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SEGURANÇA DO PACIENTE

UMA GAROTA DE 12 ANOS MORREU EM UM HOSPITAL DEPOIS DE


ENTRAR COM SINTOMAS DE VIROSE. A PRINCIPAL SUSPEITA PARA A
CAUSA DA MORTE É QUE POSSA TER HAVIDO UMA TROCA DE
MEDICAMENTOS.

A MENINA COMEÇOU A PASSAR MAL DEPOIS DE SER MEDICADA E


TOMAR SORO. FAMILIARES VIRAM QUANDO UMA ENFERMEIRA
COLOCOU O TERCEIRO SORO NA MENINA E ESTRANHARAM O
FRASCO DE VIDRO QUE SERIA DE VASELINA. O DOCUMENTO DA
MORTE MOSTRA QUE 50 ML DE VASELINA FORAM APLICADAS NELA
E ATESTA QUE A POSSÍVEL CAUSA PARA O ÓBITO SEJA REAÇÃO À
MEDICAÇÃO.

A DIREÇÃO DO HOSPITAL INFORMOU QUE VAI ABRIR UMA


SINDICÂNCIA INTERNA PARA APURAR AS DENÚNCIAS. A FAMÍLIA
REGISTROU UM BOLETIM DE OCORRÊNCIA E A POLÍCIA JÁ INVESTIGA
O CASO. MÉDICOS E ENFERMEIROS VÃO PRESTAR
ESCLARECIMENTOS.
Na opinião de vocês, situações como
estas são comuns de acontecerem?
Vamos ver...
1. A clínica de fertilidade que usou o esperma errado

• Quando Nancy Andrews dos EUA, de etnia hispânica,


engravidou através de fertilização “in vitro” ela e seu marido
esperavam uma filha. O que eles não esperavam é que a
menina fosse negra, já que seu marido é caucasiano. Exames
de DNA indicam que os médicos da clínica utilizaram o
esperma de outro homen para inseminar os óvulos de Nancy.
• O casal cria a menina como sua filha desde seu nascimento
em outubro de 2004, mas estão processando a clínica e o
embriologista responsável. [Daily News]
2. Recebeu o pulmão e coração errados
• Jésica Santillán, de 17 anos, recebeu o coração e os pulmões de um
doador incompatível. Os médicos Centro Médico da Universidade de Duke
parecem não ter feito a verificação de compatibilidade antes da cirurgia.
Depois de um segundo transplante para corrigir o erro ela sofreu danos
neurológicos e outras complicações que adiantaram o seu falecimento.
• Jésica tinha sangue tipo ‘O’ e recebeu os órgãos de um doador tipo ‘A’.
• O hospital assumiu o erro e fizeram um acordo financeiro com a família da
menina. Nenhuma das partes pode comentar o caso. [CBS News]
3. Testículo de U$ 200 mil

• Benjamin Houghton, um veterano da Força Aérea dos EUA de


47 anos agendou uma cirurgia para remover seu testículo
esquerdo por temores de câncer. Mas uma série de erros
levou à remoção do seu testículo direito.
• Quando Benjamin processou o VA Medical Center conseguiu
apenas U$ 200 mil por seu testículo perdido. [AC]
4. Uma lembrança de 33 centímetros

• Donald Church, de 49 anos, tinha um


tumor no seu abdômen quando chegou
no Centro Médico da Universidade de
Washington, em junho de 2000. Quando
ele recebeu alta o tumor havia sido
removido, mas um afastador de metal de
33 centímetros de comprimento
permaneceu no seu abdômen por
engano.
• O hospital, que reportou outros quatro
incidentes similares entre 1997 e 2000,
removeu a peça e pagou U$ 97 mil para
Donald. [Seattle Pi]
5. Cirurgia cardíaca no paciente errado
• Joan Morris (um pseudônimo) de 67 anos
foi admitida para realizar uma angiografia
no cérebro. No dia seguinte ela recebeu,
por engano, uma cirurgia cardíaca invasiva
para um estudo de eletrofisiologia.
• Depois da angiografia ela foi transferida
para o andar errado, e ao invés de
retornar para seu leito original e receber
alta no dia seguinte ela acabou sofrendo
uma cirurgia cardíaca que a colocou em
riscos de hemorragia, infecção, ataque
cardíaco e derrames.
• Durante a cirurgia o médico recebeu um
telefonema de um colega perguntando “o
que você está fazendo com a minha
paciente?”. Neste momento foi constatado
o enorme erro e a paciente voltou para
seu leito em condição estável, depois do
estudo ser suspenso. [Linking Hub]
6. Cirurgia feita no lado errado do cérebro pela terceira
vez no mesmo ano
• Foi a terceira vez, no período de um ano, que
médicos do Rhode Island Hospital operaram no
lado errado do cérebro dos pacientes. O último
episódio foi em novembro de 2007 quando os
médicos precisaram interromper uma
hemorragia intracraniana. Apesar da tomografia
mostrar claramente que o problema estava no
lado esquerdo da cabeça da paciente o cirurgião
começou perfurando o lado direito do crânio da
mulher de 82 anos. O erro foi notado logo em
seguida e o neurocirurgião prosseguiu a cirurgia
no lado correto da cabeça da paciente.
• Em fevereiro de 2008 ocorreu algo muito similar
no mesmo hospital, e em agosto do mesmo ano,
um homem de 86 anos morreu três semanas
depois que um cirurgião acidentalmente operou
no lado errado de seu cérebro. [MSNBC]
7. Perna errada é
amputada

• Não é nada agradável ter que sofrer a terrível perda de uma de suas pernas por
amputação, mas ainda é muito pior quando levam a sua perna boa. Este é talvez o caso
mais notórios dos que estão aqui listados e ocorreu quando Willie King precisou
amputar uma de suas pernas em 1995, na Flórida, nos EUA.
• Uma cadeia de erros levou a perna errada a ser preparada para cirurgia e os cirurgiões
perceberam o terrível engano no meio do procedimento, quando já era tarde demais.
• Como resultado a licença médica do cirurgião foi suspensa por seis meses e ele foi
multado em U$ 10 mil. O University Community Hospital de Tampa, onde a cirurgia
ocorreu, pagou U$ 900 mil para Willie e o próprio cirurgião pagou mais U$ 250 mil.
• Quando você cobraria por uma de suas pernas? [Find Article]
8. Rim saudável é removido no lugar do
órgão doente

• No estado de Minnesota, nos EUA, um


paciente foi submetido a uma remoção de
rim por causa de um tumor maligno.
Infelizmente o rim removido foi o saudável.
• “A descoberta de que este foi o rim errado
foi feito no dia seguinte quando o
patologista examinou o material e não
encontrou evidência de qualquer
malignidade”, disse o Dr. Samuel Carlson, o
médico chefe do Park Nicollet Hospital. O
rim potencialmente canceroso permaneceu
intacto e funcionando. [Wcco]
9. Cirurgia sem anestésico
leva homem a sentir cada
corte do bisturi

• Um homem de West Virginia, nos EUA, alega que uma anestesia inadequada fez com que
um homem sentisse todos os cortes do bisturi do cirurgião, um trauma que sua família
acredita ter levado o homem a tirar sua própria vida duas semanas depois.
• Sherman Sizemore sofreu uma cirurgia exploratória em 2006 para determinar a causa de
suas dores abdominais. Mas durante a cirurgia o homem alegou haver experimentado
consciência anestésica, um estado em que o paciente pode sentir dor, pressão ou
desconforto durante a operação, mas não pode se comunicar ou sequer mover um
músculo.
• De acordo com a reclamação o paciente recebeu drogas para paralisá-lo, mas não
recebeu a anestesia geral que o levaria à inconsciência e tiraria a capacidade de sentir
dor. A família do paciente de 76 anos, que era pastor da igreja Batista, disse que o
homem tirou sua própria vida por causa da traumática experiência de estar acordado
durante a cirurgia, mas incapaz de gritar de dor. [MSNBC]
• Dois meses depois de uma operação de
10. Ponte de safena feita ponte de safena dupla, que deveria ter
salvado a sua vida, o comediante Dana
em artéria errada Carvey, que atuava no Saturday Night
Live, recebeu uma notícia deprimente: o
cirurgião cardíaco havia operado a artéria
errada. O homem de 45 anos, e pai de
duas crianças pequenas — para resolver
o problema de um bloqueio que poderia
ter tirado a sua vida — foi encaminhado
para outra cirurgia de emergência.
• Respondendo ao processo de U$ 7
milhões, que Dana iniciou, o cirurgião
disse que foi um erro honesto já que a
artéria do paciente esta situada em uma
posição incomum no seu coração. Mas
Dana não viu assim: “É como remover o
rim errado. É um erro grande assim”, ele
disse à revista People. [FDA]
Outros erros descritos no Brasil...
• Uma dessas histórias terminou com a
morte de uma jovem de 31 anos no
interior de São Paulo. A enfermeira
Sabrina Machado da Silva fez três
cirurgias plásticas na Santa Casa de
São Simão: na mama, no abdome e
uma lipoaspiração. Ainda durante a
cirurgia começou a passar mal e teve
quatro paradas cardíacas. Foi
colocada numa ambulância e levada
para um hospital em Ribeirão Preto,
onde morreu com uma forte
hemorragia, depois de mais quatro
paradas cardíacas. Segundo o diretor
do hospital para onde Sabrina foi
levada, a hemorragia pode ter sido
provocada por um equívoco que
levou a uma perfuração no abdome.
O Conselho Regional de Medicina
tem registrado um número cada vez
maior de denúncias contra médicos.
• Doze dias com um pedaço de vidro, medindo 12 centímetros,
encravado na mão direita. O garçom Valmir Marcos caiu com
uma garrafa na mão e foi ao hospital procurar socorro. Mas o
médico nem percebeu o caco de vidro.
• Valmir está com dois dedos da mão direita paralisados e tem
medo que a perda seja definitiva: “Ele olhou e enfaixou.
Paciente/doente de 64 anos foi admitida num hospital com
febre e diagnosticada com pneumonia, sendo prescrita
penicilina. No segundo dia de internação, a paciente/doente
desenvolveu uma erupção cutânea grave. O hospital estava
superlotado e nenhum médico sênior estava disponível. O
médico residente/interno, apesar da evolução dos sintomas,
manteve o tratamento. No quarto dia, a paciente/doente
apresentou-se desorientada, levantou do leito/cama à noite,
escorregou, caiu e fraturou a bacia. O chão estava molhado. A
paciente/doente faleceu no sétimo dia de internação.
• A dona de casa Maria de Lourdes Rocha Luciano viveu cinco meses lutando
para descobrir a causa das fortes dores que sentia. A equipe médica não
percebeu que uma compressa cirúrgica havia sido esquecida dentro dela
durante uma operação para a retirada de um tumor no útero e ninguém
prestava atenção às queixas da dona de casa.
• “A médica falava que era problema psiquiátrico e não pediu nenhum exame.
Eu tive febre, fui ao médico particular, fiz ultrassom e ele constatou que eu
estava com a compressa dentro. Fiz a retirada”, lembra a dona de casa Maria
de Lourdes Rocha Luciano.
• A cirurgia foi há três anos, mas Maria de Lourdes ainda não se recuperou
totalmente: “Com essa dor não posso ficar, nem tenho dinheiro para
comprar medicamento”.
• Família denuncia erro médico no Hospital Municipal de Imperatriz, a
vitima dona Edna foi internada dia cinco de janeiro para uma cirurgia de
apendicite ,a cirurgia está bem agora o resultado da injeção que foi
aplicada nela virou esse problema aí.

• Segundo um irmão da vitima, o médico identificado apenas por Vicente,


teria receitado um medicamento pra dor, porém uma enfermeira pode ter
aplicado o medicamento errado. A situação já está sendo encaminhada a
Polícia e a Ouvidoria do Município. As fotos foram feitas nesta quinta feira
as 15 horas e a denúncia ontem depois da visita do prefeito ao Imperatriz
Urgente.
Enquanto profissionais de saúde,
estamos livres de tais práticas?
Deficiência de Profissionais de Saúde
Qualificados
• Falta de conhecimento e habilidades, fadiga e pressão por
produtividade aumentam o risco de erros no cuidado de saúde.

Jha et al., 2010

22
Classificação Internacional de
Segurança do Paciente (ICPS) - OMS
Atividade conduzida por um Grupo de
Trabalho formado por especialistas e
representantes de pacientes com o objetivo de
harmonizar e agrupar conceitos associados à
segurança do paciente, com definições e
termos acordados.
http://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/en/
23
Definições (I)
Paciente
É a “pessoa que recebe
cuidado de saúde”, sendo
este definido como
“serviços recebidos por
indivíduos ou comunidades
para promover, manter,
monitorar ou restaurar a
saúde”. Os pacientes são
referidos como pacientes, Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e a Segurança do
Paciente – PROQUALIS10- 2013

preferencialmente a
consumidores ou clientes.

24
Definições (I)
Segurança é a “redução, a um
mínimo aceitável, de risco de
dano desnecessário”.

25 Runciman et al., 2009


Definições (I)
• Incidente de Segurança do Paciente (incidente)
é o “evento ou circunstância que poderia ter
resultado, ou resultou, em dano desnecessário
ao paciente”.

• Os Incidentes podem ser oriundos de atos não-


intencionais ou intencionais.

26 Runciman et al., 2009


Tipos de Incidentes - Definições (III)
• Near miss
– Incidente que não atingiu o paciente/doente
(Penicilina ia ser administrada no paciente/doente
errado e este fato foi detectado antes da
administração do medicamento).
• Incidente sem Dano
– O evento atingiu o paciente/doente, mas não
causou dano discernível (Penicilina foi administrada
na dose errada daquela prescrita, mas nada acontece
com o paciente/doente).
• Incidente com Dano (Evento Adverso)Runciman et al., 2009
– Incidente que resulta em dano ao
paciente/doente (Penicilina foi administrada no
27 paciente e este desenvolve um choque anafilático).
Tipos de Incidentes - Definições (III)

• Dano associado ao cuidado de saúde


É o “dano surgido por ou associado a planos ou
ações realizadas durante o cuidado de saúde ao
invés de a uma doença de base ou lesão”.
(Criança tomou a vacina indicada para via
subcutânea mas foi aplicada no músculo)

28
Incidente

Incidente Incidente
Near miss
sem dano com dano

Incidente que não Incidente que Incidente que


atingiu o paciente atingiu o paciente, resulta em dano
mas não causou ao paciente
dano (Evento Adverso)

29
Definições (I)

• Erro
– Definido como uma falha em executar um plano
de ação como pretendido ou aplicação de um plano
incorreto.
– Erros são, por definição, não-intencionais,
enquanto violações são intencionais, embora
raramente maliciosas, e podem se tornar rotineiras
e automáticas em certos contextos.

30 Runciman et al., 2009


3- Há história clínica de alergia
à penicilina, mas o medicamento foi
administrado e o paciente/doente
tem grave reação alérgica.
Incidente com Dano
(EA) Incidente sem Dano
Dano Evitável
Erro

1 - Nenhuma história de alergia


à penicilina e esta foi 2- Penicilina dada na dose errada
administrada. O paciente/doente face ao prescrito. O paciente/doente
tem grave reação alérgica. nada sofreu.

Adaptado do Professor Peter Norton


31
Exemplo: Erros de Medicação
• Importante causa de eventos adversos em
hospitais nos países desenvolvidos.
 Cerca de 1 em cada 10 pacientes/doentes sofre evento
adverso (EUA).
 Cerca de 1/3 é evitável (EUA).

• Um erro de medicação por paciente/doente por dia (EUA).


 A maioria não resulta em dano.

• Estudo brasileiro encontrou cerca de 16% de eventos adversos a


medicamentos em um hospital público (Rozenfeld et al., 2009).
32
Fatores Contribuintes do Incidente
Circunstâncias, ações ou influências que
Desempenham um papel na origem, no
desenvolvimento ou no aumento do risco da
ocorrência de um incidente:
– Fatores associados aos profissionais - comportamento,
comunicação, desempenho.
– Fatores associados ao sistema - ambiente de trabalho.
– Fatores externos - fora do controle da organização.
– Paciente/doente - não aderência ao
Tratamento/condutas.
Runciman et al., 2009
33
Fatores sistêmicos que resultam em
dano ao paciente/doente
Procedimentos e diretrizes clínicas
As Defesas
Barreiras físicas
Educação continuada
As Falhas
Cultura Ausência ou não
implementação de
Organizacional
diretrizes clínicas

Dano ao Conhecimento inadequado e falta


de oportunidades de formação
paciente/
doente Ausência de liderança definida, ausência
de estrutura que promova a coesão nas
equipes/equipas de trabalho
Adaptado de James Reason, 2000
34
Caso Clínico

• Paciente/doente em pós-operatório
• Alérgico à penicilina
• Prescrito o antibiótico ticarcilina
• Quando administrado o medicamento, o
paciente/doente teve uma reação anafilática
seguida de parada cardíaca

Ticarcilina - contra-indicado para pacientes com história de reações de


hipersensibilidade a antibióticos ßlactâmicos (ex: penicilinas e cefalosporinas)

35
O que poderia ter evitado a morte?
• Boa anamnese
• Conhecimento farmacológico
• Avaliação inicial de enfermagem
• Análise da prescrição pelo farmacêutico
• Capacitação técnicas de suporte à vida

• Isso é o sistema!!!!

36
Médico prescreveu uma Aparelho de fax para solicitar medicação estava
medicação à qual o quebrado
paciente/doente é alérgico

Enfermeira utilizou a
Paciente/doente medicação
morreu de outro paciente/doente

Dimensionamento Sistema de tubo


inadequado da pneumático
enfermagem na UTI estava quebrado

37
Abordagem do Fator Humano -
Princípios
1. Evitar excesso de confiança na memória.
2. Simplificar as ações.
3. Padronizar os processos.
4. Adotar medidas restritivas.
5. Utilizar protocolos e listas de verificação.
6. Melhorar o acesso à informação.
7. Dedicar especial atenção às transferências de responsabilidade
(handoffs/ handovers).
8. Aumentar a retroalimentação (feedback).

38
Uma enfermeira administra a um
paciente/doente uma dose 4 x maior
de metotrexato
• Mudanças no Sistema
• Eliminar as apresentações medicamentosas com doses múltiplas nos postos de
enfermagem/salas de trabalho (taxa de erro = 11%).
• Eliminar a necessidade de cálculo e de preparo de doses de medicações pela
enfermagem (taxa de erro = 21%).

– Todos os cálculos devem ser feitos por farmacêuticos.


– Todas as medicações devem ser preparadas por farmacêuticos.
– Todas as medicações devem ser fornecidas na dose unitária.
– Sistema de conferência por código de barras.

39
40
41
Histórico do Movimento para a
Segurança do Paciente/Doente
• 1991: Publicados os resultados do Harvard Medical Practice Study (1984)

• 1998: Errar é Humano, Institute of Medicine, EUA

• 2000: An Organisation with a Memory, Reino Unido

• 2002: Resolução da 55ª Assembléia Mundial da Saúde - OMS

• 2004: Lançamento da Aliança Mundial para Segurança do Paciente/Doente - OMS

• 2005: Lançamento do Primeiro Desafio Global de Segurança do Paciente/Doente


(Higienização/Lavagem das Mãos)

•2016: Implantação do Programa Nacional de Segurança do Paciente(MS)

42
1º desafio global de segurança do paciente/doente
Clean Care is Safer Care

 Orientações da OMS para a higienização/lavagem


das mãos

43
Um Conceito em Transformação

# 1:
Não faz sentido punir as pessoas por
cometerem erros.

# 2:
Você pode reduzir os erros por meio de
melhorias no sistema.

44
Metas internacionais de segurança do
paciente
• OMS, 2005 – Aliança Mundial para a
Segurança do Paciente

• Joint Commission International – Organização


de Certificação de Qualidade
Seis metas de segurança ( 1 )
• Meta 1 - Identificar os pacientes corretamente
Seis metas de segurança ( 2 )
• Meta 2 - Melhorar a efetividade da
comunicação entre profissionais da
assistência.
Seis metas de segurança ( 3 )
• Meta 3 - Melhorar a segurança de medicações
de alta vigilância (high-alert medications ).
Seis metas de segurança ( 4 )
• Meta 4 - Assegurar cirurgias com local de
intervenção correto, procedimento correto e
paciente correto.
Seis metas de segurança ( 5 )
• Meta 5 - Reduzir o risco de infecções
associadas aos cuidados de saúde
Seis metas de segurança ( 6 )
• Meta 6 - Reduzir o risco de lesões ao
pacientes, decorrentes de quedas
Como tudo acontece na prática?
Utilização de Check List
• Meta 1 – Identificação correta

- Perguntar adequadamente
- Checar pelo menos duas identificações
(Nome e n° de prontuário)
- Identificação do leito, prontuários, capas e
escanhinho
Utilização de Check List
• Meta 2 – Comunicação

- Fortalecimento da passagem de plantão


- Checagem dupla das orientações por telefone
- Utilização de registros claros e precisos ( livro
de ocorrência)
- Conferência das prescrições
Utilização de Check List
• Meta 3 – Medicações de alta vigilância

- Não possuir sub-estoques nas enfermarias


- Utilizar adequadamente o carro de
emergência
- Regra dos 9 certos (paciente, dose,
medicação, horária, via, registro, orientação,
forma e resposta)
Utilização de Check List
• Meta 4 – Cirurgia correta, paciente correto

- Fortalecimento do sistema de comunicação


- Conferência dupla na admissão, pré-
operatório e antes do encaminhamento a
cirurgia
- Solicitar ao médico demarcação do sítio
cirúrgico na visita pré-operatória nos órgãos
pares
Utilização de Check List
• Meta 5 – Prevenção de infecção hospitalar
- Lavar as mãos / Procedimentos com técnicas corretas
Utilização de Check List
• Meta 6 – Prevenção de quedas

- Identificar os pacientes com risco de quedas


- Utilizar grades laterais da cama
- Orientar familiares
- Utilizar contenção física e química quando
indicado
Desafios Globais da OMS para
Promover a Segurança do
Paciente/Doente
• Higienização/Lavagem das Mãos
• Cirurgias Seguras Salvam Vidas
• Envolvendo o Paciente/Doente para a Segurança
do Paciente/Doente

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10 Fatos sobre Segurança do Paciente, segundo a
Organização Mundial da Saúde- 28-05-2018
• 1. Dano ao paciente é a 14ª causa principal da carga de
doenças do mundo, comparável a doenças como tuberculose
e malária: são estimadas 421 milhões de hospitalizações no
mundo anualmente e o dano ao paciente é a 14ª principal
causa de morbidez e mortalidade no mundo;
• 2. No hospital, 1 em cada 10 pacientes sofre algum dano: O
dano pode ser causado por vários incidentes ou eventos
adversos, sendo 50% deles evitáveis;
• 3. O uso inseguro de medicamentos traz dano a milhões e
custa bilhões de dólares anualmente: práticas inseguras de
medicação e erros de medicação são as principais causas de
danos evitáveis em serviços de saúde pelo mundo;

60
10 Fatos sobre Segurança do Paciente, segundo a Organização
Mundial da Saúde- 28-05-2018
• 4. 15% da despesa de saúde é desperdiçada com aspectos de
eventos adversos: é estimado que o custo agregado do dano nos
países, anualmente, some trilhões de dólares;
• 5. Investimentos na redução de incidentes em relação à segurança
do paciente podem levar a uma economia financeira
significativa: além de melhores resultados dos pacientes;
• 6. Infecção hospitalar afeta 14 em cada 100 pacientes
internados: prevenção e medidas de controle contra infecções
simples e de baixo custo, como a higiene apropriada das mãos, pode
reduzir a frequência de infecções associadas a cuidados de saúde em
mais de 50%;
• 7. Mais de 1 milhão de pacientes morrem anualmente por
complicações cirúrgicas: complicações cirurgias continuam
resultando em altas taxas de morbidez e mortalidade no mundo,
levando
61 a óbito mais de 1 milhão de pessoas anualmente;
10 Fatos sobre Segurança do Paciente, segundo a
Organização Mundial da Saúde- 28-05-2018
• 8. Diagnósticos imprecisos ou atrasados afetam o cuidado e
prejudicam um número inaceitável de pacientes: pesquisas mostram
que pelo menos 5% dos adultos dos Estados Unidos, a cada ano,
experimentaram um erro de diagnóstico. Diagnósticos errados
contribuem, aproximadamente, com 10% das mortes de pacientes no
país;
• 9. Enquanto o uso de radiação tem melhorado o cuidado com a
saúde, a exposição médica à radiação é uma preocupação com a
saúde pública e a segurança: o uso médico inapropriado ou não
qualificado da radiação pode culminar em riscos à saúde de pacientes
e profissionais;
• 10. Erros administrativos respondem por metade de todos os erros
assistenciais no cuidado primário: é estimado que 5 a 50% de todos
os erros assistenciais no cuidado primário são erros administrativos.
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