Traumatología del Tobillo

ANATOMIA

La mortaja tibio-astragalina
 Recuerdo anatómico de los ligamentos del tobillo

• El ligamento lateral: compuesto de 3

fascículos:
peroneo-astragalino anterior
peroneo-astragalino posterior
peroneo-calcáneo

• El ligamento interno es el ligamento

deltoideo

• La articulación sub-astragalina está

estabilizada por los ligamentos
calcáneo-maleolares y el ligamento
en Y
 Movilidad del Tobillo

• La flexión dorsal se realiza en gran

parte en la articulación
tibio-astragalina, ella es de 20°

• La flexión plantar es de 50°

• El eje de flexión es oblicuo y pasa por

la punta de los 2 maléolos
Cuando se realiza una flexión dorsal
del tobillo, el astrágalo produce
una separación a nivel de los
maléolos (a causa de su forma
mas ancha en anterior)

La estabilidad de la mortaja tibio-

astragalina esta directamente
ligada al "auto-cierre" de la polea
astragalina por la pinza maleolar,
en función del grado de dorsi-
flexión

Los ligamentos tienen un rol

fundamental en esta estabilidad
La inversión y la eversión son de escasa amplitud

• La inversión asocia flexión

plantar, supinación y rotación
interna del pie

• La eversión asocia flexión

dorsal, probación y rotación
externa del pie
 Radiografía del tobillo: de frente

Superposición de la tibia y del peroné

El desbordamiento de la sombra peronea sobre la tibia es equivalente al doble

del espacio claro entre el borde del peroné y el tubérculo anterior del maléolo
tibial
Fracturas de los Maléolos
 Fracturas del maléolo externo

- Les trazos son : transversales,

espiroideos o conminutos

- La localización se establece con respecto

a los ligamentos peroneo-tibiales
(DANIS) o los tubérculos maleolares
(DUPARC)

- Fracturas Supra-ligamentarias
- Fracturas Intra-ligamentarias
- Fracturas Infra-ligamentarias
 Fracturas del maléolo interno

Los trazos de fractura son transversales u

oblicuos (a veces, verticales).

Ellos comienzan con frecuencia a nivel de

la interlínea.

Las fracturas de la punta del maléolo

corresponde a avulsiones del LLI.
Ruptura del ligamento peroneo-
tibial o arrancamiento óseo, son Fractura del maléolo
lesiones equivalentes posterior (Destot)
Clasificación de los fracturas maleolares
(Duparc)

1- Fracturas en aducción
2- Fracturas en abducción
3- Fracturas en rotación externa supra-ligamentarias
(supra-tuberculares en abducción)
4- Fracturas en rotación externa intra-ligamentarias
(intra-tuberculares en aducción)
 1- FRACTURAS en ADUCCION

ESTADIO 1
- Ruptura del ligamento externo o - Avulsión del maléolo externo o
- Fractura horizontal Infra-ligamentaria
 Esguinces externos del tobillo
- Traumatismo en aduccion
- Sensación de ruptura, que percibe
el paciente

- Dolor agudo

- Impotencia Funcional incompleta

ya que el paciente puede caminar
luego de la disminución del dolor
agudo

- Tumefacción externa,
correspondiente al hematoma y
luego presenta una equimosis en
la zona de la lesión
 La palpación detecta los puntos Evaluar el bostezo externo
dolorosos localizados hacia
adelante y por debajo del maléolo
 Radiografías dinámicas
(medidas comparativas bilaterales)
A realizar en caso de no existir una fractura
en la radiografía simple

- 10 a 15°: ruptura del ligamento peroneo-astragalino anterior

- 20 a 25°: ruptura de 2 fascículos
- 30° : ruptura de 3 fascículos
 Movimientos de cajón anterior

Una mano toma el talón y realiza una tracción anterior

mientras que la otra mano realiza una contra-tracción
hacia posterior del tercio inferior de la pierna

La búsqueda del cajón anterior se realiza en ligera

flexión

La ruptura de un solo fascículo se traduce por un cajón

de escasa magnitud. Este es de mayor intensidad si
los otros fascículos del ligamento externo se
encuentran lesionados
 FRACTURAS en ADUCCION

ESTADIO 1 ESTADIO 2
- Ruptura del ligamento externo o
Fractura del maléolo interno
- Avulsión del maléolo externo o
- Fractura horizontal Infra-ligamentaria (vertical)
Comente la imagen:

¿Tipo lesión?
¿Mecanismo?
¿Elementos lesionados?
¿Secuencia de las lesiones?
2- FRACTURA en ABDUCCION

Estadio 1
Fractura horizontal del
maléolo interno

Estadio 2
- Ruptura de los ligamentos
peroneo-tibiales: diastasis
- Ruptura de la membrana
ínter-ósea

Estadio 3
Fractura del peroné
(horizontal sin abducción pura)
FRACTURA en ABDUCCION
Comente la imagen:
¿Tipo lesión ?

¿Mecanismo ?

¿Elementos lesionados?

¿Secuencia de las lesiones?

 3- FRACTURAS en ROTACION EXTERNA
supra-ligamentarias (en abducción)

Estadio 1: Fractura del maléolo interno (o LLI)

Estadio 2: Ruptura del ligamento peroneo-tibial anterior, diastasis +
Estadio 3: Fractura del peroné, oblicua de abajo hacia posterior (alta o baja)
Estadio 4: Ruptura del ligamento peroneo-tibial post, membrana inter-ósea, diastasis +++

Fractura de DUPUYTREN
Fractura de DUPUYTREN
• El peroné puede fracturarse en el
tercio proximal
(fractura de MAISONNEUVE)
 ¿Tipo de lesiones?
Comente las imágenes:
¿Mecanismo?
¿Elementos lesionados?
 4- FRACTURAS en ROTACION EXTERNA
Trans-ligamentarias (en aducción)

Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3

Ruptura del ligamento Fractura espiroidea del Fractura del maléolo interno
peroneo-tibial anterior maléolo externo (trazo transversal) o LLI
o avulsión de su Ruptura del ligamento
inserción peroneo-tibial posterior
Diastasis ++
 Tratamiento de las fracturas maleolares

El tratamiento ortopédico de las fracturas desplazadas, se utiliza en caso

de contraindicación quirúrgica (estado general, estado de la piel)

Ej: buena consolidación luego de un

tratamiento ortopédico por medio de un yeso
Vías de Abordaje

Del lado interno, como

del externo, se pueden
realizar incisiones por
delante o por detrás de
los maléolos
Síntesis de las fracturas de los maléolos
Tornillos Obenque
Rotación Osteosíntesis del peroné
Tratamiento de las fracturas maleolares

Fracturas desplazadas :
Osteosíntesis en todas las edades
Tratamiento de las fracturas maleolares

54 años Buen resultado a 61 años

Fractura intra-ligamentaria en Rotación Externa.

Osteosíntesis del maléolo y reparación del LLI

Fractura en rotación externa supra-ligamentaria

Osteosíntesis del peroné

peron por medio de una placa.
Reducción de la diastasis. Sutura del LLI
 Fractura en rotación externa supra-ligamentaria

Osteosíntesis del peroné por placa y tornillos.

Reducción de la diastasis Tibio-peroneo distal por medio de 1 tornillo. Sutura del LLI
Tratamiento de las fracturas maleolares

En caso de lesión cutánea :

osteosíntesis mínima
Fracturas maleolares
y del pilón tibial
 CLASIFICACION DEL SIMPOSIO DE LA SOFCOT 91

FRACTURAS CON RUPTURA METAFISIARIA PARCIALES

(una cortical está intacta)
MARGINALES ANT.
MARGINALES POST.
SAGITALES
EPIROIDEAS CON IRRADIACION AL PILON TIBIAL

FRACTURAS CON RUPTURA METAFISIARIA TOTAL

– Con desplazamiento anterior
– Con desplazamiento posterior
– Sin desplazamiento
 Fracturas en flexión dorsal

Hiperflexión dorsal brutal y compresión

vertical
- Caída de altura
- Accidente de la circulación: el pie
sobre el pedal de freno

El astrágalo comprime a los maléolos,

los cuales se fracturan y el margen
anterior de la tibia se desprende
 Fracturas en flexión dorsal

Las fracturas marginales anteriores pueden ser totales o parciales.

Todo el margen anterior puede estar fracturado, ya sea en un solo bloque o en varios
fragmentos, lo que permite una sub-luxación o una luxación anterior del astrágalo
hacia anterior.
 Fracturas en flexión plantar

Caída desde altura, sobre la

punta del pie

Fractura marginal posterior del

pilón y los maléolos

Fractura marginal parcelar

Fractura marginal total
(de CUNÉO y PICOT)
 Fracturas por compresión

• Fracturas bi-marginales: 2 fragmentos principales

• El astrágalo se puede "luxar" hacia anterior o posterior
• El astrágalo puede impactarse entre los dos márgenes.
• El peroné se encuentra fracturado
• La fractura del maléolo interno es vertical
Tratamiento de las fracturas marginales posteriores

Tornillo directo
Tornillo oblicuo
Fractura bimaleolar + marginal posterior
Osteosíntesis con tornillos
Fractura marginal anterior +Fractura del
peroné + ruptura del LLI
Osteosíntesis por placa y 1 tornillo
anterior.
 Fractura del pilón tibial y de los maléolos

Osteosíntesis : una placa sobre el maléolo externo, un tornillo sobre el

maléolo interno y tres tornillos en descenso (rappel) sobre el fragmento
posterior
 Tratamiento de las fracturas del pilón tibial

• Síntesis anatómica del peroné (restablecer la longitud)

• Reconstruir la superficie articular (clavijas y tornillos)
• Placa sobre la cara interna de la tibia
Osteosíntesis anatómica del peroné
(restablecer la longitud)
Reconstruir la superficie articular
(clavijas y tornillos)
Tutor externo sobre la tibia o entre la
tibia y el astrágalo
• Osteosíntesis anatómica del peroné (restablecer la longitud)
• Reconstruir la superficie articular (clavijas y tornillos)
• Tutor externo sobre la tibia o entre la tibia y el calcáneo
 Fracturas del niño y del adolescente

Fractura transversal del pilón tibial,

como en el adulto
 Fracturas del niño y del adolescente

15 ans

Salter-Harris 2

La mayoría de las fracturas afectan a los

los cartílagos de crecimiento
13 años 18 años
Fracturas del niño y del adolescente

Salter-Harris 3
Fracturas del niño y del adolescente

Salter-Harris 4
Fracturas del niño y del adolescente

Tipo 5 de Salter-Harris
• Contusión del Cartílago de
Crecimiento
• Invisible a la radiografía
• Riesgo de epifisiodesis
(desviaciones en varo o valgo)
Fracturas del niño y del adolescente

Fractura triplanar oblicua

Asociación de los tipos 2, 3 y 4
Tipo 1 de SALTER-HARRIS, del peroné y tipo 4 de SALTER-HARRIS de la tibia
 La principal complicación de las
fracturas maleolares es:

A- La consolidación viciosa
B- La pseudoartrosis
C- La rigidez
D- La exposición del foco de fractura
E- La compresión de la arteria tibial posterior
 La principal complicación de las
fracturas maleolares es:

A- La consolidación viciosa
B- La pseudoartrosis
C- La rigidez
D- La exposición del foco de fractura
E- La compresión de la arteria tibial posterior
Complicaciones de las fracturas del tobillo

Algodistrofia Callo vicioso

Callo vicioso en varo
Callo vicioso del cuello del pie.
Callo vicioso y sub luxación posterior
Tratamiento de los callos viciosos del tobillo

Deformación en varo: osteotomía de apertura interna

Deformación en varo: osteotomía de cierre externo

Corrección de un callo vicioso del peroné en valgo

Osteotomía oblicua
“apertura” con injerto
tallado en el fragmento
distal
Callo vicioso en abducción y rotación externa

Osteotomía Resultado
Artrodesis tibio-astragalinas por callos viciosos

Méary Crawford-Adams Charnley

La prótesis total de tobillo es una buena
alternativa ante la artrodesis.

Ejemplo de una prótesis de

tobillo (Luer)
Ramses
Caso clínico
 Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.

1- ¿Qué busca usted durante el interrogatorio y al hacer el examen

físico, antes de observar la radiografía?
2- La radiografía muestra una fractura vertical del maléolo interno
que se encuentra ascendida. Y una fractura de la punta del
maléolo externo. ¿Cuál fue el mecanismo de traumatismo?
3- ¿Existe siempre una diastasis tibio-peroné en este tipo de fractura
(explicar por qué)?
4- ¿Cuál debe ser la conducta terapéutica?
 Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.

1- ¿Qué busca usted durante el interrogatorio y al hacer el examen

físico, antes de observar la radiografía?
 Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.

1- ¿Qué busca usted durante el interrogatorio y al hacer

el examen físico, antes de observar la radiografía?
Respuesta:
Precisar el mecanismo del traumatismo, aquí: aducción
Confirmado por la deformidad del tobillo desviado para
adentro
Estado de la piel
Pulsos
Sensibilidad cutánea
Movilidad de los dedos
 Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.

2- La radiografía muestra una fractura vertical del

maléolo interno que se encuentra ascendido y una
fractura de la punta del maléolo externo. ¿Cuál fue el
mecanismo de traumatismo?
 Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.

2- La radiografía muestra una fractura vertical del

maléolo interno que se encuentra ascendida y
una fractura de la punta del maléolo externo.
¿Cuál fue el mecanismo de traumatismo?
Respuesta:
Se confirma que el traumatismo ocurrió en aducción forzada, pues
la existencia de una fractura vertical del maléolo interno puede
ocurrir solo en aducción o varo. La punta del maléolo externo fue
arrancada, pero el ligamento externo podría haberse roto sin
fractura, por lo que se trata de un estadio 2 de los traumatismos
en aduccion. El estadio 1 compromete la ruptura del LLE o la
fractura aislada de la punta del maléolo externo
 FRACTURAS EN ADUCCION

ESTADIO 1 ESTADIO 2
Ruptura del ligamento externo o
Fractura del maléolo interno
Avulsión del maléolo externo o
Fractura horizontal infra ligamentaria. (vertical)
 Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.

3- ¿Existe siempre una diastasis tibio-peroné en este

tipo de fractura (explicar por que)?
 Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.

3- ¿Existe siempre una diastasis tibio-peroné en este

tipo de fractura (explicar por que)?

Respuesta:
No habrá jamás una diastasis en esta fractura en aducción,
pues la fractura es sub-ligamentaria
 Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.

4- ¿Cuál debe ser la conducta terapéutica?

 Una mujer de 65 años sufre un esguince de tobillo y siente dolor sobre
ambos maléolos, al examen se nota una deformación, con el pie desviado
hacia adentro y se sospecha fractura de ambos maléolos.

4- ¿Cuál debe ser la conducta terapéutica?

Respuesta:
Hospitalización en cirugía ortopédica
Análisis pre-operatorios para la anestesia general.
La reducción debe ser quirúrgica, con una osteosíntesis con tornillos en ambos
maléolos.
Post-operatorio con una férula de yeso durante 3 semanas, luego una bota de
yeso por 45 días.
Retomar el apoyo, protegido por una bota especifica de marcha por unas
semanas.
Fin