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TREINAMENTO PLANOS DE SAÚDE

TREINAMENTO DE
PLANOS DE SAÚDE
SOBRE PLANOS DE SAÚDE
Sobre Planos de Saúde
A comercialização de planos de saúde tem atualmente regras
bem estabelecidas e todas as Operadoras têm um padrão
mínimo a cumprir.
Uma autarquia chamada ANS (Agência Nacional de saúde
Suplementar) foi criada em 2000 para fiscalizar os planos de
saúde.
Quais procedimentos são incluídos no atendimento dos planos
de saúde?
Urgência – Emergência – Consultas – Exames – Terapias –
Cirurgias – Órteses – Próteses -internações - Parto
Como funciona?
As Operadoras Essas Operadoras
contratam hospitais, possuem mais de um
clínicas e profissionais plano em seu
de saúde para portifólio.
atenderem os clientes Quanto maior o
de seus Planos. investimento, mais
hospitais o Plano
oferece
Principais Diferenças
Entenda algumas diferenças entre as nomenclaturas
NOME CONCEITO EXEMPLO
Operadora Empresa que comercializa os Planos AMIL
Seguradora Idem Operadoras acrescido de seguros SULAMÉRICA
Entidade de Associação, Clube, instituição classista UNE (Estudantes)
Classe que representa um determinado grupo FNA (arquitetos)
Administrador Empresa responsável pela parte QUALICORP
a de benefícios administrativa dos Planos por adesão
Rede É o conjunto de estabelecimentos que COPA DOR
Credenciada contemplam o plano Hospital Rio Mar
Concessionaria Empresa responsável para venda de UNITED CLASS
planos
Qual a diferença?
VIGÊNCIA CARÊNCIA
• É a data em que a pessoa • Tempo após a vigência que o
passa a fazer parte do cliente deve esperar para
determinados atendimentos.
plano de saúde para a • EX:
Operadora. • 24 hs – urgência e emergência
• Pessoa Física – 24 horas • 30 dias – consultas e exames simples
• 180 dias exames de alta
• PME – máximo 15 dias complexidade e cirurgias
• 300 dias partos
• Adesão - +ou- 30 dias(*)
• 24 meses – CPT cobertura parcial
(*) cada administradora tem um temporária em caso de pré existência
calendário
Tipos de Planos
• Conheça os tipos de planos que podemos contratar

Ambulatorial Hospitalar Completo c/


obstetrícia
Somente consultas Somente Cobre tudo
e exames internação inclusive o parto

Todos os Planos têm direito a urgência e emergência por um


período máximo de 12 horas no caso dos planos
ambulatoriais

Os Planos hospitalares podem cobrir consultas e exames,


desde que o paciente já esteja no local por uma situação de
urgência ou emergência e este corra risco de morte
Tipos de Contratação
• Planos Individuais e Familiares;
• Planos Empresariais;
• Planos Coletivos por adesão;

Cada qual com suas regras e peculiaridades.


Planos Individuais
Características
Planos sem limite de idade, até recém nascido pode participar
Vigência em 24 horas
Reajuste controlado pela ANS
Somente Assim, Samoc e Unimed Rio trabalham
Planos Micro Empresa
Características
Planos feitos somente por intermédio de um CNPJ (pode ser do
dono, sócio, diretor, funcionário, mas tem que ser vinculado a
um CNPJ)
Vigência em no máximo 15 dias
Reajuste por sinistralidade dos integrantes
Necessário 2 ou 3 pessoas para se fazer um plano Empresarial

MEI também pode, porém é necessário que tenha mais de 6


meses aberto e comprove que está sendo pago
Planos Coletivo por Adesão
Características
Planos feitos somente por intermédio de a Entidade de Classe. Como
por exemplo: FNA (arquitetos), UNE (estudantes universitários), UBES
(estudantes secundaristas), ASPROFILI (profissionais liberais)
É necessária a comprovação desses vínculos e muitas vezes há a
necessidade de filiação
Tem sua parte administrativa comandada por Administradoras de
benefícios (Qualicorp, Qualivida, MMS)
Vigência de acordo com o calendário estipulado pelas administradoras
Reajuste por sinistralidade dos integrantes
Não há mínimo de pessoas para fazer o plano

Seu reajuste é o mais “salgado” visto que não é controlado pela ANS
Outras características
Acomodação Área geográfica
• Quarto privativo ou • Internacional
particular. • Nacional
• Regional
• Quarto coletivo ou • Grupo de Estados
enfermaria. • Grupo de Municípios
Coparticipação
• Qual a diferença entre planos Co participativos e planos sem
coparticipação
• O Plano sem coparticipação é cerca de 20 a 30% mais caro,
porém todos os procedimentos são pagos pela Operadora.
• Já o plano com coparticipação são mais baratos, porém nos
procedimentos como consultas e exames o cliente contribui
com uma parte que não pode passar de 30% do valor do
procedimento
• Esse valor é pago apenas nos meses depois do atendimento
• Esse tipo de Plano é interessante para quem pouco usa ou
para empresas que desejam controlar a utilização de seus
funcionários
Reembolso
• Reembolso não é obrigatório, nem todos os planos trabalham.
• Mas resumidamente falando, o reembolso é o valor que a
operadora paga quando o cliente precisa de usar um
profissional de saúde que não tenha convênio com o plano

• Esse valor pode ser uma pequena parte até o valor integral do
procedimento, dependendo da operadora e da categoria do
plano
Faixa Etária
• UMA DAS COISAS QUE ONERAM O VALOR DO PLANO É A
MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. VEJA COMO SE DIVIDEM:
• 0-18 ANOS
• 19-23 ANOS
• 24-28 ANOS
• 29-33 ANOS Quando muda de faixa
• 34-38 ANOS etária há
automaticamente o
• 39-43 ANOS
reajuste.
• 44-48 ANOS
• 49-53 ANOS
• 54-58 ANOS
• ACIMA DE 59
Operadoras e Seguradoras
Planos individuais Planos por Adesão Planos Empresariais
ASSIM ASSIM ASSIM
SAMOC AMIL AMIL
UNIMED RJ BRADESCO BRADESCO
CABERJ INTERMÉDICA
CEMERU NEXT
NEXT ONE HEALTH
ONE HEALTH SALUTAR
SALUTAR SULAMÉRICA
SULAMÉRICA UNIMED RIO
UNIMED RIO
Como variam os valores
Bem, após tudo que foi visto deu pra perceber que os planos podem
ser completamente diferentes e seus valores variam por esse motivo.
Rede de Credenciamento
Faixa etária
Tipo de acomodação
Coparticipação
Tipo de área de abrangência
Reembolso
Tipo de contratação (PF, PME ou adesão)

Portanto, quando um cliente comentar que os planos estão muito


caros, você terá propriedade para dizer que certamente conseguirá
encontrar um plano específico para ele.
Reajuste
Faixa etária Reajuste anual
Como vimos há reajuste sempre na Já o reajuste anual varia muito.
mudança de faixa etária, ou seja no Nos casos de plano individual e plano
ano em que aquele cliente mudar de empresarial o reajuste é sempre cerca
faixa etária, fatalmente seu plano será 1 ano após a vigência.
reajustado Mas os Planos Coletivos por adesão
têm mês certo para reajustar. Cada
administradora tem seu mês de
reajuste.
Ex: A Qualicorp sempre reajusta seus
planos entre junho e julho.

É muito importante falar para seu cliente sobre


os reajustes dos planos coletivos por Adesão,
pois ele pode fazer o plano num mês e ter
reajuste no mês seguinte
Preenchimento da proposta
• Veja o vídeo abaixo para aprender como preencher uma
proposta
Termos de redução
• Muitas propostas são trazidas com Termos de Redução de
Carência, ou algo parecido.
• Esses anexos permitem que aqueles que estejam dentro de
suas regras reduzam suas carências, ou adquiram produtos
extras sem ônus.
• Veja no próximo slide um exemplo de um Termo dessa
categoria. Este é da Operadora Golden Cross.
• Obs: Os termos têm que ser preenchidos e assinados.
• Chegamos ao final do treinamento de Planos de Saúde.
• Sabemos que são muitas regras e constantes mudanças, por
isso solicito que estejam sempre atualizados e busquem
sempre a orientação de seus supervisores através do

(21) 97010-7732

Seja o melhor no que faz, independente do que for


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