DERMATOLOGIA

UROLÓGICA
11/09/2017
R2 Ana KRum
Introdução
• Área de dificuldade diagnóstica
• Medicina de família, ginecologia, urologia, dermatologia
• Apresentações diferentes de doenças comuns (e. g. psoríase)
• Variações com gênero, idade, etnia
Distinguindo variações do normal de
proliferações benignas
• Proliferações benignas mais comuns: cistos, siringomas, ceratoses
seborreicas, pápulas peroladas, grânulos de Fordyce
• Cistos: de inclusão epitelial > incisão e drenagem da queratina
• Siringomas: proliferações de ductos sudoríparos écrinos
aglomerados em padrão simétrico.
• Histologicamente: cistos com estruturas ductais
• Podem simular verrugas ou lesões nodulares na vulva, pênis, escroto e
períneo > biópsia para distinção com seborreica e condilomas
• Ceratoses seborreicas: pigmentadas, lineares; pênis e vulva.
• Raramente em áreas úmidas, ≠ condiloma
• Crioterapia, eletrocoagulação
• Na dúvida: shaving e envio para AP!
Distinguindo variações do normal de
proliferações benignas
• Pápulas peroladas e grânulos de Fordyce têm apresentação similar
• Pápulas peroladas: tecido conjuntivo denso
• Pápulas em formação anular
• Sulco coronal em homens e lábios em mulheres
• Grânulos de Fordyce: corpo do pênis e vulva
• Glândulas sebáceas proeminentes sem significado clínico
• Hiperpigmentação fisiológica: 10–12%
• Escurecimento simétrico, plano da rafe do escroto, rafe do pênis e lábios
Reconhecendo lesões contagiosas
• Identificação, tratamento do paciente e parceiro(s)
• Molusco contagioso: pápulas normocrômicas com umbilicação central na
genitália e coxas
• Poxvírus
• Resolvem espontaneamente em 6-12 meses sem cicatriz
• Tratamento é recomendado quando envolve genitária
• Crioterapia, curetagem, laser
• Herpes genital
• Tipos 1 e 2
• Maioria assintomático
• Uma ou várias vesículas que se rompem > úlceras dolorosas. Cura em várias
semanas, sem cicatriz
• Diagnóstico definitivo: PCR ou cultura viral; Tzanck pouco sensível e não
específico; sorologias não distinguem infecção aguda de crônica e são pouco
sensíveis
• Antivirais diminuem gravidade, duração e recorrências. Não há cura.
Reconhecendo lesões contagiosas
• Sífilis: Treponema pallidum; a grande simuladora
• Primária: úlcera firme, indolor = cancro (região inguinal, vagina, ânus,
dobras)
• Secundária: rash áspero, eritematoso ou eritêmato-acastanhado. Pode ser
confundido com outros rashes
• Espiroqueta na microscopia de campo escuro = padrão-ouro
• RPR, VDRL = screening
• Testes treponêmicos (fluorescent treponemal antibody absorption,
FTA-ABS) detectam anticorpos específicos para sífilis
• 2015 sexually transmitted disease (STD) treatment guidelines
Reconhecendo lesões contagiosas
• Clamídia, gonorreia e tricomonas
• Uretrite, vaginite, cervicite, balanite (mimetiza)
• Requerem confirmação laboratorial; tratamento empírico quando não
disponível ou impossibilidade de follow-up
• Avaliar e tratar parceiros
• Abstinência sexual recomendada após 7 dias de tto dose única ou até o
final do tratamento de 7 dias
Table 2. Causes of balanoposthitis
Reconhecendo lesões contagiosas
• Escabiose
• Ácaro
• Rash genital papular intensamente pruriginoso
• Pode incluir vesículas e escamas
• Diagnóstico: clínico; túneis; microscopia do raspado da pele
• Úlceras genitais
• Infecções (HSV, Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, Chlamydia
trachomatis, HIV, CMV, EBV)
• Todos os pacientes devem ter avaliação para HSV e sífilis .
• Tratamento empírico para HSV e sífilis enquanto aguardam-se testes ou se
impossibilidade de follow-up ou abstinência sexual
Lesões genitais eritematosas inflamatórias
• Sem descamação: transientes (urticaria, dermatite de contato) ou
persistente (eritema pigmentar fixo, angiomas)
• Considerar DSTs, neoplasias intraepiteliais, formas atípicas de neoplasias e
condições sistêmicas
• Liquen simples crônico: escroto ou grandes lábios
• Placas ou manchas eritematosas
• Liquen plano: placas eritematosas com estriações brancas
• Vulva ou vagina de mulheres idosas; reto, boca e glande em homens
• Ambas podem ser autolimitadas
• LSC melhora com controle do ambiente para reduzir gatilhos inflamatórios
• Corticoides por curto período
Lesões genitais eritematosas inflamatórias
• Outras: dermatite de contato, dermatite seborreica, tinea cruris, candidíase, eritrasma.
• Dermatite de contato vs seborreica: história de irritantes como sabonetes, espermicidas ou urina
• Região crural e margens indistintas: dermatite seborreica
• Corticoides de média potência
• Candidíase, tinea cruris e eritrasma são distinguíveis por KOH
• Eritrasma é negativo e pode ser identificado com a lâmpada de Wood
• Balanite (inflamação da glande) e postite (do prepúcio)
• 3% homens
• Incomum em homens circuncisados
• Eczema secundário a anormalidades do prepúcio = causa mais comum
• Causas fúngicas são hiper-estimadas por urologistas (Candicort)
• Diagnóstico: clínico, swabs sub-prepuciais, KOH, culturas, glicose de jejum, screening para DSTs, biópsia
(refratários)
• Diagnóstico diferencial: DSTs, neoplasias
• Tratamento: retração diária do prepúcio, compressas mornas, higiene cuidadosa, sabonetes
hipoalergênicos, evitar latex e outros irritantes
• Tratamento específico: antifúngicos orais e tópicos, ATBs
• Balanopostite de Zoon (de plasmócitos): corticoides tópicos, circuncisão, laser CO2
• Não resolve em 6 semanas = biópsia!
Update em lesões genitais pré-malignas
• História: circuncisão, fimose, higiene, tabagismo, história sexual,
HPV
• Biópsia precoce
• Relacionadas ao HPV ou relacionadas à inflamação crônica
• Eritroplasia de Queyrat: CEC in situ da glande e do prepúcio (= NIV)
• Homens não circuncisados
• Doença de Bowen foi reportada com exposição à radiação UV e
carcinógenos químicos
• Assintomáticos, crescimento lento, placa eritematosa única de bordas
regulares
• CEC = ulceração
• Lembram balanite e vulvite de Zoon
Update em lesões genitais pré-malignas
• Papulose Bowenoide: múltiplas lesões máculo-papulares eritematosas,
pruriginosas, aveludadas. Podem formar placas acastanhadas
• Qualquer local da região anogenital
• Altamente contagiosas (HPV-16 e outros subtipos)
• Displasia moderada (HSIL - high-grade squamous intraepithelial lesions) ou
penile intraepithelial neoplasia II (PIN II)
• Resolve espontaneamente. Evolução para SCC mais em imunodeprimidos
• Condiloma acuminado: lesão exofítica verrucosa benigna em qualquer
local da região anogenital
• Pênis: sulco coronal, frênulo ou corpo
• Lábios, abertura vaginal, ânus em mulheres
• HPV-6 e 11
• Condiloma acuminado gigante: confluência (“couve-flor”) ou tumores de Buschke-
Lowenstein – imunossuprimidos ou homens não circuncisados com má higiene
• Transformação de 30–56% em CEC invasivo
Update em lesões genitais pré-malignas
• Lesões inflamatórias
• Liquen escleroso e Balanite xerotica obliterans
• Homens 3ª-4ª DV
• Placas pálidas e atróficas no prepúcio, glande; capuz clitoriano e lábios em mulheres
• Fimose e estenose uretral
• Benigna ou pré-maligna?
• Cornos cutâneos
• Raras massas queratóticas do pênis
• Fimose prolongada e inflamação do prepúcio
• 30% risco CEC invasivo ou CEC verrucoso de baixo grau
• Balanite pseudoepiteliomatosa queratótica e micácea
• Lesões circunscritas na glande
• Risco de transformação para carcinoma verrucoso ou CEC invasivo
• Leucoplaquia
• Placas verrucosas esbranquiçadas na glande, prepúcio, vulva. Lembram liquen escleroso.
• Diabetes e infecção crônica
• 10-20% transformação para CEC
• HSIL = excisão / LSIL = observação
Lesões genitais malignas
• 95% neoplasias pênis = CEC
• Raras nos EUA mas comuns na Ásia, África e América do Sul (menores taxas de
circuncisão)
• Outros fatores de risco: inflamação crônica, tabagismo, HPV, fimose
• Homens > 55 anos; qualquer local do pênis
• Ulceradas, nodulares, fungoides
• Excisão local ampla, glandectomia, penectomia total ou parcial ± ressecção de
linfonodos
• >90% neoplasias vulva e vagina = CEC; porém <5% neo trato genital
• Idosas
• Diagnóstico tardio pois assintomáticas; vulva = sangramento e área
esbranquiçada endurecida; vagina = sangramento, disúria, dor pélvica
• Melanoma
• Tumores mesenquimais em mulheres jovens: dermatofibrossarcoma ou
leiomiossarcoma
• < 2 cm = excisão ampla
Lesões genitais malignas
• Massa ou ulceração genital
• Se infectada = ATB ou antifúngico
• Se inflamada = curso curto de corticoide tópico
• Biópsia se refratária ou progressiva (4-6 semanas de terapia)
• Incisional profunda, punch profundo ou excisional
• Se não for sugestivo de HSV, se linfadenopatia, biópsia imediata
• Se biópsia positiva > biópsia por aspirado das linfadenomegalias