UNIVERSIDAD CENTRAL

SEDE COCHABAMBA
CARRERA DE FISIOTERAPIA Y
KINESIOLOGÍA

Defensa de caso simulado

ARTRITIS REUMATOIDE

Integrantes:
Céspedes Carrillo Sofia.
Huallpa Villca Deysi.
Pérez Soliz Sdenka Patricia.
Villarroel Morales Rodrigo Mario.
Clínica I
Semestre: 6to
Cochabamba-Bolivia
 CAPITULO I
MARCO TEORICO
ANATOMIA
CODO
 Tipo
 Género
 Superficies articulares
 Miología
• Articulación Humerocubital
• Articulación Humerorradial
• Articulación Radiocubital
proximal.
 BICEPS BRAQUIAL

BRAQUIAL
FLEXIÓN
ANTERIOR

MIOLOGIA BRAQUIORRADIAL

EXTENSIÓN TRICEPS
 SUPINADOR

SUPINACIÓN

BICEPS
BRAQUIAL

MIOLOGIA

PRONADOR
REDONDO

PRONACIÓN

PRONADOR
CUADRADO
MANO
 Tipo
 Género
 Superficies articulares
 Miología
• Articulación Radio cubital distal.
• Articulación Radio carpiana.
• Articulación Carpo metacarpiana.
• Articulación Metacarpo falángica.
• Articulación interfalangica.
 FLEXOR RADIAL DEL
CARPO
FLEXIÓN DEL MUÑECA

MIOLOGIA DE MUÑECA
FLEXOR RADIAL DEL
CARPO

EXTENSOR RADIAL
LARGO DEL CARPO

EXTENSIÓN DE LA EXTENSOR CORTO DEL

MUÑECA CARPO

EXTENSOR CUBITAL DEL

CARPO
 Lumbricales

MIOLOGIA DE LA ARTICULACIÓN DE LOS DEDOS

FLEXION DE LA AMF Flexor superficial de los dedos

Flexor profundo de los dedos

Extensor de los dedos

EXTENSION DE LA AMF Extensores del índice

Extensor del meñique

RODILLA
 Tipo
 Género
 Superficies articulares
 Miología
• Articulación Femorotibial.
• Articulación Femororrotuliana.
 Bíceps femoral

FLEXIÓN Semitendinoso

Semimembranoso
MIOLOGIA

Recto femoral

Vasto intermedio
EXTENSIÓN
Vasto lateral

Vasto medial largo

 PIE
 Tipo
 Género
 Superficies articulares
 Miología
• Articulación metatarso falángicas .
• Articulación interfalangicas.
 LUMBRICALES
FLEXIÓN
FLEXOR CORTO
MIOLOGÍA

DEL DEDO GORDO

DEL PIE
EXTENSOR LARGO
DE LOS DEDOS DEL
PIE
EXTENSIÓN
EXTENSOR LARGO
DEL DEDO GORDO
DEL PIE
DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA
Causa inflamación
crónica y
ARTRITIS Enfermedad auto
DEFINICIÓN destrucción de las
REUMATOIDE inmunitaria
articulaciones
sinoviales

La causa de la
Afecta a 3% de
propia enfermedad
mujeres y 1% de
aún es
varones
desconocida

Típicamente afecta
a las pequeñas
articulaciones de
manos y pies
 El Síndrome De
Felty

La Espondilitis
Artritis Reumatoide Anquilosante o
Juvenil Espondilitis
Reumatoide

CLASIFICACIÓN
 Fisiopatología

Causa inestabilidad,
Afectación en la membrana
desarreglo mecánico,
sinovial
subluxación y deformidad.

Los linfocitos son activados,

Destrucción del cartílago,
y los mensajeros químicos
cápsula y ligamentos
inician cascadas de
articulares.
destrucción

En ausencia de tratamiento,
la inflamación afecta de Conducen a la destrucción
forma gradual estructuras de la articulación
vecinas
 artralgias, dificultad
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

para los movimientos e

Fase Inicial
inflamación, rigidez
matinal.
MANIFESTACIONES
ARTICULARES
Deformación en Z, en
Fase Avanzada ojal, cuello de cisne, en
ráfaga.

Corazón y Pulmones:
MANIFESTACIONES
Pleuritis, pericarditis,
EXTRA ARTICULARES
aortitis.
 Los analgésicos y
antiinflamatorios, que
disminuyen el dolor y la
La terapia farmacológica
TRATAMIENTO MEDICO inflamación (AINE) y los
consiste en
corticoides, fármacos
antirreumáticos modificadores
de la enfermedad (FAME)

TRATAMIENTO QUIRURGICO
• La Artroscopia
metotrexato, la leflunomida, la • Artroplastia (colocación de prótesis
articulares)
sulfasalacina y los conocidos • Sinovectomía
como fármacos antipalúdicos • Reconstrucción tendinosa
• Resección ósea
• Osteotomía
 CAPITULO II
FICHA DE EVALUACIÓN
CINÉTICO FUNCIONAL
 PRESENTACION DEL CASO
Caso clínico se trata de una paciente femenina de 58 años
con antecedente de artritis reumatoide diagnosticada hace
25 años que acude por un cuadro caracterizado por la
presencia de nódulos reumatoides de distribución simétrica a
nivel de las articulaciones interfalángicas distales de la
mano, codos, rodillas y pies. Refiere, dolor en las
articulaciones interfalángicas y en las rodillas, en las cuales
también presenta edema. Presenta una pérdida de peso de
14 kilos en 7 meses. Clínicamente presenta deformidad de los
dedos en ráfaga, dedo en cuello de ganso. Una radiografía
de mano muestra destrucción del cartílago articular y
erosiones óseas. La biopsia de las lesiones muestra un
infiltrado histiocito compatible con esta patología. El factor
reumatoide es positivo.
I. ANAMNESIS
1.1. FILIACIÓN
Nombre y apellido: A.M.D.P.
Sexo: Femenino
Lugar y fecha de nacimiento: Cbba., en 10 de febrero de 1961
Edad: 58 años
Profesión/Ocupación: Cocinera
Estado civil: Viuda
Dirección: Lanza y Heroínas
Teléfono: 4432157 Celular: 68281049
Terapeuta responsable:…
Fecha de primera evaluación: 2 de octubre del 2019
Fuente de información:…
1.2. DIAGNOSTICO MÉDICO
Artritis reumatoide
1.3. MOTIVO DE CONSULTA

“Me duelen mis manos y mis dedos especialmente en las

mañanas y al mover después de largo periodos, por mi
artritis, no me deja vestirme, cocinar, ni hacer el aseo de mi
casa”

1.4. CUADRO ACTUAL

Hace 25 años atrás la paciente padece de artritis

reumatoide, actualmente refiere dolor en manos y en
las articulaciones interfalangicas, con intensidad en la
mañana y al mantener una misma posición por
periodos prolongados. afectando en sus actividades
básicas y laborales.
1.5. ANTECEDENTES
1.5.1. ANTECEDENTES PERSONALES
1.5.1.1. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ANTECEDENTE SI NO OBSERVACIONES

SIDA X

Artrosis X

Osteoporosis X

Trombosis venosa X
profunda
Cirugías X

Otros Artritis reumatoide

1.5.1.2. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ANTECEDENTE SI NO TALVEZ OBSERVACIONES

Hábitos de Se alimenta adecuadamente, cumple
x
alimentación con las 5 comidas al día
Realiza caminatas diarias, y ejercicios
Actividad física x
de bajo impacto.
Toma aproximadamente 2 litros de
Ingesta de agua x
agua.
Edema x En la rodillas
Ingesta de
x
alcohol
Tabaco o
x
drogas
Fármacos x Corticoides
Otros
1.5.2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

ANTECEDENTE SI NO TALVEZ OBSERVACIONES

Artrosis x

De parte de la abuela materna y

Artritis Reumatoide x
paterna

Osteoporosis X

Cáncer x

Otros
II. EXAMÉN FÍSICO
2.1. SIGNOS VITALES
INDICADOR RESULTADO VALOR NORMAL
Temperatura 37°C. 36.5° C – 37°C
Frecuencia
70 Lat x min. 60-80 Lat x Min.
Cardiaca
Frecuencia
20 resp X minuto 16 – 20 Resp x Min
Respiratoria
Presión Arterial 120/ 80 Mmhg. 120/ 80 Mmhg

2.2. SOMATOMETRÍA
Talla: 1.58 m. Peso: 56 kilos Imc: 22
Índice De Masa Corporal ( Imc)
16 – 16,99
Delgado
17 - 18
18 - 22
Normal
23 – 24,99
Sobre Peso Más De 25
25 – 27
Pre Obeso
27,5 – 29,9
Obeso Más De 30
2.3. INSPECCIÓN
2.3.1. Inspección general
2.3.1.1. Marcha
MARCHA OBSERVACIONES
INDEPENDIENTE SEMIDEPENDIENTE DEPENDIENTE

No No No
Presenta Presenta Presenta
presenta presenta presenta

2.3.1.2. Actitud postural

ACTITUD POSTURAL PRESENTA OBSERVACIONES

Excelente

Buena

Pobre x

Mala
2.3.1.3. Trofismo
TIPO IZQUIERDA DERECHA OBSERVACIONES
ATROFIA
HIPOTROFIA Generalizada.
NORMOTROFIA
HIPERTROFIA
2.3.2 Inspección especifica
2.3.2.1 alteraciones y asimetrías
ALTERACIONES DERECHA IZQUIERDA OBSERVACIONES
Cambios de
coloración
Edema x x A nivel de la articulación
metacarpo falángicas.

Deformidades x x Cuello de cisne y dedos

en ráfaga.

Cicatrices
2.3.2.2.Topografía del área implicado

2.4. PALPACIÓN
2.4.1. Palpación superficial

ASPECTOS DERECHA IZQUIERDA OBSERVACIONES

Humedad
Textura y grosor
Temperatura
Turgencia x X Turgencia disminuida
de forma general.
2.4.2. Palpación profunda
2.4.2.1. Escala del dolor
ESCALA ANALOGA
Grados 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Reposo x
0: Nada de dolor.
5: Dolor tolerable.
10: El intenso, no tolerable.

2.4.2.2. Ubicación topográfica del dolor

2.4.2.3. Evaluación de la presencia de edema, signo de la fóvea

GRADO MAGNITUD DERECHA IZQUIERDA

Grado 1 Leve (des. Casi al instante) x x
Grado 2 Depresión de casi 4 mm
(des. En 15 segundos)
Grado 3 Depresión de casi 6 mm
(des. En 1 minuto)
Grado 4 Depresión profunda casi
1 cm (des. En 2 a 5 minutos)
III. EVALUACIÓN CINÉTICO FUNCIONAL
3.1. EVALUACIÓN DE LA ESTABILIDAD PASIVA
3.1.1. Perimetría
3.1.1.1. Periarticular
VALORACIO VALORACIO
AREA MEDIDA REFERENCIA N DERECHA N IZQUIERDA
(cm) (cm)
Biepicondile
Codo 22 cm 22 cm
a
PERIARTICULAR

MIEMBRO
Muñeca Biestiloidea 15 cm 15cm
SUPERIOR

Mano Metacarpo 17 cm 17 cm

Patela
Rodilla 37 cm 37 cm
(rotula)
MIEMBRO
Tobillo Bimaleolar 24 cm 24 cm
INFERIOR

Pie Medio pie 22 cm 22 cm

 3.1.1.2. Perimuscular

VALORACIO VALORACIO
AREA MEDIDA REFERENCIA N DERECHA N IZQUIERDA
(cm) (cm)
A...…...cm
MIEMBRO
Antebrazo del 22 cm 22 cm
SUPERIOR
epicondilo
PERIMUSCULAR

A………cm
45 cm 45 cm
del vasto
Muslo
En el vasto 40 cm 40 cm
MIEMBRO
INFERIOR Vientre
muscular de
Pierna 32 cm 32 cm
los
gastronecmi
os
 3.1.2. Goniometría
ARTICULACIÓN MOVIMIENTO PARAMETRO VALORACIÓN VALORACIÓN
DERECHA IZQUIERDA
CODO Flexión 0º - 145º 0°- 100° 0°- 102°
Extensión 145º - 0º 100°- 0° 102°- 0°
Pronación 0º - 90º 0°- 80° 0°- 80°
Supinación 0º - 90º 0°- 83° 0°- 84°
MUÑECA Flexión 0º - 90º 0°- 40° 0°- 45°
Extensión 0º - 90º 0°- 30° 0°- 32°
Desviación
0º - 45º 0°- 20° 0°-20°
cubital
Desviación
0º - 20º 0°- 10° 0°-12°
radial
RODILLA Flexión 0º - 145º 0°- 110° 0°- 110°
Extensión 145º - 0º 110°- 0° 110°-0°
TOBILLO Dorsi flexión 0º - 20º 0°- 13° 0°- 14
Planti flexión 0º - 45º 0°- 27° 0°- 25
Eversión 0º - 30º 0°- 20° 0°-20°
Inversión 0º - 45º 0°- 30° 0°- 30°
 3.1.3. Sentido de terminación

ART. MOVIMIENTO FISIOLÓGICOS PATOLÓGICOS

Duro Elástico Blando Al vacío Crepitación Retracción
Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq

Codo Flexión X X X X
Extensión X X
Muñeca Flexión X X
Extensión X X
Des. Radial X X
Des. Cubital X X
Rodilla Flexión X X
Extensión X X
Tobillo Flexión X X
Extensión X X
3.1.4. Posturograma
3.1.4.1. Plano anterior
REGIÓN DESVIACIÓN DERECHA IZQUIERDA
CABEZA Lateralización
Rotación
HOMBRO Ascenso
Descenso X X
ESPACIO TORACOBRAQUIAL O Aumentado
TRIÁNGULO DE TALES Disminuido
ESPINAS ILIACAS Ascenso
ANTEROSUPERIORES Descenso
PLIEGUES ABDOMINALES Aumentado
Disminuido
CADERA Coxa-Vara
Coxa-Valga
RODILLA Genu-Varo X X
3.1.4.2. Plano posterior
REGIÓN DESVIACIÓN DERECHA IZQUIERDA
CABEZA Lateralización
Rotación
HOMBRO Ascenso
Descenso X X
ESPACIO TORACOBRAQUIAL O TRIÁNGULO DE TALES Aumentado
Disminuido
ESCAPULAS Ascenso
Descenso
Aladas X X
Aducidas
CRESTAS ILIACAS Ascenso
Descenso
PLIEGUES GLUTEOS Aumentado
Disminuido
CADERA Coxa-Vara
Coxa-Valga X X
RODILLA Genu-Varo X X
Genu-Valgo
TOBILLO Varo X X
Valgo
3.1.4.3. Plano Lateral
REGIÓN DESVIACIÓN DERECHA IZQUIERDA
CABEZA Anteriorizada X X
Posteriorizada
HOMBRO Antepulsión X X
Retropulsión
COLUMNA CERVICAL Hiperlordosis
Rectificación
COLUMNA DORSAL Hipercifosis
Rectificación
COLUMNA LUMBAR Hiperlordosis
Rectificación
PELVIS Retroversión
Anteversión
CADERA Hiperextensión
Flexión X X
RODILLA Genu-Flexo X X
Genu-Recurvatum

Hiperextensión
3.2. EVALUACIÓN DE LA ESTABILIDAD ACTIVA
3.2.1. Movilidad activa libre
ARTICULACIÓN MOVIMIENTO VALORACIÓN VALORACIÓN
DERECHA IZQUIERDA
CODO Flexión Realiza Realiza
Extensión Realiza Realiza
Pronación Realiza Realiza
Supinación Realiza Realiza
MUÑECA Flexión Realiza Realiza
Extensión Realiza Realiza
Desviación Realiza Realiza
cubital
Desviación Realiza Realiza
radial
RODILLA Flexión Realiza Realiza
Extensión Realiza Realiza
TOBILLO Dorsi flexión Realiza Realiza
Planti flexión Realiza Realiza
Eversión Realiza Realiza
Inversión Realiza Realiza
 3.2.2. Balance muscular
ELEMENTO MOVIMIENTO DERECHA IZQUIERDA
• 0= No hay contracción
ANATÓMICO 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 (nulo)
• 1= Se observa contracción
CODO Flexión X X visible o palpable.
(Actividad escasa)
Extensión X X
• 2= Cumple su amplitud de
MUÑECA Flexión X X movimiento sin acción de la
gravedad. Desplazamiento
Extensión X X lateral (Malo)
Desv. Radial X X • 3= Cumple su amplitud de
movimiento, venciendo la
Desv. Cubital X X gravedad (Regular)
RODILLA Flexión X X • 4= Cumple su amplitud de
movimiento, venciendo
Extensión X X mínima resistencia (Bien)
• 5= Cumple su amplitud de
TOBILLO Flexión X X movimiento, venciendo
plantar
máxima resistencia (Normal)

Flexión X X
dorsal
Eversión X X
Inversión X X
IV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Rayo X de mano.
• Biopsia

V. DIAGNOSTICO CINETICO FUNCIONAL

• Indicador: Trastorno.
• Tipo de problema: Reumatológico.
• Aspecto Anatomopatológico: a nivel de las articulaciones
distales del miembro superior, los codos, las manos y
articulaciones interfalangicas, articulaciones distales del
miembro inferior, las rodillas y pies, afectando el revestimiento de
las articulaciones.
• Aspecto Etiopatogénico: Origen idiopático.
• Aspecto Sintomatológico: presenta dolor en las articulaciones
interfalangicas de las manos y rodilla, en las cuales también
presenta edema, nódulos de bouchard de distribución
simétrica, deformidad de los dedos en ráfaga y cuello de
cisne, mediante una radiografía se pudo constatar destrucción
del cartílago articular y erosiones ósea, la biopsia de las
lesiones demuestra un infiltrado histiositico compatible con
artritis reumatoide
• Aspecto Funcional: Afectando severamente en sus actividades
básicas como ser el aseo personal, vestimenta, y actividades
laborales como el cocinar.
Trastorno reumatológico a nivel de las articulaciones distales
del miembro superior, los codos, las manos y articulaciones
interfalangicas, articulaciones distales del miembro inferior,
las rodillas y pies, afectando el revestimiento de las
articulaciones de origen idiopático, presenta dolor en las
articulaciones interfalangicas de las manos y rodilla, en las
cuales también presenta edema, nódulos de bouchard de
distribución simétrica, deformidad de los dedos en ráfaga y
cuello de cisne, mediante una radiografía se pudo constatar
destrucción del cartílago articular y erosiones ósea, la biopsia
de las lesiones demuestra un infiltrado histiositico compatible
con artritis reumatoide. Afectando severamente en sus
actividades básicas como ser el aseo personal, vestimenta, y
actividades laborales como el cocinar.
VI. OBJETIVOS DE INTERVENCION
6.1. OJETIVOS TERAPÉUTICOS
• Neuromodular el dolor.
• Controlar la inflamación.
• Mantener la amplitud articular.
• Mejorar el trofísmo muscular.
6.2. OBJETIVOS PROFILACTICOS
• Prevenir el sedentarismo.
• Prevenir contracturas miofasiales.
6.3. OBJETIVOS EDUCATIVOS
• Enseñar al paciente una rutina de ejercicios.
VII.ESQUEMA DE INTERVENCION
N° DE
RECURSO TÉCNICA UBICACIÓN TIEMPO
OBJETIVO
1/3 proximal de
ayb Termoterapia Hot Packs 12 minutos
antebrazo
b Ultrasonido Ultrasonido Mano 6 minutos

Amasamiento, pinza-
b Masoterapia Manos 15 minutos
miento, deslizamiento

Movilizaciones pasivas,
Cyd Cinesiterapia Manos 30 minutos
movilizaciones activas.

……………………………………………… ……………………………………………

Firma del Terapeuta Firma del Paciente

 CAPITULO III
TRATAMIENTO
FISIOTERAPÉUTICO
TERMOTERAPIA
Definición del recurso
Se denomina termoterapia a la aplicación de calor o frío, con
el objetivo de contribuir a la salud. Por supuesto que hay que
tener un punto de referencia y precisar qué se considera calor
o frío en fisioterapia; se parte del hecho de que el organismo
humano presenta siempre una temperatura corporal que se
considera normal (36 a 37 ºC) y que es imprescindible para el
desempeño fisiológico del proceso metabólico.
Efecto fisiológico
• Vasodilatación (por aumento de la presión hidrostática
vascular).
• Aumento del flujo sanguíneo capilar.
• Disminución de PO2 y pH.
• Aumento PCO2 y la osmolaridad.
• Aumenta la actividad metabólica y enzimática.
• Estimula el intercambio celular.
Indicaciones:

- En procesos inflamatorios crónicos y subagudos: artritis

reumatoide, bursitis, tendinitis y periartritis escapulahumeral.

Contraindicaciones:

- No aplicar en procesos inflamatorios en fase muy aguda,

ni durante procesos febriles.
- No aplicar en pacientes con trastornos cardiovasculares
descompensados.
MASOTERAPIA
Definición del recurso
El masaje es un procedimiento de fisioterapia y se define
como el conjunto de movimientos sistemáticos manuales
o mecánicos practicados sobre los tejidos blandos del
cuerpo humano mediante la utilización de diferentes
técnicas
Efecto fisiológico
• La aplicación de un masaje van a producir un
aumento del flujo sanguíneo por mecanismos similares
a los que se producían en la piel, dando lugar al
aumento de intercambio arteriovenoso con salida de
catabolitos, o elementos de desecho, hacia el espacio
intersticial y que son recogidos por los capilares venosos
ayudando a su eliminación. Este mecanismo produce
un aumento de sangre arterial rica en oxígeno, con lo
que se logra la normalización del estado en el tejido
muscular al provocar una mejora del trofísmo en el
músculo.
Indicaciones:

- Tejido muscular: un masaje ligero y suave provoca una respuesta simpática

que desencadena un aumento del tono muscular. por el contrario, la aplicación
de un masaje relajante consigue bajar la hipertonía de un músculo. asimismo, la
hiperemia aumenta la temperatura y relaja el músculo, y puede emplearse en
contracturas, acortamientos y antes de los estiramientos musculares.

Contraindicaciones:
- Alteraciones hemorrágicas y deficiencia capilar.
flebitis aguda por el peligro de formación de coágulos y trombosis porque
puede producir el desprendimiento del coágulo, embolismo, varices venosas
graves y linfangitis.
- Procesos infecciosos e inflamatorios de piel, de tejidos blandos o de
articulaciones.
- Aumento de dolor durante el masaje.
CINESITERAPIA
Definición del recurso
Se define por el conjunto de técnicas terapéuticas
aplicadas pasivamente a las estructuras afectadas
y destinadas generalmente a tratar las
consecuencias de las enfermedades de los sistemas
o aparatos osteoarticulares, musculares,
cardiovasculares y respiratorio.
Efecto fisiológico
• Sistema musculoesquelético: disminución del
número de proteínas contráctiles, así como del
diámetro de la fibra muscular: atrofia y déficit de
reclutamiento (debilidad muscular). Disminución
del área de sección del tendón con pérdida de la
resistencia y la densidad del tejido conectivo. Los
ligamentos siguen el mismo proceso degenerativo,
y el cartílago disminuye su contenido en colágeno.
Indicaciones:

- Procesos del aparato locomotor que precisen mejora-mantenimiento

de la amplitud articular y del tono muscular (hipotonías, atrofias,
contracturas, artropatías, periartritis, discopatias).

Contraindicaciones:

- Procesos infecciosos o inflamatorios agudos.

neoplasias.
fracturas recientes.
anquilosis articular.
ULTRASONIDO
Definición del recurso
Se denomina ultrasonido a una vibración mecánica,
de frecuencia excesivamente grande que no pueda
ser percibida por el oído humano, si bien puede excitar
el de ciertos animales. Se trata de oscilaciones y ondas
mecánicas, cuyas frecuencias superan los 20 kHz.
Efecto fisiológico
• Hiperemia: Se produce un aumento de circulación
sanguínea en la zona tratada, debido al efecto
térmico y por la liberación de sustancias
vasodilatadoras.
• Activación del metabolismo local: Como
consecuencia del calor y de la agitación, se
favorece la activación del metabolismo. Se produce
un aumento de la permeabilidad de las membranas
celulares.
Indicaciones:

- Trastornos osteomioarticulares.
- Retracciones musculares, fibrosis musculotendinosas

Contraindicaciones:

- La aplicación sobre el área del corazón. por haberse descrito cambios

en el potencial de acción en aplicaciones directas.
- Cuando hay pérdida de sensibilidad en la zona a tratar.