIS ILLARES
Introducción
Dolor abdominal agudo en la sala de emergencias
(ER) es una de las tareas más frecuentes que
enfrentan los cirujanos
Hospital Vitarte: Ministerio de Salud Perú

Analgesia apropiada
 Requiere la evaluación del dolor del paciente individual.

 Amplia base de conocimiento:
 Fisiopatología de las causas comunes del dolor abdominal
 Farmacología de los agentes analgésicos.
Falch C, Vicente D, Häberle H, Kirschniak A, Müller S, Nissan A, et al. Treatment of acute abdominal pain in the emergency room: A systematic review of the literature. Eur J Pain. 2014;18(7):902-13
Actualidad
Seguro,
apropiado,
Analgesia puede
“puede mejorar la
confundir la agudeza
evaluación Diagnóstica
Tipo de
Medicamento del paciente”
Analgésico
Momento
Métodos
Revisión Sistemática
400000 354789
350000
300000
250000 193129 200416
 Pub Med 200000
150000
 Web of Science 100000
13840 17324
 Cochrane 50000
Número de resultados de artículos
0
Abdm Dolor Terapi Tratam Emerg
en abdo a del iento encia
quirúrg minal dolor del
 84 artículos ico agudo dolor
agudo
Número de resultados de artículos 13840 17324 193129 354789 200416
Número de resultados de artículos
Resultados
Resultados
3.1 Fisiología del dolor
3.2 Etiología común del dolor abdominal
3.3 Analgesia prediagnóstico
3.4 Terapia del dolor para el abdomen agudo
3.5 Analgesia en pacientes especiales
3.6 Consideraciones éticas/médico legales
Fisiología del dolor
Etiología común del Dolor
EII, 0.6
Cólico ureteral, 5.1
Pancreatitis, 4
Diverticulitis, 8.2 Apendicitis aguda, 28.1
íleo adinámico, 8.6
Perforación GI, 15
Enfermedad Biliar, 14
Factores que modifican el dolor.
Dolor que aumenta con el movimiento Patología de la pared abdominal.
Dolor que se alivia con la ingesta Úlcera péptica.
Dolor que aumenta con la ingesta de
grasas Cólico biliar.
Dolor que aumenta con la ingesta Isquemia mesentérica.
Alivio del dolor con la defecación o la
expulsión de gases Patología colónica.
Dolor que se alivia con el vómito Dificultad del vaciamiento gástrico.
Signos clínicos que aparecen con la palpación.
Signo clínico Descripción Significado clínico
Dolor provocado al descomprimir bruscamente el
Blumberg abdomen. Irritación peritoneal.
Courvoisier Vesícula palpable e ictericia. Tumor periampular.
Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar
De Cope (del psoas) la flexión activa de la cadera derecha. Apendicitis.
Dolor en el hombro izquierdo mientras el paciente
está en supino y se le hace presión en el hipocondrio
Kehr izquierdo. Hemoperitoneo.
Dolor que aparece al presionar el hipocondrio
Murphy derecho con la inspiración del paciente. Colecistitis aguda.
Dolor en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y
Obturador rotar la cadera hacia dentro. Apendicitis.
Dolor referido a la fosa iliaca derecha al presionar
Rovsing sobre la fosa iliaca izquierda. Apendicitis.
Dolor a la palpación de la pared abdominal mientras Diferencia si el dolor es
Carnett el paciente está con la musculatura contraída. parietal o visceral.
Síndromes abdominales potencialmente graves más frecuentes.
En fases precoces dolor en línea media (dolor visceral por obstrucción de la luz y distensión). En
evolución dolor fijo y sordo más o menos intenso en FID (dolor parietal por irritación peritoneal).
Signos acompañantes: febrícula, náuseas-vómitos escasos. Ocasionalmente deposiciones blandas (la
Apendicitis aguda distensión de la luz provoca hiperperistalsis inicial).
Dolor cólico intenso en HCD o reborde costal derecho. Puede irradiarse hacia la punta de escápula
derecha.
Cólico biliar,
coledocolitiasis Signos acompañantes: vómitos, ictericia (coledocolitiasis).
Dolor sordo en hipocondrio derecho.
Colecistitis
aguda/colangitis Signos acompañantes: fiebre, ictericia (colangitis).
Dolor intenso epigástrico irradiado en cinturón hacia la espalda.
Pancreatitis aguda Signos acompañantes: vómitos, taquicardia, sudoración, sensación de gravedad.
Dolor súbito e intenso en epigastrio. Posterior irradiación a FID por difusión del contenido. Irradiación al
hombro ocasional.
Perforación
gastroduodenal Signos acompañantes: sensación de gravedad, taquicardia.
Dolor sordo en FII-hipogastrio.
Diverticulitis de sigma Signos acompañantes: febrícula/fiebre.
Dolor en línea media o difuso abdominal.
Signos acompañantes: escasos. Hiperperistalsis inicial, rectorragia. En evolución ausencia de ruidos.
Isquemia mesentérica Cotejo vegetativo si es extensa.
Dolor difuso progresivo.
Obstrucción intestinal Signos acompañantes: vómitos, ausencia de tránsito, distensión.
Analgesia prediagnóstico
XX Dolor abdominal
único síntoma ctt para Saturación del sistema 2011 Cochrane
establecer Dx y decisión de emergencias Manterola
Qx
El uso de analgésicos no
aumenta el riesgo de
2001 Dogma y diagnósticos erróneos ni
Inquietudes efectos
creencias en lugar de de tomar decisiones
secundarios
hechos establecidos incorrectas sobre el
tratamiento.
La terapia del dolor

puede, de hecho,
2009 Terapia Problemas de facilitar el examen
Inadecuada comunicación clínico en pacientes
con abdomen agudo.
TRATAMIENTO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Evaluación inicial rápida de la intensidad
Analgésico y vía adecuados según clínica
Aplicación temprana de medidas adyuvantes (repetirse)
EVALUACIÓN DE LA INTENSIDAD
 Intensidad (Subjetiva). Médico subestima el dolor del paciente.

 Escalas unidimensionales y multidimensionales.
UNIDIMENSIONALES MULTIDIMENSIONALES
Escala visual analógica (EVA) Cuestionario de dolor de McGill

Inventario multidimensional de dolor de
Escala de calificación verbal (VRS)
West-Haven-Yale
Escala de calificación numérica (NRS) Inventario breve de dolor (BPI)
Escala analógica de Smiley Test de Lattinen, etc
Escalas unidimensionales
A. Escala visual análoga

B. Escala de calificación numérica
C. Escala de calificación verbal
D. Escala analógica de Smiley
Escalas multidimensionales
Vía de administración
 Analgésicos opioides y no opioides (disponibilidad,

presentaciones)
 Reacciones simpático-adrenérgicas, aumento de presión
intraluminal y obstrucción intestinal.
 Reducción de la motilidad GI y trastornos de
microcirculación.
 Absorción de medicamentos por vía oral y rectal alterada.
 Administración vía intravenosa.
 Vía intramuscular, evitar por riesgos potenciales de lesión
neuronal y vascular.
Analgésicos opioides
 Dolor abdominal agudo severo  Opioide de acción fuerte (Morfina)

 Opioides débiles  Dosis máxima diaria, duración corta
 Piritramida  excelentes resultados en analgesia postoperatoria y una buena opción en
analgesia pre-diagnóstico
 Efectos secundarios: depresión respiratoria, náusea y vómito.
Depresión respiratoria
 Oxigenación
 Medidas de estabilización de la circulación
 Sustitución de volumen
 Administración de fármacos de apoyo circulatorio (teodrenalina/cafedrina)
 Naloxona  dosis altas provoca reducción del efecto analgésico de los opioides en el
SNC, exacerba el dolor.
Náusea y vómito
 Efectos secundarios comunes de la analgesia con opioides.

 Ondansetrón y metoclopramida.
 Narcóticos  droperidol, haloperidol y Dexametasona.
 Pacientes con síntomas resistentes  Combinación de agentes
Analgésicos no opioides
 Analgésicos antipiréticos ácidos (AINEs)  Tejidos con pH bajo (riñón y estómago)

 No ácidos (Pirazolonas y Anilinas) se distribuyen a todos los tejidos
 Pirazolonas: Dipirona (metamizol)
 Anilinas: Paracetamol
 Efectos analgésicos centrales y periféricos (Inhibe COX, reduce síntesis de

prostaglandinas)
Analgésicos no opioides
 Dipirona y paracetamol  Vía parenteral, inicio de acción rápido.

 Dipirona  Nefrotóxico
 Paracetamol  Hepatotóxico
 Combinación de opioides con analgésicos no opioides mejoran la calidad de la

analgesia, dosis reducida de opioides y menos efectos secundarios asociados a opioides.
Espasmolíticos
 Dolor abdominal con cólicos (cólico biliar o ureteral)

 Bromuro de butilescopolamina (parasimpaticolítico)
 Útil en cólico biliar, no muy efectivo en cólico renal
 No se debe usar como agente de primera línea
 Medida complementaria después de la administración inicial de la analgesia.
Momento y dosificación apropiados de los analgésicos
 Evaluada la intensidad mediante NRS.
 NRS ≤ 3  Analgésicos no opioides

 NRS ≥ 3  Combinación de opioides y no opioides
 Posterior al tratamiento inicial, se debe reevaluar para mejorar y ajustar la terapia del
dolor.
Reevaluación de la intensidad del dolor
 Evaluación del dolor debe repetirse cada 15-30 minutos, dependiendo del inicio del
efecto y eficacia del analgésico.
 Medidas adyuvantes:
 Posición que alivie la tensión en la pared abdominal.
 Simpatía, presencia competente, tranquilizadora y orientada a la solución.
Acute abdominal pain
Pain intensity measurement and clinical assessment
NRS 1–3 (mild pain) NRS 4–5 (moderate pain) NRS 6–7 (severe pain) NRS ≥ 8 (extreme pain)
1 g paracetamol* i.v. as a 1 g paracetamol* i.v. as a Try:

short infusion over 15 min 1 g paracetamol* i.v. as a short infusion over 15
1 g paracetamol* i.v. short infusion over 15 min min
as a short infusion over 15 min AND
AND
OR
7.5–15.0 mg piritramide
7.5 mg piritramide** i.v. as a short i.v. as a short infusion over 15 min
OR 2.5 g dipyrone** i.v. as a short infusion over 15 min
infusion over 15 min (preferable in OR
colicky pain) OR
2.5 g dipyrone i.v. as a short infusion over 15
min (preferable in colicky pain)
1 g dipyrone** i.v. as a short
infusion over 15 min (preferable in
Consider adding 3.75–7.5 mg
2.5 g dipyrone** i.v. as a short AND
colicky pain) piritramide*** i.v. as a short infusion
infusion over 15 min (preferable in
over 15 min 7.5–15 mg piritramide i.v. as a short infusion
colicky pain)
over 15 min
AND OR
7.5 mg piritramide*** i.v. as a short Titration with repeated administration of 3.75

mg piritramide i.v.
infusion over 15 min
Consultation with anesthesiologist
Supplements: For colicky pain consider 20 mg butylscopolamine bromide slowly i.v.
Repeat clinical examination if not possible before pain treatment
Repetition of pain measurement after 15 min for pirtramide and 30 min for paracetamol and dipyrone→ Modification of pain therapy following algorithm
*Paracetamol maximum daily dose: 4g

**Dipyrone maximum daily dose: 5g
***Piritramide has no established maximum daily dose. Titrate analgesia per algorithm and monitor for cardiopulmonary and nausea/vomiting side effects.
Analgesia de abdomen
agudo en pacientes
especiales
Embarazadas
Primer Segundo Tercer breastfeeding

trimestre trimestre trimestre
Paracetamol Si Si Si Si
Dypirone No Si no Si
(no asociado a muerte
intraútero, prematuro y
bajo peso al nacer)
Ibuprofeno y Si Si No Si
Diclofenaco
Piritramida Si Si postoperatorio Si Si postoperatorio
postoperatorio postoperatorio
(Síndrome de Breastfeeding after 24 h
abstinencia of the last dose.
intrauterina y
abstinencia
neonatal)
 Más analgesia de mayor
duración
Tolerancia y  Abuso de opioides
depedencia  Preoperatorio
a opioides  Psicólogo y psiquiatra y otras

interconsultas.
 L metadona + clonidina solo en
síndrome de abstinencia.
Consideraciones éticas y medico-legales
FALLA EN EL CONTROL DEL PERDIDA DE CONFIANZA EN

DOLOR, ES UNA FALLA DEL EL HOSPITAL.
CUIDADO DE EMERGENCIA.
Analgesia previo al diagnóstico etiológico del
abdomen agudo.
Evaluar la intensidad del dolor con el NRS
Si NRS ≥ 3 combinación de opioides y no opioides

(paracetamol o dipirona)
Espasmolíticos si se sospecha de cólico renal o

biliar
Recomendaciones. Iniciación de medidas adyuvantes para mejorar el
confort del paciente.
Repetir la escala de NRS cada 15-30 min
Identificación y tratamiento RAMs y

complicaciones.
Contraindicaciones (alergias)
Estrategias
de
analgesia Monitorización debe ser implementada
en enfermedad cardiovascular e
alternativa. insuficiencia pulmonar debido a la
patología abdominal o comorbilidades
(opioides).
GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Analgesia en Abdomen Agudo

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Hospital Vitarte: Ministerio de Salud Perú

 Requiere la evaluación del dolor del paciente individual.

Número de resultados de artículos

3.1 Fisiología del dolor

3.2 Etiología común del dolor abdominal

3.3 Analgesia prediagnóstico

3.4 Terapia del dolor para el abdomen agudo

3.5 Analgesia en pacientes especiales

3.6 Consideraciones éticas/médico legales

Diverticulitis, 8.2 Apendicitis aguda, 28.1

íleo adinámico, 8.6

La terapia del dolor

Evaluación inicial rápida de la intensidad

Analgésico y vía adecuados según clínica

Aplicación temprana de medidas adyuvantes (repetirse)

 Intensidad (Subjetiva). Médico subestima el dolor del paciente.

Escala visual analógica (EVA) Cuestionario de dolor de McGill

Escala analógica de Smiley Test de Lattinen, etc

A. Escala visual análoga

 Analgésicos opioides y no opioides (disponibilidad,

 Dolor abdominal agudo severo  Opioide de acción fuerte (Morfina)

 Efectos secundarios: depresión respiratoria, náusea y vómito.

 Efectos secundarios comunes de la analgesia con opioides.

 Analgésicos antipiréticos ácidos (AINEs)  Tejidos con pH bajo (riñón y estómago)

 Efectos analgésicos centrales y periféricos (Inhibe COX, reduce síntesis de

 Dipirona y paracetamol  Vía parenteral, inicio de acción rápido.

 Combinación de opioides con analgésicos no opioides mejoran la calidad de la

 Dolor abdominal con cólicos (cólico biliar o ureteral)

 Evaluada la intensidad mediante NRS.

 NRS ≤ 3  Analgésicos no opioides

1 g paracetamol* i.v. as a 1 g paracetamol* i.v. as a Try:

7.5 mg piritramide*** i.v. as a short Titration with repeated administration of 3.75

Supplements: For colicky pain consider 20 mg butylscopolamine bromide slowly i.v.

Repeat clinical examination if not possible before pain treatment

*Paracetamol maximum daily dose: 4g

Primer Segundo Tercer breastfeeding

a opioides  Psicólogo y psiquiatra y otras

FALLA EN EL CONTROL DEL PERDIDA DE CONFIANZA EN

Evaluar la intensidad del dolor con el NRS

Si NRS ≥ 3 combinación de opioides y no opioides

Espasmolíticos si se sospecha de cólico renal o

Repetir la escala de NRS cada 15-30 min

Identificación y tratamiento RAMs y

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