Curso de Fisioterapia Fisioterapia nas Disfunções Pneumofuncionais

Higiene Brônquica 

Belém - 2010

Introdução 

Várias doenças afetam a potência vias e aéreas, o a a reflexo obstrução a composição normal de e a da e a

das ciliar

produção de muco, a estrutura e a função tosse causando levando retenção secreção, atelectasia

(SCALAN et al, 2001).

Indicadores de retenção de secreção

Tosse ineficaz; Produção ausente ou ineficaz de escarro; Padrão respiratório exaustivo; Diminuição dos ruídos respiratórios; Presença de crepitação ou roncos; Taquipnéia; Taquicardia; Febre.
 

Definição  Mobilização Depuração Retirada  .

JAMAMI. aumentando a clearance mucociliar da via aérea” (MARTINS. outras. má distribuição da pulmonar. 2004). COSTA. . conseqüências ventilação como hiperinsuflação.Definição   Todas objetivam prevenir ou reduzir as mecânicas da entre obstrução.

Técnicas de higiene brônquica .

Mecanismos de Defesa  .

  Mecanismo imunológico.   Tosse. .Mecanismos de defesa    Condicionamento do ar inspirado.   Transporte mucociliar.

. Tosse crônica. Tosse subaguda. Tosse aguda.Tosse      Sintoma.

Compressiva 3. Expiratória   .Fisiologia   Ato De Tossir:   Controle voluntário e involuntário   Fases:  1. Inspiratória 2.

térmicos e inflamatórios. nervos aferentes. nervos eferentes e músculos efetores.Fisiologia   Reflexo Da Tosse   Receptores de tosse. Receptores da tosse estimulados por mecanismos químicos.   . centro da tosse. mecânicos.

 FONTE .

Clearance Mucociliar  “Limpeza Brônquica” .

a qual depende do transporte mucociliar para ser removida. Ação ciliar .Clearance mucociliar   Em indivíduos normais as vias respiratórias são recobertas por uma fina camada de muco. Hidratação 3.   Esse transporte pode ser incrementado pelo:  1. Tônus muscular 2.

 O número de cílios.Transporte Mucociliar   Composição manto ciliar:  Cílios  Camadas: Gel.   do  Cílios:   Sol e São prolongame nto citoplasmát ico.  FONTE . seu tamanho e altura diminuem ao aproximare m-se dos alvéolos.

Move-se contra força da gravidade. onde as partículas são aprisionadas.Transporte Mucociliar   MUCO  2ª  Camada: GEL EPIFASE  1ª    Camada: SOL onde HIPOFASE os cílios estão mergulhados   Eles se movem nessa camada e transmitem uma onda para camada gel.   camada mais gelatinosa. d a Ge Ca m a Ca m a d a So Cé lu la s Cilia d  FONTE .

 Quanto mais hidratado estiver o muco:     Terá uma baixa viscosidade e alta elasticidade (mais elástico/ muco não purulento).   Variação da tensão desenvolvidas por estes músculos afetam a sua capacidade contrátil e a . Mais fluido. Menor adesividade (menos aderido).Tônus muscular e Hidratação   Hidratação É  Tônus Muscular essencial para o mecanismo de eliminação da secreção (tosse).

brônquios. bronquíolos terminais.   Fatores que interferem no movimento ciliar   Carreamento de tapete mucoso em direção a  Excesso de muco  Fumaça de cigarro  Álcool  Temperatura baixa  Tipo de secreção. . Função ciliar  Ação ciliar   Limpeza das regiões canaliculares: traquéia.

 Se a carga de muco torna-se muito grande para estes dois mecanismos. o resultado é o acúmulo de secreções. .  Quando a quantidade de secreção aumenta. a tosse torna-se um mecanismo adicional para o Clearance mucociliar.

Obstrução Brônquica   Causas  Conseqüências .

 Alterações anatômicas.  Alterações fisiológicas.Causa da Obstrução Brônquica  Apresenta causas multifatoriais.   .

Ca u s a d a Ob s t ru ç ã o Brô n q u ic a  KUNIYOSHI. 2006 .

Causa da Obstrução Brônquica  TAGLIETTI. .

2010.Causas da Obstrução Brônquica  TAGLIETTI. .

Conseqüências da Obstrução Brônquica  TAGLIETTI. .

6. Vibração. Tapotagem. Aumento do Fluxo Expiratório. Pressão Positiva Expiratória Final – PEEP. Percussão. 2.1. Oscilação de Alta Freqüência. Técnicas de Higiene Brônquica  . 5. 7. Drenagem Postural. 3. 4.

 Bronquiectasias.  Pacientes que apresentam sinais clínicos de acúmulo de secreção (ruídos adventícios.  Fibrose cística. alterações gasométricas ou de radiografia torácica).  Portadores de doenças neuromusculares. .Indicação   Produção excessiva de secreção.  Presença de anormalidades na relação ventilação/perfusão causada por pneumopatia unilateral.  Pacientes com atelectasia lobar aguda.

 Hipersensibilidade dolorosa no tórax.  Cardiopatas graves.Contra-indicação   Ruídos sibilantes exacerbados.  Crise asmática.  Tórax senil. .  Osteoporose acentuada.

2006).1. Drenagem Postural   Uso da gravidade de como auxilio do na trato movimentação secreções respiratório dos lobos ou dos segmentos distais para as vias aéreas centrais onde pode ser removida através de tosse ou aspiração (KUNIYOSHI. .

Técnica   Para que ocorra a drenagem é necessário que o paciente adote algumas posições. devem ser mantidas por três a quinze minutos cada uma. quando em 1988. Gaskell.  Segundo  Lamari. o o tratamento de é paciente posição permanece drenagem passivamente .  Para ineficaz postural. 2006.

v A hidratação adequada para facilitar a drenagem. um agente mucolítico apropriado. espontânea . se é necessário.Técnica   Preparação do paciente: v Reduzir a viscosidade e obter das uma secreções drenagem da árvore espessas gravitatória bronquial. v Inalação de aerossol aquecido v Uso de broncodilatador e.

Técnica   Posição de Trendelemburg  FONTE .

 .

Ed e m a Ce re b ra l. Re flu xo g á s t ric o . Alg u m a s d o e n ç a s c a rd ía c a s . He m o p t is e re c e n t e . 1988 .Sin d ro m e d e Ka rt a g e n e r. Ne o n a t o s p re m a t u ro s . Fra t u ra s t ro n c o . An e u ris m a s d a a o rt a e d o c é re b ro . Contra-indicações   GASKELL. Hip e rt e n s ã o a c e n t u a d a .

. 1999). Tapotagem   A tapotagem consiste percutir com as as as em em mãos em concha regiões relacionadas áreas que haja com torácicas pulmonares secreções FONTE (COSTA.2.

facilitando sua condução para uma região superior da árvore brônquica. Tapotagem    Objetivo  O objetivo da tapotagem é mobilizar a secreção pulmonar viscosa.  .2. promovendo a eliminação.

 .   Boa mobilidade articular (flexo-extensão do punho).Técnica   Percutir com as “mãos em concha”.   Fisioterapeuta deve adotar uma posição confortável para si.

3. Percussão     Percussão cubital Percutir o tórax mediante o movimento de desvio radioulnar com uma das mãos semifechada (COSTA. FONTE . 1999).

Percussão cubital 
  Objetivo:

Promover o descolamento de secreção pulmonar viscosa, permitindo seu deslocamento pela árvore brônquica, e facilitando, com isso, sua eliminação

Técnica movimento de desvio  Percutir através do
radioulnar;

Indicação 
  Seguem as mesmas indicações da tapotagem;   Próximo a incisões cirúrgicas;   Na presença de qualquer tipo de dor torácica superficial insuportável à tapotagem.

Contra-indicações     Seguem as mesmas da tapotagem. .

1999). Vibração  Consiste em movimentos rítmicos.4. rápidos e com intensidade suficiente para causar a vibração em nível bronquial (COSTA.   FONTE .

Aumento do transporte de muco pelo mecanismo de diminuição da viscosidade da secreção  . e então para fora do sistema respiratório.Vibração   Objetivo:  Deslocamento das secreções pulmonares já soltas através dos brônquios de maior calibre para a traquéia.    Benefícios:  Otimização do mecanismo da tosse via estimulação mecânica das vias aéreas.

 Pressão lateromedial.  Realizada respiração. acopladas ao tórax. DV ou DL.  Posição em DD.Técnica    Mãos espalmadas. na fase expiratória da no sentido craniocaudal e .

.Indicação     Movimentação de secreções em direção às vias aéreas centrais durante a expiração.

 Hemorragia pulmonar.Contra-indicações   Bebês que apresentam aumento do desconforto durante o procedimento.  Pneumotórax não drenado.  Indivíduos com tórax rígido.  .  Em presença de enfisema intersticial pulmonar extenso.  Área suspeita de carcinoma.

2002).5. Google Imagens. provocados pelas mãos do fisioterapeuta durante a expiração (PRYOR. WEBBER. . Aumento do Fluxo Expiratório  AFE é definida como sendo movimentos tóraco abdominais sincrônicos.

 Definição    Objetivos Expulsar o ar dos pulmões = tosse Expulsar secreções pulmonares    Benefícios  Otimiza as trocas gasosas Mobilização da mecânica torácica   . Energia gerada pela compressão realizada pelas mãos do fisioterapeuta.

Realização da técnica   Paciente em DD.  Google Imagens.  Exerce pressão no momento de expiração. .  Mãos do Fisioterapeuta sobre o tórax e outra sobre o abdome.

Realização da técnica  Paciente em DD Mãos do Fisioterapeuta sobre o tórax e outra repousa sob abdome Exerce pressão no momento de expiração  Google Imagens .

Realização da técnica  Paciente em DD Mãos do Fisioterapeuta na região diafragmática Exerce pressão no momento de expiração  Google Imagens .

Indicações   Seqüelas pulmonares pós-cirúrgica  Problemas respiratórios de origem neurológica ou traumática  Obstrução brônquica proximal ou distal .

Contra Indicações Relativas   Bronquiolite na fase aguda  Crise asmática pouco secretante  Traqueomalácia  Insuficiência respiratória grave  Coqueluche  Má formação cardíaca grave  Fragilidade óssea  .

Contra Indicações Absolutas   Instabilidade hemodinâmica  Hipertensão intracraniana  Hemorragia peri e intraventricular grave  Osteopenia da prematuridade  Distúrbios hemorrágicos .

Técnicas de Oscilação de alta Freqüência   Compreendem a produção de fluxos expiratórios com pressão positiva oscilatória controlada e interrupções do débito ventilatório de freqüência regulável.6.  Entende-se por oscilação o movimento vibratório rápido de pequenos volumes de ar para frente e para trás na árvore traqueobrônquica.     Papel mucolítico físico  Atua diretamente tixotropismo do muco na propriedade de .

Tipos de Técnicas Oscilatórias  .

deslocando assim. provocando ondas vibratórias durante a expiração. que são transferidas para as Vias aéreas. as secreções brônquicas.Oscilação Oral de Alta Frequência  Aparelhos:    Flutter VRP 1 (Importado)  Shaker (Nacional)   Princípio funcional   É baseado na oscilação uma esfera metálica. dentro de um cachimbo plástico.  .

Flutter VRP1 e Shaker  Flu t t e r VRP 1 S h a ke r  Há mais tempo mercado  Mais estudado  Custo elevado  Apenas uma posição da peça bucal  Custo acessível  Permite mudança da posição da peça bucal FONTE .

  Expirações prolongadas.  15’ a 20’ de terapia.   Ângulo de funcionalidade. FONTE .Técnica de Utilização do Flutter VRP1 e Shaker   Posição adequada.   Tosse.

Acapella   Combina os princípios de oscilação de alta freqüência e PEP.   Os ajustes de freqüência. . produzindo oscilações no fluxo de ar. na extremidade distal a peça bucal. por empregar uma alavanca de contrapeso e um imã. amplitude e Pexp. que é intermitentemente fechado por um tampão acoplado à alavanca.   O ar exalado passa através de um cone. Média são realizados por um dispositivo rotatório.

FONTE .Acapella  A acapella é disponível em dois modelos: verde para pacientes que podem sustentar pelo menos 3 segundos de fluxo expiratório ≥15 l/min. e um azul para pacientes com fluxo expiratório ≤15 l/min.

pelo gerador. com frequencia rápida causando oscilações repercutidas na FONTE .CPTAF   Utilização de um gerador de pulso de ar variável e um colete inflavel não distensível.  Colete Thairapy  Alterna entrada/saída de ar no colete.

FONTE .   Frequencia oscilatória deve ser entre 5 a 25 hz.   Duração até 30’.Técnica de Utilização da CPTAF   Pp sentado.   Pode ser repetida de 1 a 6 vezes por dia.

   7.1 7. Pressão Positiva Expiratória Final  PEEP Introdução:   Anos 30 Tratamento de edema pulmonar agudo e pilotos de avião durante a II GM Definição:     PEEP – positive end-expiratory pressure É definida com pressão acima da Patm. em ventilação artificial ou combinando o uso das duas.3 Terminologia: . 7.2    7. Expressa em cmH2O Utilizada em pacientes com respiração espontânea.

Comprometimento hemodinâmico Aumento trabalho do respiratório Erro da cálculo no complacência pulmonar. Classificação : .                 7.Co m p lic a ç õ e s d a PEEP In t rín s e c a : Técnicas para Evitar a PEEP Intrínseca:  Uso de PEEP Extrínseca Reduzir obstrução ao fluxo Normalizar o pH Modificar parâmetros ventilatórios. pressão de capilar pulmonar e barotrauma.4.

             Redistribuição do Líquido Extravascular.5.. E poros de Kohn). Remoção de Secreções Pulmonares. Efe itos Pulm onare Da PEEP: s Aumento do Volume Pulmonar. Aumento da Oxigenação Tecidual. 7. Aumento da Permeabilidade Alvéolo-Capilar. . b) Prevenção do colapso alveolar na expiração. c) Reabertura de alvéolos colapsados. a) Distensão dos alvéolos normais e de bronquíolos (canais de Lambert e de.. Aumento da Resistência Vascular Pulmonar.

.1.  7.6.   Aumenta resistência vascular pulmonar e volume diastólico final do VD.6. Com plicaçõe Pulm s onare Da PEEP: s     Barotrauma Bronquiectasia (aumento do espaço morto)   Hipoxemia.    Redução da complacência do Sistema Respiratório.     7. Hipercapnia. Altos Níveis De PEEP: Diminui retorno venoso.

8. Ideal. Níveis Terapêuticos De PEEP:    PEEP Mínima (15cmH2O e ir reduzindo).           7. Hiper PEEP (> 25cmH2O). Profilática.7. Suporte e para  . de Recrutamento Alveolar. PEEP Moderada. Efeitos Hemodinâmicos Da PEEP: Circulação Sistêmica do Débito Cardíaco da pré-carga VE da câmara ventricular da pressão transmural e da pós-carga do VE da resistência vascular em diferentes órgãos e facilitação para formação de edemas Circulação Pulmonar pré-carga VD do VD Deslocamento SIV do VD p/ E da pós-carga e sobrecarga do VD   7.

Edema Pulmonar Agudo Cardiogênico. Respiratório. Estratégia de Proteção Pulmonar da Lesão da VM. da complacência do Sist.10. Hemorragia Alveolar. Melhorar troca gasosa.9. Técnicas fisioterápicas. da PaCO2. pelas repercussões hemodinâmicas e clínicas. 7. da troca gasosa.  . Indicações Da PEEP: PEEP fisiológica. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono. Monitorização Da PEEP: Ajuste da curva P-V. Asma Brônquica. DPOC.              7.

. A VNI apresenta bons resultados em pacientes de DPOC. o tempo de internação e a mortalidade hospitalar. Outras situações. Indicações Da VNI:        Doenças restritivas. Doenças obstrutivas.    2. Definição:    Refere-se a uma técnica de ventilação artificial que não requer via aérea artificial. Síndromes de hipoventilação. Insuficiência cardíaca.Ventilação Não-Invasiva 1. sendo administrada por máscara nasal ou facial. Desmame. reduz a necessidade de intubação traqueal.

  A pressão expiratória gerada pode ser monitorizada pelo manômetro adaptada ao sistema EPAP.   A escolha da máscara depende da adaptação do paciente. PEEP intrínseca e outros. Métodos De VNI:           Trabalho respiratório: EPAP > CPAP > BIPAP. Ansiedade e claustrofobia podem ser responsáveis pelo aumento do trabalho respiratório. da ventilação. hipercapnia.  .3.

diminuindo sua força de contração. menor repercussão cardiovascular para o mesmo nível de PEEP com VM e menor possibilidade de barotrauma. Altas pressões acentuam os efeitos deletérios sobre o aparelho cardiovascular.A.   Altas CPAPs: hiperinsuflação pulmonar acentuada.   Fase inicial da inspiração < Trabalho muscular < CPAP mantém aberta as vias colapsadas.   CPAP aumenta atividade muscular expiratória pacientes asmáticos e com DPOC agudizados. abaixar o diafragma e encurtar as suas fibras. Pressão Positiva Contínua Nas Vias Aéreas – CPAP:  Utiliza pressão positiva inspiratória.    .   em CPAP: menor pressão média intratorácica. por meio de geradores de fluxo contínuo ou de demanda e administração de PEEP.

Respiratório.    .   Pode ser aplicado nos voluntário/controlado e modo controlado. Pressão Positiva Bifásica Nas Vias Aéreas – BIPAP  Utiliza dois níveis de pressão: pressão inspiratória (IPAP) e pressão expiratória (EPAP). Alguns estudos demonstraram superioridade do sistema BIPAP em relação ao CPAP para reversão de hipercapnia.   modos voluntário.   VC depende dos níveis de pressão e da impedância do Sist.   Manter nível de IPAP + aumentar ou diminuir nível de EPAP = aumento ou diminuição do VC.   Se o valor de IPAP = EPAP vai funcionar como um sistema CPAP.B.

14. se necessário. Conectar a interface no circuito ventilador e ligá-lo. 6.Adicionar umidificador conforme indicação. 10. Aumentar gradualmente a Pinsp. 5.Monitorar os gases sanguíneos.Conferir se não há vazamentos. 13. 7. Selecionar interface e fixação.  . Deitar ou sentar paciente com angulação > 30°. 4.Encorajar paciente e freqüentemente checar e fazer ajustes necessários. Colocar a fixação e a interface. 12. Começar com baixas pressões ou volumes em modo espontâneo com FR de backup.Sedação leve em pacientes agitados. para alívio da dispnéia. 8.I. Selecionar ventilador. 3. Instituir O2 suplementar. Monitorar apropriadamente. Protocolo De Utilização Da VNI:  1. 11. 2. 9.

Sonda nasogástrica. Assimetria de face. Não cooperação do paciente. Obstrução nasal.  .II. Causas De Insucesso Da VNI  Piora do processo patológico. Escapamentos não compensados pelo ventilador. Aparelho ou adaptador inadequado. Alterações da ATM e da deglutição. Tosse inadequada com retenção de secreções. Grande alteração da troca gasosa.

Ressecamento oral. Aspiração para as vias aéreas inferiores. Barotrauma. Vômitos. Lesão da asa do nariz. Ressecamento nasal.III. Necrose facial.Complicações Da VNI:  Desconforto e piora transitória inicial.   . Distensão abdominal.

Falta de cooperação ou agitação. Necessidade de intubação endotraqueal urgente parta proteção de vias aéreas ou manipulação de secreções. Falência respiratória.IV. Incapacidade de melhorar a troca gasosa e/ou dispnéia. desconforto.Contra-indicações Da VNI:  Intolerância à Interface.   . Instabilidade clínica. Excesso de secreção em vias aéreas. Instabilidade hemodinâmica ou evidência de isquemia cardíaca ou arritmia ventricular não controladas. Cirurgia gastrointestinal alta ou de via aérea superior recente. claustrofobia.

Técnicas de Tosse  Sintoma protetor das vias aéreas. pleuras.  Reação da árvore traqueobrônquica. Google Imagens .8. vísceras e pericárdio.  Finalidade: remover substâncias estranhas e nocivas.  Eliminação de secreção mobilizada por outras técnicas de higiene brônquica. além de eliminar secreção.

havendo necessidade de intervenção da tosse terapêutica. . Google Imagens. Técnicas de Tosse Está presente em condições que levam ao comprometimento do transporte mucociliar.8.  Sua eficiência pode estar alterada.

Google Imagens .  Cuidados: estímulo vagal e refluxo.8.1 Tosse Provocada Técnicas vTIC traqueal. vEstímulo com sonda estéril.

2 Tosse Voluntária Tosse dirigida ou controlada. visando mimetizar a tosse espontânea. fechamento da glote e contração de musc.  Técnica: Paciente sentado.8. Abdominais. inclinação anterior do tronco. Realizar insp. .  Intencional e ensinada. MS e MI apoiados. Profunda.

8. seguida de período de relaxamento. com respiração diafragmática. Eficiência da expectoração sem aumento da obstrução ao fluxo aéreo.2 Tosse Voluntária Técnica de Expiração Forçada (TEF) .“HUFF”.  Técnica: Esforços expiratórios com a glote aberta. Pulmonar médio. Redução da possibilidade de colapso das via aéreas. Google Imagens . vol.

Características viscoelásticas e hidratação do muco.8.2 Tosse Voluntária  Cuidados  v v Paciente Cooperativo. Resultados devem compensar o gasto energético.. v v Dores ou medo de senti-las. v . DPOC avançada: ↓ da potencia do fluxo exp.

acom Google Imagens .8. Compressão manual do tórax e abdômen pelo fisioterapeuta. utilizada em pacientes que possuem dificuldades para expirar forçadamente.       Técnica: nação anterior do tórax.3 Tosse Assistida Manobra nãoinvasiva.

Afecções abdominais agudas. .3 Tosse Assistida   Cuidados:      Gestantes.8. Hérnia de hiato. Aneurisma da aorta abdominal.

Google Imagens . Aspiração de Vias Aéreas   Recurso invasivo indicado para pacientes incapacitados de expectoração voluntária. favorecendo a permeabilidade das vias aéreas.9.   Tem o objetivo de remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas.

9. Pacientes em VM. Google Imagens. Desconforto. Pacientes com TOT. As p ira ç ã o d e Via s Aé re a s  Nasotraqueal e Orotraqueal v  Podem ser realizadas em ambulatório. v  Endotraqueal v v v v . Pacientes Traqueostomizados. Realizada em hospitais.

monitor v v v Google Imagens . Sondas estéreis de tamanho adequado. Estetoscópio. seringas estéreis. máscara.9. gaze. AMBU. Sistema de vácuo e conexões. Compressas. Aspiração de Vias Aéreas  Equipamentos:   Circ u it o Ab e rt o Circ u it o Fe c h a d o v EPI’s: Luvas estéreis. óculos e avental. solução fisiológica 0.9%.

http://maternasp.9. v Calçar as luvas estéreis e com uma das mãos conectar a sonda ao sist. De vácuo. Aspiração de Vias Aéreas   Técnica v Antes e depois do procedimento deve ser realizada a assepsia das mãos.wordpr .

tubo de traqueostomia. cavidade oral ou narina. Acionar o vácuo. Aspiração de Vias Aéreas   Técnica  v Introdução da sonda no tubo endotraqueal. v v v . após a chegada da sonda a traquéia. Tempo de permanência inferior a 15 segundos. Sonda retirada com movimentos circulares.9.

.

mobilização de secreção. Expansão alveolar e dilatação dos brônquios. Aspiração de Vias Aéres  Instilação: v Administração de pequena quantidade de solução fisiológica. Associação com a técnica de vibrocompressão.  v  Bag Squeezing: v v v Google Imagens . Objetivo: limpar o sistema.9. AMBU acoplado ao sistema de aspiração ou TOT. fluidificar secreção. por meio da sonda ou tubo endotraqueal.

Aspiração de Vias Aéres
 Cuidados:
v

Observar parâmetros hemodinâmicos e sinais vitais durante e após a aplicação; Interromper dieta; Estímulo Vagal e Broncoespasmo; Sucção de gás intrapulmonar; Obstrução temporária das vias aéreas; Agitação, náusea e vômito.

v v v v v

Considerações Finais 
 As THB’s contribuem para o tratamento preventivo e curativo de diversas patologias pulmonares com o objetivo de garantir a eficiência das trocas gasosas no pulmão.   Sua indicação depende de uma avaliação criteriosa dos pacientes para a maior eficácia do tratamento;   O conhecimento dos diferentes métodos utilizados e dos mecanismos fisiológicos para o uso de cada técnica de higiene brônquica é primordial, pois assim, poderemos avaliar as vantagens e desvantagens de aplicar as diferentes técnicas em cada paciente.

Referências


 GONÇALVES, J.L. Ventilação Artificial. Curitiba, Paraná: 1991.Editora Lovise. In GONÇALVES, J.L. Pressão Positiva Expiratória Final.   DAVID, C.M. Ventilação Mecânica. Editora Revintur. In DAVID, C.M. Pressão Positiva Expiratória Final e Ventilação não Invasiva.   OLIVEIRA, I.M. et al. PEEP como Recurso Fisioterapêutico.   FARIAS, G.M. et al. Pacientes sob ventilação mecânica: cuidados prestados durante a aspiração endotraqueal. Inter Science Place. São Paulo, v. 9, n. 1, set-out 2009.   MAZIERO, R.I.; JOSÉ, A. Abordagens fisioterapêuticas para remoção de secreções das vias aéreas em recém-nascidos: relato de casos. ConScientiae Saúde. São Paulo, v. 5, n. 1, p. 75-81, 2006.

J. .   JANSEN. J. Atheneu SP. J. D.. C. WEBBER. A. Colina SP. V. 1992. MAEDA. J. L. Fisioterapia Respiratória – Guia do Brompton Hospital. Y. Pediatria. NORONHA.   RODRIQUES. K. TAVARES. O tratamento do abscesso pulmonar.M. A. São Paulo – 2004.. Pneumonias. T. 1988.Referências   GASKEL.

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