Farmacología Perioperatoria

Dr. Moises Auron, FAAP, FACP

Staff, Departamento de Medicina Hospitalaria y
Sección de Medicina Hospitalaria Pediátrica
Nov – 27 – 2010
 Conflicto de intereses

• Ninguno
 Objetivos

• Revisar los principios generales para continuar ó

descontinuar medicamentos en la etapa
perioperatoria.
• Discutir evidencia y controversias alrededor del
manejo de medicamentos en la etapa peri-operatoria
• Delinear una guia practica para el manejo
perioperatorio de medicamentos.
• Se discutirán los medicamentos más utilizados y de
mayor controversia.
 Justificación
• Incremento en la complejidad quirúrgica
- Incremento en la población geriátrica
• Falta de entrenamiento formal en Medicina Perioperatoria
• Cese ó inicio involuntario de medicamentos
• EUA – requerimiento federal (Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations - JCAHO) -
Objetivo Nacional de Seguridad del Paciente (NPSG)
- #3: Incrementar la seguridad en el manejo de medicamentos
- #8: Reconciliación de medicamentos - precisa y completa en
todos los ámbitos de transición médica.

http://www.jointcommission.org/patientsafety/nationalpatientsafetygoals
Evidencia de las recomendaciones

• No existen estudios aleatorizados

• Consenso de expertos
• Entendimiento de la farmacología
- Farmacocinética
- Efecto terapéutico
- Interacción con anestésicos
• Consideraciones teóricas (multivitamínicos)
• Reporte de casos

Whinney C. CCJM. Nov 2009; 76(Suppl 4): S126-S132.

 Consulta Perioperatoria
• Historia clínica completa
- Entender el riesgo perioperatorio
• Historia farmacológica del paciente:
- Medicamentos de prescripción
- Medicamentos no prescritos (OTC)
- Vitaminas
- Suplementos nutricionales/herbales
- Alcohol/tabaco/drogas

Clay BJ. J Hosp Med. 2008 Nov-Dec;3(6):465-72.

 Principios Generales

• Respuesta de estrés a la cirugía y

cambios hemodinámicos de la anestesia:
- ↑ tono simpático
- ↑ vasopresina
- ↑ cortisol
- ↑ eje renina-angiotensina-aldosterona
- ↑ Producción local de prostaglandinas
vasodilatadoras
 Principios Generales
• Disminución de absorción gastrointestinal
- Cambios en en flujo sanguíneo
esplácnico
- Edema transmural del intestino
- Atrofia de las vellosidades
- Hipomotilidad
• Íleo, opioides, anticolinérgicos,
alteraciones electrolíticas

Whinney C. CCJM. Nov 2009; 76(Suppl 4): S126-S132.

Pass SE. Am J Health Syst Pharm. 2004 May 1;61(9):899-912.
 Principios Generales

• Descontinuación • Continuación
- Efectos de rebote - Hemorragia
- Síndromes de supresión - Hipoglucemia
- Empeoramiento clínico - Interacción con anestésicos
intra-operatorio
- Complicaciones post-
operatorias
• O.R. 2.7 (95% CI, 1.76–4.04)

Pass SE. Am J Health Syst Pharm. 2004 May 1;61(9):899-912.

Kennedy JM. Br J Clin Pharmacol. 2000 Apr;49(4):353-62.
 Principios Generales
• La descontinuación abrupta de medicamentos
puede llevar a fenómenos de supresión:
- ISRS (SSRI)
- Beta-bloqueadores
- Clonidina
- Benzodiazepinas
- Estatinas
- Corticosteroides.

Papadopoulos S. Orthopedics 2006; 29:413-17.

Marik PE. Arch Surg. 2008;143(12):1222-1226.
Principios Generales

Arch Intern Med. 2006;166:2525-2531.

 Principios Generales
• Continuar medicamentos con potencial de
rebote
• Descontinuar los que:
- Incrementan riesgo quirúrgico
- No esenciales para la calidad de vida
• Usar el razonamiento clínico

Whinney C. CCJM. Nov 2009; 76(Suppl 4): S126-S132.

Paciente geriátrico

Auron-Gomez M. Clin Geriatr Med. 2008; 24: 701–719

 Paciente geriátrico
↓ distensibilidad
Vascular ↑ sensibilidad
+ a la precarga
Hipertrofia
ventricular

↓ reflejos ↓ respuesta a
baroceptores hipovolemia

↓ volúmen
expiratorio forzado Atelectasias
shunt
+ fisiológico
Hypoxemia
Neumonía
↓ de la capacidad
de cierre alveolar

Singh A. Current Opinion in Anaesthesiology 2010; 23:449–454

Paciente geriátrico

Rivera R. Anesthesiology 2009; 110:1176–81.

 Paciente obeso mórbido

↑ gasto cardiaco
↑ peso corporal magro
↑ masa adiposa
↑ volúmen extracelular

Lemmens HJM. Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:485–491.

Janmahasatian S, Clin Pharmacokinet 2005; 44:1051–1065.
 Paciente obeso mórbido

Lemmens HJM. Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:485–491.

Janmahasatian S, Clin Pharmacokinet 2005; 44:1051–1065.
 Caso 1
Hombre de 75 años con masa renal izquierda. Historia de hipertensión
arterial y enfermedad coronaria (stent metálico en ACD 3 meses atrás).
Toma Atenolol 25 mg/d; Clopidogrel 70 mg/d y Aspirina 81 mg/d
Programado para hemi-nefrectomía robótica.
¿ Cual es su recomendación para el manejo peri-operatorio de anti-
plaquetarios?

a) Continuar el clopidogrel y aspirina

b) No administrar el clopidogrel ni la aspirina el día de la cirugía
c) Suspender el clopidogrel 5 días antes de la cirugía y continuar aspirina
d) Suspender el clopidogrel y la aspirina 7 días antes de la cirugía
e) Suspender la aspirina 7 días antes de la cirugía y continuar clopidogrel
 Aspirina (ASA)
• Inhibición irreversible de ciclooxigenasa (COX)
• 7-10 días para regeneración plaquetaria
• Uso perioperatorio ↓ morbilidad cardiovascular
• El cese > 5 días  riesgo de ECV y SCA
• Decisión de continuar vs. descontinuar depende del riesgo
hemorrágico vs. morbilidad cardiovascular perioperatoria.
- E.g. Neurocirugía; cirugía de próstata, etc.
• Reiniciar 24 horas después de la cirugía (ACCP 2008)

Oscarsson A. Br J Anaesth. 2010 Mar;104(3):305-12.

O’Riordan JM. Arch Surg. 2009;144(1):69-76.
2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.
 Stents intracoronarios

2007 ACC/AHA Perioperative Task Force. Circulation. 2009;120:e169-e276.

2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.
 Otros antiplaquetarios
• Tienopiridinas - Inhibición irreversible de la
agregación plaquetaria inducida por ADP
• Descontinuar:
- Clopidogrel – 5 días
- Prasugrel – 7 días
- Ticlopidina – 10-14 días
• Reiniciar a la brevedad.
• En pacientes con stents, continuar ASA

Cohn S. Perioperative Medicine. Mc Graw Hill. 2007. Pp 36-49.

Jaffer A. CCJM. 2009; 76(Suppl 4): S37-S44.
 AINES
• Inhibición reversible de COX-1  ↓ TXA2  ↓
agregación plaquetaria
- Nefrotoxicidad
- Incrementan riesgo de sangrado 1.5x a 2x
• COX-2 (celecoxib) – efecto mínimo en función
plaquetaria
- Nefrotoxicidad
- Efectos cardiovasculares deletéreos
- ↓ opioides post-operatorios
• AINES no acetilados (salsalato) –no tienen efecto
antiplaquetario

Straube S. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:601-613.

O’Riordan JM. Arch Surg. 2009;144(1):69-76.
 AINES
• Se sugiere suspenderlos debido a su nefrotoxicidad y
riesgo de hemorragia gastrointestinal.
• Efecto antiplaquetario depende de su vida media
- Análisis de función plaquetaria (PFA-100) –
normalización in-vitro 24 horas después de
suspender ibuprofeno.
• Descontinuar 3 días antes de la cirugía
- ibuprofen puede usarse hasta 24 horas antes.

Goldenberg NA. Ann Intern Med 2005 Apr 5;142(7):506-9.

 Guías ACCP 2008

2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.

Jaffer A. CCJM. 2009; 76(Suppl 4): S37-S44.
Calificación CHADS22

Snow V. Ann Intern Med 2003; 139:1009–1017.

Jaffer A. CCJM. 2009; 76(Suppl 4): S37-S44.
 Guias ACCP 2008

• Trancisión a heparina de bajo peso molecular

ó heparina no fraccionada:
- Riesgo tromboembólico moderado-alto.
• Dosis profiláctica de heparina de bajo peso
molecular:
- Riesgo tromboembólico bajo.

2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.

 Trancisión de anticoagulantes

• Vida media x 4 = tiempo de suspensión

- Warfarina ~ 5 días
- Iniciar UFH o LMWH 36 horas después de última
dosis de warfarina
- Ultima dosis de LMWH 24 horas antes de cirugía
- Detener UFH 6 horas antes de cirugía

2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-

339S.
Levy JH. Anesthesiology 2010; 113(3):726 – 45.
 Caso 2
Mujer de 90 años con enfermedad vascular periférica y fibrilación auricular.
Medicamentos: warfarina 5 mg/d; aspirina 325 mg/d; diltiazem ER 180
mg/d. Programada para cirugía de catarata.
¿Cual es su recomendación para el manejo perioperatorio de warfarina y
aspirina?

a) Continuar warfarina y aspirina

b) Suspender aspirina 7 días antes y warfarina 5 días antes
c) Trancisión de warfarina a heparina de bajo peso molecular
d) Cancelar cirugía debido a la edad de la paciente
e) Suspender warfarina 5 días antes y continuar aspirina
 Continuar antiplaquetarios y
anticoagulantes en cirugía de catarata
• Estudio prospectivo de cohortes (N = 19,283)  no
diferencia significativa en complicaciones locales
(hemorragia) ó sistémicas (TIA, SCA) en pacientes que
continuaron vs. detuvieron ASA y warfarina.

• Estudio retrospectivo (N = 48,862) – Auditoria de base de

datos nacional de catarata –uso de warfarina y clopidogrel
 no se asoció con incremento sigificativo de
complicaciones anestésicas o hemorrágicas que
comprometan la visión

Katz J. Ophthalmology 2003 Sep;110(9):1784-8.

Benzimra JD. Eye. 2009;23(1):10-16.
 Guías ACCP 2008
• Continuar antagonistas de vitamina K
- Procedimientos dentales - con uso de agentes pro-
hemostáticos orales (epsilon-aminocapróico)
• Higiene dental, extracciones simples, prótesis,
restauraciones, endodoncia, periodoncia
- Procedimientos dermatológicos menores
• Mohs; excisiones simples
- Cirugía de catarata y trabeculectomía

2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.

Jaffer A. CCJM. 2009; 76(Suppl 4): S37-S44.
Nuevos anticoagulantes

Levy JH. Anesthesiology 2010; 113(3):726 – 45.

Nuevos anticoagulantes

Suspender x 4 VM = ~ 2 días

Levy JH. Anesthesiology 2010; 113(3):726 – 45.

 Caso 3
Hombre de 65 años con hiperlipidemia, hipertensión y
diverticulosis severa. Medicamentos: rosuvastatina y clortalidona.
Programado para hemicolectomía izquierda en 2 semanas.
El paciente sube 2 pisos de escaleras sin problemas.
¿Que recomendación le daría al paciente?

a) Suspender la clortalidona el día de la cirugía

b) Suspender ambos medicamentos el día de la cirugía
c) Continuar la rosuvastatina y la clortalidona
d) Iniciar atenolol ahora y ajustar dosis a un pulso de 60-70x’
 Diuréticos
• Se recomienda descontinuar el día de la cirugía
- Hipovolemia
- Trastornos electrolíticos
• Hipokalemia
• Hiponatremia
• Hipo/Hipercalcemia
• Individualizar en pacientes con insuficiencia
cardiaca congestiva

Whinney C. CCJM. Nov 2009; 76(Suppl 4): S126-S132.

 Inhibidores del eje RAA
Inhibición del efecto vasoconstrictor
IECA de Angiotensina II
BRA
↓ Aldosterona
Antagonistas de aldosterona
• Eplerenona, espironolactona ↑ Agentes vasodilatadores
Bloqueador directo de renina (Bradykinina, NO, prostaciclinas)
• Aliskiren
“Pooling” de sangre venosa
+
↓ Gasto cardíaco
ANESTESIA

↑ hipotensión post-inducción
Fyhrquist F. J Intern Med. 2008 Sep;264(3):224-36. ↑ Uso de vasoconstrictores (agonistas
Comfere T. Anesth Analg. 2005;100:636-644.
adrenérgicos, vasopresina)
 Inhibidores del eje RAA

RR de hipotensión tratada con vasopresores post-inducción

Rosenman DJ. J Hosp Med. 2008 Jul;3(4):319-25.

Inhibidores del eje RAA

RR de infarto miocárdico post-operatorio

Rosenman DJ. J Hosp Med. 2008 Jul;3(4):319-25.

• Estudio retrospectivo (1996 - 2008)

• N = 10,023 (3,052 IECA vs. control – analisis de propensión)

• IECA preoperatorio  complicaciones postoperatorias

- Mortalidad (OR: 2.83, 95% CI: 1.03 to 7.8; P = 0.04)
- Nefrotoxicidad (OR: 1.7, 95% CI: 1.22 to 2.38; P = 0.0002
- Fibrilacion auricular (OR: 1.33, 95% CI: 1.17 to 1.51; P = 0.0001)
- Inotropicos (OR: 1.17, 95% CI: 1.07 to 1.29; P = 0.0001).

• Mortalidad total: 1%.

- IECA: x 2 (1.3% vs. 0.7%; OR: 2.00, 95% CI: 1.17- 3.42; P = 0.013).

J Am Coll Cardiol 2009;54:1778–84.

 IRAA - Recomendación

• Descontinuar IECA – una dosis

• Descontinuar BRA – 24 h
• Aliskiren – VM ~ 24 h  ~ 3 días?
• Espironolactona – una dosis
• Eplerenona – una dosis

Whinney C. CCJM. Nov 2009; 76(Suppl 4): S126-S132.

Saber W. CCJM. Mar 2006;73(Suppl 1):S82-7.
Auron M. enviado a publicación (Postgrad Med J)
 Fisiopatología de isquemia perioperatoria
• Anestesia
• Compartimentalizacion de líquidos ↑ tono simpático

• Anemia
• Dolor ↑ catecolaminas séricas
• ↑ Demanda metabólica
↑ cortisol

Estado inflamatorio +
- TNF α ↑ VO2 miocárdico
- Prot C reactiva
- IL-1 and IL-6
- Ac. grasos libres ↑ fuerza tensional en la placa ↓O2 tisular
↑ Función plaquetaria
de ateroma

+
Disfunción endotelial
Ruptura de la placa IAM No–Q
Betabloqueadores

Chopra V. JAMA. Feb 10 2010; 303(6): 551-2.

 Resultado 1˚ IAM

HR 0.84, 95%CI 0.70–0.99 HR 0.73, 95%CI 0.60–0.89

N = 8351
- Metoprolol 4174
- Placebo 4177
Resultado primario –
compuesto de mortalidad
CV, IAM no fatal, paro
ECV Muerte
cardiaco no fatal
Succinato de HR 2.17, 95%CI 1.26–3.74
metoprolol 200 mg/d

HR 1.33, 95%CI 1.03-1.74

Devereaux PJ, et al. Lancet 2008; 371: 1839 – 47.

Betabloqueadores Perioperatorios
RCRI
Diabetes
Enfermedad coronaria
Enfermedad cerebrovascular
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal (cre > 2)

Lindenauer PK. N Engl J Med 2005;353: 349-61.

 Betabloqueadores Perioperatorios
• Timing of Pre-Operative Beta-Blocker Treatment in
Vascular Surgery Patients. Influence on Post-
Operative Outcome
• N = 940 pacientes de cirugía vascular
• Eventos cardiacos a 30 días:
- 1-4 semanas - O.R. 0.46, 95% CI: 0.27 to 0.76
- > 4 semanas - O.R. 0.48, 95% CI: 0.29 to 0.79
• Mortalidad a largo plazo:
- 1- 4 semanas – H.R. 0.52, 95% CI: 0.21 to 0.67
- > 4 semanas – H.R. 0.50, 95% CI: 0.25 to 0.71

Flu WJ. J Am Coll Cardiol, 2010; 56:1922-1929,

 Betabloqueadores
Betabloqueadores
• Clase I - continuar en los pacientes con uso activo
• Clase IIa
- Probablemente recomendados en cirugía vascular en
pacientes de alto riesgo (enfermedad coronaria; prueba de
esfuerzo positiva)
- Razonable en pacientes con enfermedad coronaria o mas
de 1 factor de riesgo CV.
• Clase IIb
- Incierto en ausencia de enfermedad coronaria
- Incierto en ausencia de factores de riesgo
• Class III
- No usar en pacientes con contraindicaciones.
- Peligroso iniciar dosis elevadas sin incremento paulatino en
pacientes que no usaban BB.

Circulation 2009;120;e169-e276;
 Hipolipemiantes
• Estatinas
- Evidencia favorable (↓ complicaciones cardiovasculares)
• DECREASE IV
- Disminución de tromboembolismo venoso
- Se sugiere su continuación

• Colestiramina
- Disminuye absorción de otros fármacos
• Fibratos y Niacina
- Rabdomiolisis Descontinuar
- No ofrecen beneficios perioperatorios

2007 ACC/AHA Perioperative Task Force. Circulation. 2009;120:e169-e276.

Dunkelgrun M. Ann Surg. 2009;249:921-926.
Glynn RJ. N Engl J Med. 2009;360:1851-1861.
 Otros medicamentos cardiovasculares
• Clonidina
- Propiedades ansiolíticas
- Efecto de hipertensión de rebote
- Se sugiere su continuación perioperatoria.

• α bloqueadores
- Usados en hipertrofia prostática
- Tamsulosina – descontinuar antes de la cirugía de catarata
• Síndrome de iris flácido intraoperatorio
- Se sugiere descontinuar pre-operatoriamente

• Calcioantagonistas
- Se sugiere su continuación.

• Anti-anginosos y antiarrítmicos
- Se sugiere su continuación.

Abdel-Aziz S. Curr Opin Ophthalm. 2009; 20:37–41

Wallace AW. Anesthesiology. 2004;101:284-293.
Bell CM. JAMA. 2009;301:1991-1996.
Wijeysundera DN. Anesth Analg. 2003;97:634-641.
 Caso 4
Hombre de 25 años con DM tipo 1, ICC (EF 30%), IRCT
candidato a transplante renal. Medicamentos – bomba de
infusión de insulina, atorvastatina, carvedilol, lisinopril.
¿Qué recomendación sugiere para el manejo pre-operatorio de
la insulina?

a) Suspender la bomba y convertir a insulina de larga duración

b) Continuar infusión basal de insulina
c) Iniciar infusión intravenosa de insulina y glucosa (pinza
euglucémica)
d) Suspender la bomba e iniciar escala de insulina subcutánea
ajustada a glucosa capilar
 Objetivos del control glicémico

• Evitar hipo- e hiperglicemia

• Mantener equilibiro hidroelectrolítico
• Prevenir cetoacidosis
• Mantener control glicémico estricto
- UTI: > 110 mg/dL < 180 mg/dL
- No UTI: > 100 mg/dL < 140 mg/dL

Meneghini LF. CCJM. Nov 2009; 76 (Suppl 4): S53-S59

Diabetes Care. Jun 2009; 32(6):1119-1131.
 Manejo pre-operatorio de DM
• Suspender hipoglucemiantes orales en la
mañana de la cirugía
- Clorpropamida (~2 días antes)
- Metformin  continuar el día previo
- Tiazolidinedionas (pioglitazona)
- agonistas GLP-1 (exenatida)
- inhibidores de DPP-4 (sitagliptina)
Meneghini LF. CCJM. Nov 2009; 76 (Suppl 4): S53-S59
Duncan AI. Anesth Analg. 2007;104:42-50.
Salpeter S. Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD002967.
 Manejo pre-operatorio de DM
• Insulina
- Día previo  mismo régimen
- Día de la cirugía:
• No usar insulina de acción rápida
• Insulina de larga duración: 50% dosis
• Bomba de infusión  continuar tasa
basal

Meneghini LF. CCJM. Nov 2009; 76 (Suppl 4): S53-S59

Duncan AI. Anesth Analg. 2007;104:42-50.
Salpeter S. Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD002967.
 Manejo pre-operatorio de DM

• Insulina 70/30
- Componente de larga duración (NPH):
50%
- 50 u  70% = 35 u
 Administrar la mitad ~ 17 u

Meneghini LF. CCJM. Nov 2009; 76 (Suppl 4): S53-S59

Duncan AI. Anesth Analg. 2007;104:42-50.
Salpeter S. Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD002967.
 Caso 5
Mujer de 80 años con Polimialgia reumática admitida con
colelitiasis. Medicamentos: Prednisona 5 mg diarios. Programada
para colecistectomía laparoscópica.
Cual es su recomendación para el manejo perioperatorio de
esteroides?

a) Continuar la misma dosis de prednisona

b) Administrar 15 mg de prednisona
c) Omitir la dosis de prednisona
d) Administrar hidrocortisona 100 mg i.v. en inducción anestésica
 Esteroides
• 2 estudios aleatorizados con placebo
• Pacientes en dosis basal de esteroides

No es posible refutar ó apoyar la práctica de

suplementación perioperatoria de esteroides.
Yong SL. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD005367.
Marik PE. Arch Surg. 2008;143(12):1222-1226
de Lange DW. Eur J Int Med. 2008; 19: 461–467
 Esteroides
Supresión Estrés Qx menor Estrés Qx moderado Estrés Qx mayor
Del eje HH (hernia) (reemplazo articular) (Revasc. coronaria)
No Dosis diaria Dosis diaria Dosis diaria
PDN < 5 mg/d No suplementar No suplementar No suplementar
Esteroides < 3 s
Cosintropin -vo
Documentada ó Dosis diaria Hidrocortisona Hidrocortisona
sospechosa No suplementar 50 mg iv (inducción) 100 mg iv (inducción)
PDN > 20 mg/d > 25 mg iv q8h x 24h-48h 50 mg iv q8h x 24h
3s 25 mg iv q8h x 24-48h
Cushingoide
Cosintropin +vo
Incierto Dosis diaria Cosintropin + Hidrocortisona
PDN 5-10 mg > 3s No suplementar Hidrocortisona 100 mg iv (inducción)
50 mg iv (inducción) 50 mg iv q8h x 24h
25 mg iv q8h x 24h-48h 25 mg iv q8h x 24-48h

Shaw M. CCJM. 2002;69(1):9-11

Schiff RL. Med Clin North Am. 2003 Jan;87(1):175-92.
Cohn SL. Perioperative Medicine. McGraw Hill. 2006. Pp 158-163.
 Caso 6
Hombre de 70 años con EPOC. Nunca intubado. Hospitalizado 1 año atrás.
Usa salmeterol con fluticasona, tiotropio, albuterol prn con espaciador y
montelukast. El paciente se encuentra asintomático.
Programado para recambio articular de cadera.
¿Qué recomendacion dará para el manejo médico del EPOC el día de la
cirugía?

a) No usar inhaladores. Administrar hidrocortisona i.v.

b) Administrar prednisona 60 mg/d empezando 48 h antes
c) Continuar todos los inhaladores
d) Realizar espirometría y ajustar los inhaladores.
e) Suspender el montelukast, e iniciar teofilina.
EPOC / Asma

Yamakage M. J Anesth. 2008; 22:412–428

 EPOC / Asma
• Continuar
- Broncodilatadores
- Esteroide inhalado
- Montelukast
• Optimizar los síntomas
- Antibióticos (esputo espeso)
- Esteroides orales (iniciar 5 días antes)
• Suspender teofilina (disrritmias)
Woods BD. Br J Anaesth 2009; 103 (Suppl. 1): i57–i65.
Yamakage M. J Anesth. 2008; 22:412–428
Silvanus MT. Anesthesiology 2004; 100: 1052–7
 Caso 7
Mujer de 50 años con enfermedad bipolar y esquizofrenia paranoide.
Sus medicamentos incluyen carbonato de Litio, ácido valpróico,
olanzapina y escitalopram.
Programada para mastectomía para cancer de mama triple negativo.

¿Cuál es su recomendación para el manejo de los psicofármacos?

a) Suspender todos el día de la cirugía
b) Continuar ácido valpróico y Litio exclusivamente
c) Continuar olanzapina y escitalopram exclusivamente
d) Suspender olanzapina
e) Continuar todos
 Medicamentos Neuropsiquiátricos

• Inhibidores selectivos de la recaptura de

serotonina:
- Potencial efecto antiplaquetario
- Su suspensión puede causar supresión
• Se continúan perioperatoriamente.
- En ciertos procedimientos (neurocirugía)
puede considerarse su suspensión – discutir
con Psiquiatría y suspender gradualmente.

Huyse FJ. Psychosomatics 2006; 47:8–22

Weinrieb RM. Expert Opin Drug Saf. 2005;4:337-344.
Movig KL. Arch Intern Med. 2003;163:2354-2358.
Michelson D. Br J Psychiatry. 2000;176:363-368.
Medicamentos Neuropsiquiátricos

• Antidepresivos tricíclicos:
- inhiben la recaptura de norepinefrina y
serotonina
  teorético de disrrítmias
• Suspensión abrupta  Efecto colinérgico
• Se continúan perioperatoriamente.

Huyse FJ. Psychosomatics 2006; 47:8–22

Cohn SL. Perioperative Medicine. McGraw Hill. 2006. Pp 36-49.
Wolfe RM. Am Fam Physician. 1997;56:455-462.
Kroenke K. South Med J. 1998;91:358-364.
 Medicamentos Neuropsiquiátricos
• Benzodiazepinas  continuar
• Antipsicóticos  continuar
- Documentar ECG (QTc)
• IMAO  suspender 2 semanas antes
- Riesgo de HTN con simpatomiméticos
- Síndrome serotoninérgico
- Evitar meperidina, tiramina
- Usar simpatomiméticos directos (fenilefrina)

Huyse FJ. Psychosomatics 2006; 47:8–22

Cohn SL. Perioperative Medicine. McGraw Hill. 2006. Pp 36-49.
Noble WH. Can J Anaesth. 1992;39:1061-1066.
 Medicamentos Neuropsiquiátricos

• Litio  continuar
- Monitorizar estado hidroelectrolítico (Diabetes
insípida nefrogénica)
• Antiepilepticos  continuar
- Monitorizar niveles séricos
- Considerar uso intravenoso
• Antiparkinsonianos  continuar
- Suspensión abrupta  sx neuroléptico maligno
- Consulta a Neurología
Huyse FJ. Psychosomatics 2006; 47:8–22.
Cohn SL. Perioperative Medicine. McGraw Hill. 2006. Pp 36-49.
Fujii T. Surg Today. 2009;39(9):807-810.
Gálvez-Jiménez N. Neurol Clin. 2004;22(2):367-377.
Gray EJ. J Oral Maxillofac Surg. 1996;54:909-912.
 Caso 8
Mujer de 50 años con glioblastoma multiforme.
Medicamentos: Dexametasona, Levetiracetam, Ginseng, ajo, Gingko-
biloba. Programada para craniotomía y resección del tumor en 2
semanas.
¿Cuál es su recomendación para el manejo de medicamentos?

a) Continuar todos los medicamentos

b) Suspender todos los medicamentos el día de la cirugía
c) Suspender el Levetiracetam el día de la cirugía
d) Suspender el Ginseng y Gingko-biloba el día de la cirugía
e) Suspender el ajo, Gingseng y Ginkgo-biloba ahora
 Hierbas y suplementos
• Usados por 33% de pacientes quirúrgicos
• Sus complicaciones incluyen:
- IAM, ECV, hemorragia
- Potenciación de los anestésicos
- Refracteridad a los anestésicos
- Interacciones farmacológicas

Ang-Lee MK. JAMA. 2001;286:208-216.

Kaye AD. Anesthesiology Clin N Am 2004; 22:125–139.
Rowe DJ. Aesthetic Surg J 2009;29:150–157.
 Hierbas y suplementos
Hypoglucemia
Inhibe agregación plaquetaria (irreversible)
Ginseng  PT-PTT en animales
 Efecto anticoagulante de warfarina

IAM, ECV
Depleta depósitos endógenos de catecolaminas
Efedra (ma huang)
 Inestabilidad hemodinámica intraoperatoria
Interacción fatal com IMAOs
Inhibe agregación plaquetaria (irreversible)
Ajo  fibrinolisis   riesgo de hemorragia
Actividad hipotensora errática.

Inhibe FAP (Factor activador de plaquetas)

Gingko-biloba
  riesgo de hemorragia

Ang-Lee MK. JAMA. 2001;286:208-216.

Kaye AD. Anesthesiology Clin N Am 2004; 22:125–139
Rowe DJ. Aesthetic Surg J 2009;29:150–157.
 Hierbas y suplementos
Sedación, ansiolysis
Kava kava  Efecto sedante de anestésicos
Potencial adictivo  supresión

St. John’s Wort Múltiples interacciones farmacológicas  inducción

(hierba de San Juan) del sistema microsomal (P450)

Activación de la inmunidad celular

Echinacea Reacciones alérgicas; inmunosupresión
Potencía barbitúricos

 Efecto sedante de la anestesia

Valeriana
Supresión; refractareidad a la anestesia

Ang-Lee MK. JAMA. 2001;286:208-216.

Kaye AD. Anesthesiology Clin N Am 2004; 22:125–139
Rowe DJ. Aesthetic Surg J 2009;29:150–157.
 Hierbas y suplementos
• Otros: camomila (manzanilla) – anticoagulante
• Otros recursos:
- www.nccam.nih.gov - (Centro Nacional del
Medicina Alternativa y Complementaria)
- www.fda.gov/consumer (Administración de
Drogas y Alimentos de EUA)
- www.herbmed.org (Fundación de Medicina
Alternativa)

Kaye AD. Anesthesiology Clin N Am 2004; 22:125–139.

Rowe DJ. Aesthetic Surg J 2009;29:150–157.
¡Muchas
¡Muchas gracias!
gracias!