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Facultad de Medicina «San Fernando»

Departamento de Psiquiatría
Unidad de Postgrado

Hospital Hermilio Valdizan


Departamento de Análisis y Modificación del
Comportamiento (DAMOC)

Analisis
Conductual
Mg Carlos Alberto Saavedra Castillo
Profesor Principal de Departamento de Psiquiatria

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Supuestos que el terapeuta asume en el
tratamiento de los problemas del paciente
• La TCC es sistematica
• La TCC incluye la identificacion de problemas objetivos especificos en el context
total de lass experiencias e intereses del paciente
• La TCC require el establecimiento de metas especificas del taratmiento,
permitiendo que pueda ser determinada la eficacia del mismo
• Se trabaja hacia las metas del tratamiento en etapas determinadas
• La TCC se dirige hacia el autocontrol del paciente
• La TCC assume que las conductas inadaptadas o problematicas se adquieren a
partir de un proceso de aprendizaje
• En TCC cada [problema particular del paciente o grupo de pacientes es taratado
como unico
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Carnwath & Miller, Psicoterapia Conductual en asistencia primaria (pj2,3), 1989
PROCESO DE LA EVALUACIÓN
CONDUCTUAL
• En la evaluación conductual, según el autor puede variar en el número de
fases para llevarla a cabo; aunque hay 3 que se destacan:
• Seleccionar y describir las conductas problema.

• Seleccionar las técnicas de intervención.

• Valorar los efectos ocasionados por la intervención hecha.

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Establecimiento de las metas
últimas del tratamiento
• En esta existen los resultados finales (metas últimas o goals, son los
efectos últimos que se espera tenga el tratamiento); son los criterios que
se utilizan para saber que las demandas del cliente han sido solucionadas y
de sus agentes significativos que le rodean; considerando al tratamiento
exitoso por su validez clínica y social.
• También están los resultados instrumentales (conductas objetivo o
target behavior, que son las variables específicas tanto de la conducta o del
contexto donde acontece y en donde se encauza el tratamiento) que son
los suficientes para obtener otros resultados sin intervención adicional,
para afrontar con éxito cada una de las conductas estipuladas.
• Por último los resultados instrumentales, que permiten continuar con el
tratamiento o bien aplicar técnicas de intervención (Godoy, 1993).
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Análisis de las conductas problema
• Godoy (1993) refiere que están las quejas y demandas; aunque ambas
pueden expresarse como “el motivo de consulta”; éstas se distinguen:
• Quejas: es lo que está mal, que se desea erradicar, que es causante de
problemas, lo negativo o molesto. En donde toda queja tiene su demanda.
• Demandas: lo que desea obtener, lo positivo. Aunque éstas, a veces no
coinciden del todo con la eliminación de la queja.
• Dentro de la evaluación conductual lo que el cliente experimenta como
malestar puede conceptualizarse en respuestas a nivel motor, cognitivo y
fisiológico.
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Elección de las conductas meta
• Algunos aspectos que sirven como guía para elegir las conductas objetivo
son:
• Cambios en el comportamiento físico, social y económico que sea peligroso para el cliente y
quienes le rodean.
• Modificar conductas aversivas para el sujeto u otros.
• Hacer cambios en determinada conducta del paciente para que tenga más repertorio y pueda
obtener a largo plazo bienestar individual como social.
• La nueva conducta debe implantarse de forma positiva y constructiva; porque pueden
permanecer más.
• Deben obtenerse niveles óptimos de funcionamiento.
• Seleccionar aquellas conductas que se mantendrán en su contexto tanto en su entorno físico y
social, como en sus valores y creencias.
• Tener en cuenta que para tratar las conductas objetivo deben considerarse los recursos del
cliente y el terapeuta, los medios disponibles y las técnicas terapéuticas.
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Criterios directrices para la
elección del tratamiento adecuado
• Con la evaluación como menciona Godoy (1993), debe indicarse el tratamiento
adecuado y existen tres categorías que ayudan a elegirlo; aunque puede añadirse
una cuarta que son:
• La estrategia del análisis funcional.
• En la terapia de conducta se utiliza el análisis funcional para decidir el
tratamiento más adecuado conforme a la evaluación previa.
• La estrategia de la conducta clave.
• También conocida como keystone behavior; más que contraponerse al análisis
funcional lo complementa. En donde los trastornos conductuales se
interrelacionan con los sistemas de respuesta tanto motor, cognitivo y fisiológico;
por lo cual si se modifica una conducta de cierto tipo, tenderá a modificar a otra
y luego a otra más y así sucesivamente.
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Criterios directrices para la
elección del tratamiento adecuado
• La estrategia diagnóstica.

• En ésta se ha establecido el diagnóstico y se va a elegir el tratamiento más


efectivo según el trastorno; siendo que muchos evaluadores conductuales para
elegir el tratamiento, utilizan las estrategias diagnóstica más que el análisis
funcional.
• La estrategia de la guía teórica.

• El terapeuta se encuentra frente a las quejas y demandas del cliente; por lo que
recurre a las teorías y conocimientos científicos que hay, para buscar el sistema
conceptual que más se apegue a lo exteriorizado por el cliente y así encontrar
las estrategias de actuación que le permitan establecer el momento actual y con
esto llegar a las metas últimas propuestas.
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Antecedentes: Principios del aprendizaje
Consecuencia Efecto Resultado

Reforzamiento Conducta gratificada Conducta reforzada

Tabla de Consecuencias
positivo

Reforzamiento Alejamiento del Conducta reforzada


negativo acontecimiento nocivo

Castigo positivo Conducta castigada Conducta debilitada

Castigo negativo Suprimir acontecimiento Conducta debilitada


agradable

Extinción Retirada de todos los Eliminación de la conducta


reforzamientos
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Willians ,1980, tomado de Carnwath PSICOTERAPIA CONDUCTUAL EN ATENCION PRIMARIA


Análisis funcional: Historia personal
• Historia personal
• Descubrimiento de los sucesos de la vida y circunstancias personales que
confirman las reacciones físicas, emocionales, y cognitivas, presentes y
futuras del paciente( Factores generales).
• Factores predisponentes
• 1. Características físicas heredadas
• 2. Características físicas adquiridas

• Factores perpetuantes
• 1. Patrones cognitivos ( patrones d e atribución e interferencia como resultado de
experiencias. Se forman ESQUEMAS)
• 2. Modelado ( Aprendizaje observacional o vicario)
• 3. Aprendizaje Esquemático ( verbal o escrito)
• 4. Influencias ambientales
• 5. Habilidades adquiridas

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Análisis funcional: Historial del problema

• Historial del problema


• Examen de la comprensión del diagnóstico requiere un examen del historial de
dificultades del individuo.

• Factores precipitantes
• 1. Control de estímulos: estímulos o situaciones disparadoras de conducta problema
(ED) que evocan reacciones aprendidas.
• 2. Otros antecedentes: incluyen estados físicos, pensamientos, y actividades
relacionados con las situaciones problema.

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Análisis funcional
• 1. Síntomas físicos
Reacciones físicas que experimenta; Intensidad de la reacción; Duración de los síntomas; velocidad de
inicio de los síntomas.
• 2. Síntomas cognitivos
Pensamientos que acompañan al inicio del síntoma; Intensidad de los pensamientos; Duración de los
pensamientos.
• 3. Estados de ánimo( que acompañan a los síntomas físicos y cognitivos)
• 4. Activadores de estímulos
• Físicos o ED int. o ext. ; emocionales; cognitivos; secuencia de activadores.
• 5.Consecuencias( después del inicio del problema)
• Reacciones físicas; estados de ánimo; cognitivos; conductas; reacciones de los demás ( ER int.
o ext.)
• 6.Factores modificadores que influyen en la aparición o la intensidad de la
aparición del problema Individuos, actividades, conductas abiertas o encubiertas,
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Análisis del motivo de consulta
• Es una fase de la que menos se ha estudiado porque se ha mencionado muy
poco y los autores prefieren iniciar con la traducción del motivo de consulta
mediante las conductas operacionalmente definidas.
• Pero es obvio que se necesita conocer primeramente lo que se desea traducir,
por lo tanto, la descripción minuciosa de las quejas y demandas del paciente y su
ambiente, son importantes para que el evaluador conductual tenga por medio de
esa conceptualización teórica del problema, lo que representa el o los motivos
de consulta; pudiendo hacer uso del análisis funcional para traducir las conductas
a cambiar (Godoy, 1993).
• Entonces el terapeuta debe realizar ese análisis minucioso, para no quedarse sólo
con los problemas manifestados inicialmente por parte del cliente en un primer
contacto; sino llevar a cabo un estudio exhaustivo para llega al motivo real de
consulta.
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Análisis del motivo de consulta
• Aunque no hay alguna guía para efectuar este proceso, hubo algunos
intentos como el hecho por Lazarus (1981) con el Cuestionario
Multimodal de la Historia de Vida o el tratamiento recibido por la historia
clínica en el libro de Bartolomé, Carrobes, Costa y Del Ser (1977)

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Analisis Funcional Conductual

Estimulo Discriminativo RESPUESTA Estimulo Reforzador

Ed O-R Er

Emocional
Antecedente Consecuente
Fisiológico
Externo Externo
Cognitivo
Interno Interno
Motor

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Concepto del problema después del análisis
funcional
Factores precipitantes
Activadores de estímulos/
Controles
Antecedentes Conductas de Respuesta
Modificadores Físicas
Cognitivas
Emocionales
Consecuencias
Conductuales

Físicas
Cognitivas
Emocionales
Conductuales
Sociales

Carnwath PSICOTERAPIA CONDUCTUAL EN ATENCION PRIMARIA


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Cadenas conductuales
• Sistematizada por Burrhus F. Skinner en el proceso de desarrollo de su
paradigma de aprendizaje operante, que se basa en la asociación de
determinadas respuestas con la obtención de reforzadores o de castigo.
• El encadenamiento es una técnica conductual que se enmarca en el
paradigma del aprendizaje operante. Se utiliza para desarrollar
nuevas cadenas de conducta (es decir, secuencias complejas compuestas
por una serie preestablecida de respuestas simples) a partir de otras
conductas que ya se encuentran en el repertorio del sujeto.

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Cadena Conductual de la Agorafobia

Situación Respuesta fisiológica Conducta Cognición


“Las tiendas Intensa activación Entrada al “ Es tan
estarán supermercado horroroso como
abarrotadas” me habia
imaginado”

Consecuencias
1. Físicas: recuperación ( Respuesta conductual Respuesta fisiológica
disminuye ansiedad)
Escape “Crisis autonómica”
2. Cognitivas:” Soy un
Sudoración
desastre”
Latidos cardiacos
3. Emocionales: Ansiedad se
mantiene Nudo en la garganta
4. Conductuales: Evitación
5. Social: Aislamiento
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Cadena Conductual en TOC

Situación Cognición Respuesta fisiológica Emoción


Ver polvo en “ El polvo es peligroso y “Crisis autonómica” Ansiedad
habitación me enfermare”
OBSESION

Consecuencias
1. Físicas: Estabiliza SNA
Respuesta conductual
2. Cognitivas:” Esto es
Lavado de manos (ritual)
ridículo”
COMPULSION
3. Emocionales: disminuye
ansiedad
4. Conductuales: Evitación de
contaminaciones
5. Social: Críticas
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Evaluación
• La evaluación es una parte integral de la terapia conductual cognitiva
(TCC).
• El terapeuta y el cliente evalúan continuamente, a lo largo de su
tratamiento, cómo las intervenciones específicas están funcionando o no
para el cliente.
• La evaluación inicial es la parte del proceso de evaluación que comienza
antes de que comience la terapia
• Puede variar en las formas en que se implementa, dependiendo del
entorno, el enfoque del terapeuta particular y la experiencia del cliente.
características y preferencias
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Evaluación
• Los terapeutas suelen dedicar entre una y tres sesiones de evaluación
psicológica y planificación del tratamiento. antes de comenzar la TCC
• A lo largo del proceso de evaluación (así como el proceso de
tratamiento),los terapeutas cognitivo-conductuales prestan mucha
atención a la relación terapéutica.
• Al mismo tiempo que están reuniendo, evaluando, e integrando
información sobre el cliente, los terapeutas buscan activamente
aportaciones sobre la concepción del problema por parte del cliente y lo
que ha o no ha ayudado.

Caso clinico de Juancho


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Tipos de Evaluación
• Los profesionales de la salud mental utilizan muchos métodos para
realizar sus actividades psicológicas de evaluación, incluyendo (pero no
limitado
• Entrevistas clínicas

• Autoinforme

• Autocontrol

• Observación del comportamiento y

• Información colateral

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Entrevistas clínicas
• Una entrevista clínica es un tipo de evaluación en la que el profesional de salud
mental reúne información de un cliente haciendo preguntas (generalmente
aquellas que son abiertas) y registrando la información verbal del cliente (y,
a veces, respuestas no verbales).
• Las entrevistas clínicas van desde no estructuradas a estructurado.
• Las entrevistas clínicas no estructuradas son aquellas en las que los terapeutas
les piden a los clientes que "cuenten su historia" de cualquier manera que
consideren adecuada.
En contraste, las entrevistas estructuradas son aquellas en las que se prescriben
preguntas que corresponden a diagnósticos de trastornos de salud mental.
• En la mayoría de los casos, los terapeutas que utilizan entrevistas clínicas
estructuradas preguntan una pregunta de "sondeo" para cada diagnóstico, y si el
cliente responde afirmativamente, continúan con las preguntas prescritas que
corresponden a cada criterio diagnóstico para ese trastorno de salud mental.
Wenzel,Dobson, Hays, Cognitive Behavioral Therapy Techniques and Strategies,2016
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Entrevistas clínicas
• MINI INTERNATIONAL NEUROPSYCHIATRIC INTERVIEW, La MINI
está dividida en módulos identificados por letras, cada uno corresponde a
una categoría diagnóstica.
• Structured Clinical Interview for DSM 5 Disorders Clinical Version ( SCID
5 CV; First, Williams,& Spitzer,2015)
• Historia clinica conductual cognitiva (DAMOC/HHV)

Wenzel,Dobson, Hays, Cognitive Behavioral Therapy Techniques and Strategies,2016


Deparatamento de Modificacion de Conducta(DAMOC) HHV, 2018 2/20/2020 24
Autoinforme
• Los inventarios de autoinforme son mediciones en papel y lápiz o
administrados por computadora, a través de las que los clientes califican
aspectos de sus experiencias emocional, cognitivo,
fisiológicas y de comportamiento.
• Se han desarrollado inventarios para evaluar diversos tipos de fenómenos
psicológicos para fines tanto clínicos como de investigación.
Los terapeutas cognitivo conductuales a menudo complementan las
entrevistas clínicas con pacientes bien validados, autoinformes de
inventarios que evalúan fenómenos clínicos comunes, como la depresión o
la ansiedad.

Wenzel,Dobson, Hays, Cognitive Behavioral Therapy Techniques and Strategies,2016


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Autoinforme
• Inventario de Depresion de Beck II (Beck, Steer & Brown, 1996), una
escala con 21 items, que mide sintomas correspodientes a DSM IV y DSM
5
• Inventario de ansiedad de Beck ( A.T.Beck & Steer,1990) evalua los
sintomas fisiologicos y cognitivos Asociados con ansiedad
• Inventario de desesperanza de Beck ( A.T.Beck & Steer, 1988), evalua la
severidad de desesperanza un factor que puede elevar en paciente riesgo
suicida

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Automonitoreo
• El autocontrol es un tipo de evaluación en la que los clientes prospectivamente
rastrean sus experiencias cognitivas, conductuales, fisiológicas y emocionales
en sus vidas cotidianas.
• Los clientes que participan en el autocontrol hacen un informe de sus
experiencias a medida que se producen, eliminando la posibilidad de que la
retrospectiva o la memoria sobregeneral distorsiona su autoinforme.
• Información obtenida de autocontrol ayuda a los terapeutas cognitivo-
conductuales a comprender qué desencadena reacciones emocionales molestas
en sus clientes, reacciones psicológicas específicas asociadas a esos
desencadenantes, y típicos patrones de afrontamiento (por ejemplo, evitación,
uso de alcohol).

Wenzel,Dobson, Hays, Cognitive Behavioral Therapy Techniques and Strategies,2016


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Automonitoreo

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Observación del comportamiento
• Se refiere a un método de evaluación en el que un terapeuta
observa, de primera mano, la manera en que el cliente responde a
un desencadenante o estímulo para una experiencia emocional
perturbadora o mala adaptación.
• Comportamiento o la manera en que el cliente vive fuera de la oficina del
terapeuta.
• Los Terapeutas cognitivo conductuales puede llevar a cabo la observación
del comportamiento de manera informal o formal. Informalmente pueden
observar la forma en que se comporta su cliente en sesión y como les
responde

Wenzel,Dobson, Hays, Cognitive Behavioral Therapy Techniques and Strategies,2016


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Observación del comportamiento
• El terapeuta utiliza entonces los datos objetivos a partir de la observación
del comportamiento para
• (a) fundamentar que el cliente cumple con los criterios de diagnóstico
para un trastorno de salud mental
• (b) factores identificadores que aumentan o disminuyen la probabilidad de
que el cliente se involucre en un comportamiento problemático
• (c) documente la manera en que el cliente el comportamiento
problemático está asociado con la interferencia de la vida
• (d) identificar objetivos potenciales para el tratamiento
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Información colateral
• La información colateral es información sobre el cliente que es suministrada por
un miembro de la familia, un profesional de la salud, un maestro o alguien más
quien tiene contacto cercano con el cliente y ha tenido muchas oportunidades.
para observar su comportamiento.
• Se puede recopilar información colateral de muchas maneras. Por ejemplo, los padres y
los cónyuges a veces participan en entrevistas clínicas, ya sea junto con el cliente o
durante un período separado, para compartir sus observaciones y puntos de vista sobre
la manera en que el cual el problema de salud mental del cliente está afectando su vida.

• Se han desarrollado entrevistas clínicas estructuradas para padres para determinar


diagnósticos de trastornos de salud mental en niños (por ejemplo, Silverman
& Albano, 2005).
• Además, hay varios inventarios de auto-informe, para evaluar los síntomas de trastornos
de salud mental en niños que tienen versiones para padres y maestros (por ejemplo,
Achenbach, 1991/2001, 2001).
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Conceptualizacion del Caso
• La conceptualización de caso es el proceso a través del cual el
comportamiento cognitivo, los terapeutas usan los resultados de la
evaluación psicológica para entender, la presentación clínica de sus clientes
a la luz del comportamiento cognitivo modelo.
• El terapeuta identifica los factores que precipitaron, mantuvieron y
exacerbaron.
• También apunta a la los factores cognitiva, emocionales y de
comportamiento modificable que pueden ser abordados en psicoterapia,
utilizando intervenciones terapéuticas estratégica

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Que es la formulacion de caso en TCC

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Modelo Cognitivo Conductual Basico

 El modelo básico conceptualiza los factores psicológicos que


caracterizan la manera en que una persona responde a una situación
particular en un momento particular.
 Este modelo es esencial para caracterizar la reactividad emocional de los
clientes y enfoques para la resolución de problemas de los desafíos
actuales de la vida actual

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Modelo Cognitivo Conductual Basico

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Modelo Cognitivo Conductual Expandido
 El modelo expandido da cuenta de las experiencias de vida clave que han
dado forma a patrones cognitivos y de comportamiento subyacentes, los
cuales afectan la probabilidad de que una persona experimente ciertas
cogniciones, emociones, comportamientos y reacciones fisiológicas en
estas situaciones particulares.
 En otras palabras, el modelo cognitivo conductual básico describe y
explica. las reacciones psicológicas que una persona tiene en una situación
particular
 El modelo cognitivo expandido aporta los aspectos longitudinales y
socioculturales. del contexto para entender cómo se desarrollaron esas
reacciones psicológicas y se reforzaron con el tiempo, así como las
formas en que estos patrones se activan y ejercen influencia en el
presente (cf. Kuyken, Padesky, & Dudley, 2008 2/20/2020 36
Modelo Cognitivo Conductual Expandido

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Modelo diacrónico: Conductismo paradigmático

• El Conductismo paradigmático (CP) se desarrolla en década de los sesenta


( Staats,1962); Conductismo social ( Staats, 1975) y Conductismo
paradigmático ( Staats, 1981); Conductismo psicológico( Tryon,1990)
• CP se considera conductismo de 3ra generación( Staats, 1980)

• Staats, (1963, 1975) elabora aproximación teórica a distintos niveles con la


que pretende superar rupturas existentes entre los distintos paradigmas y
en especial los conductuales

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Conductismo paradigmático de Staats ( 1988 )

E1 01 RBC 02 C

03

E2

E1: condiciones ambientales pasadas que forman parte de la historia previa de aprendizaje
del sujeto. Condiciones ambientales histórica responsables del aprendizaje y constitución de la personalidad
01: Condiciones biológicas históricas potencialmente responsables en la constitución de la personalidad.
RBC. repertorios básicos de conducta que han sido adquiridos a lo largo de la historia de aprendizaje del sujeto y que constituyen .
02 y 03: Condiciones biológicas actuales que pueden afectar actualmente a los ya aprendidos
repertorios básicos de conducta ( 02 ) o que intervienen en la recepción de las condiciones ambientales actuales ( 03 )
E2: condiciones actuales que provocan o controlan la conducta.

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Según Staats:

Fobia escolar Comportamiento


depresivo
Condiciones ambientales de la Al indagar en sujeto con conducta
escuela. depresiva encontramos baja tasa de
Condiciones de aprendizajes refuerzo y siguiendo la Teoría de
escolares , han sido inadecuados y nos Lewinshon no preguntamos que
e ha logrado aprendizajes de lectura y eventos le resulta placentero y cuales
escritura ( Evaluamos con Tests) realiza, en caso de encontrar déficit
hipotetizamos que déficits de RBCs podríamos hipotetizar que en
cognitivos lingüísticos son ausencia de otras variables
responsables de conducta evitativa. ambientales de control, el déficit en
Esto lo verificamos a l proponer el RBCs emocionales-motivacionales y
tratamiento respectivo sensomotores son los responsables
del comportamiento depresivo.

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Desarrollo de la formulacion de caso
• En TCC, se comienzan a desarrollar la conceptualización de casos.
desde el momento en que reciben información sobre el cliente,
Si se trata de una llamada telefónica inicial para programar una cita, un Informe
de admisión compilado por un miembro del personal en su agencia, o de
información
• Los terapeutas desarrollan hipótesis sobre las creencias fundamentales de los
clientes, intermedios
• Por lo tanto, la conceptualización del caso, es una comprensión evolutiva de la
clínica de sus clientes, presentación y factores de fondo que pueden explicar la
clínica.
• Presentación que se refina con el tiempo, se vuelve más rica y compleja.

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Planificacion del tratamiento
• Una función primordial de la conceptualización del caso es facilitar la
planificación y tratamiento.
• La idea es que los factores psicológicos que contribuyen a
La etiología, mantenimiento y exacerbación de los trastornos de salud
mental son modificables, por lo que los factores más significativos en la
conceptualización, son los que se identifican como objetivos primarios de
tratamiento.
Fase de evaluación del trabajo de un terapeuta cognitivo conductual con
un cliente. llega a su fin, avanzando hacia el desarrollo de un plan de
tratamiento para guiar su trabajo.

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Planificacion del tratamiento
• Los planes de tratamiento generalmente constan de tres componentes:

• (a) identificar las áreas problema

• (b) formas objetivas de medir el progreso

• (c) estrategias del comportamiento cognitivo que se utilizarán para ayudar


a los clientes a progresar con sus areas problemáticas

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Planificacion del tratamiento
• La conceptualización del caso ayuda a delinear las manifestaciones
cognitivas y conductuales específicas del área problemática que puede ser
objeto de tratamiento. Por ejemplo, Juancho identificó los "problemas en
las relaciones románticas" como su área problemática más significativa.
• Su terapeuta utilizó la conceptualización. para identificar sus habilidades
sociales limitadas, dificultad para detectar señales sociales, y expectativas
inexactas para nuevas relaciones como manifestaciones específicas.
de esta área problemática

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Conclusiones
• La evaluación conductual es una parte esencial del trabajo cognitivo.
terapeutas del comportamiento.
• Establece diagnósticos de trastornos de salud mental, Identifica los factores
etiológicos, de mantenimiento y de exacerbación.
de problemas de salud mental; y suministra información sobre modificable.
Factores psicológicos que podrían ser objeto de tratamiento.
• Existen múltiples modalidades de evaluación, incluyendo entrevistas clínicas,
autoinforme, inventarios, observación del comportamiento
• Los profesionales de la salud mental evalúan cada uno de estos. piezas de
información por su cuenta (a menudo comparadas con normativas
datos para juzgar el grado en que los datos son normales o anormales),
e integrar estas piezas entre sí para llegar a un amplio conceptualización del caso,
incluido el diagnóstico, de la clínica del cliente

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