Fracturas de Tobillo en

el Niño
Dr. Rodrigo Rivera
Sepúlveda
Servicio de Ortopedia y
Traumatología
Hospital Clínico Félix
Epidemiología
• Las fracturas de tobillo son las 2º en
frecuencia de las disyunciones después
de las disyunciones dístales del radio.
• 25 a 38% de todas las fracturas
fisiarias.
• 60% en practicas deportivas
• Mas frecuentes en hombres
• Tienen riesgo de secuelas.
• Pueden presentar dificultad diagnóstica
algunas de ellas.
Anatomía

• El tobillo es una trocleartrosis

formada por la superficie
articular de la tibia distal, el
maléolo medial y el maléolo
lateral por proximal y el Talo por
distal.
Anatomía
• Presenta una cápsula articular y
ligamentos por medial y lateral:
• Por lateral:
El ligamento talofibular
anterior y posterior.
El ligamento calcaneofibular.
Anatomía
• Presenta una cápsula
articular y ligamentos por
medial y lateral:
• Por medial:
El ligamento medial o
deltoideo. Con sus fascículos
superficial y profundo.
Anatomía
• Debe considerarse que:
1.Radiológicamente el núcleo de
osificación distal de la tibia aparece
entre el 2º o 3º año, y se fusiona a
ella alrededor de los 15 a 17 años.

2.El núcleo del peroné aparece al 2º

año y se fusiona a los 20 años.
Anatomía
• Debe considerarse que:
1. Los movimientos de la
articulación así como las fuertes
estructuras ligamentarias hacen
muy vulnerables a las fisis de la
tibia y el peroné a sufrir lesiones.
2. Las fisis son los elementos óseos
mas susceptibles de sufrir
lesiones.
Diagnóstico

•Clínica
•Radiología
•Ecotomografía
•TAC
•RMN
Clínica

• Aumento de volumen.
• Deformidad.
• Dolor.
• Impotencia funcional.
• Muchas impresionan como
lesiones menores.
Clínica

– Dolor
– Aumento de
volumen
– Equímosis
Examen físico

• Palpar eminencias óseas y

ligamentos del tobillo
Estudio Imagenológico

• Radiografías A-P con 20º de rotación interna y

Lateral del tobillo.
• Rx de pierna cuando se sospecha lesión proximal.
• RX. Oblicuas sobre todo si hay edema importante.
• RX. Dinámicas, y/o contralaterales.
• Ecotomografía
• TAC.
• RMN.
Sonographic detection of radiographically occult fractures in paediatric ankle injuries.
Pediatr Radiol. 2005 Nov;35(11):1062-5. Epub 2005 Jul 27.
Simanovsky N, Hiller N, Simanovsky N.
Estudio Imagenológico
Luxofractura Tobillo
• Rxs
Rx dinámicas
Estudio Imagenológico
Luxofractura Tobillo

• Tac
Criterios de Ottawa

• Dolor en borde posterior últimos 6

cm. de tibia y peroné hasta la punta
de maleolos.
• Dolor en base de quinto MTT y en
escafoides tarsiano.
• Incapacidad del paciente para
deambular después de la lesión o dar
4 pasos en el examen clínico.
Criterios de Ottawa
Criterios de Ottawa
• No esta completamente validado en niños.
• Hay diferencias en la literatura.
• Recordar efecto placebo de la radiografía en las
padres.

The Ottawa ankle rules: evaluation in a pediatric emergency setting in Mexico]

An Pediatr (Barc). 2004 May;60(5):454-8
Cuello-Garcia C, Ruiz-Flores A, Ramos-Gomez L, Medina-Lopez ME.

Evaluation of the Ottawa ankle rules in children.

Pediatr Emerg Care. 2003 Apr;19(2):73-8.
Clark KD, Tanner S.
Mecanismo de fractura

• Habitualmente por trauma

indirecto, con el pie apoyado en
pronación y/o supinación y con
una fuerza que actúa en:
eversión, inversión, dorsiflexión,
flexión plantar, rotación externa o
compresión.
Mecanismo de fractura
• También pueden ser causadas por
trauma directo, estas se ven en
accidentes automovilísticos,
caídas de altura o deportes de
contacto.

• De acuerdo a la edad del niño

observaremos patrones de
fractura característicos.
Clasificación
• En las fracturas de tobillo
dependiendo del mecanismo de
lesión se pueden incluir todos los
patrones de lesión de la fisis.

• Las clasificaciones se basan en el

tipo de lesión o en el mecanismo
productor.
Clasificación
• 1950, Lauge-Hansen desarrollaron una
clasificación para adultos basados en la
posición del pie y la acción de la fuerza.
• 1963, Salter y Harris desarrollaron una
clasificación que se basa en la relación de la
fractura y la fisis (anatómica).
• 1978, Días y Tachdjian asocian los
principios de Salter y Harris con los de Lauge-
Hansen, de acuerdo a ello desarrollaron un
esquema de lesiones y su tratamiento
(mecánica).
Clasificación

• De Salter y
Harris:
Clasificación Danis Weber
AO
Clasificación
• De Días y Tachjian:
1.-Supinación-rotación Externa:

Tibia: SH II, rasgo lateral que al

ascender se medializa. Fragmento
metafisiario medial.
Peroné: Indemne (tipo I).
Fractura diafisiaria oblicua
corta o espiroidea (tipo II).
• Supinacion - Rotacion Externa
Clasificación
• De Días y Tachjian:
2.-Pronación-eversión Rotación Externa
(P.E.R.E.):

Tibia: SH II, rasgo medial que al

ascender se lateraliza, fragmento
metafisiario lateral ocasionalmente SH
I..
Peroné: Fractura diafisiaria oblicua
corta, 4 a 7 cms. de la punta del
maléolo.
• Pronacion-eversion-rot.Ext.
( P.E.R.E.)
Clasificación
• De Días y Tachjian:
3.-Supinación-flexión Plantar

Tibia: SH II, con fragmento

metafisisario posterior.
Peroné: sin lesión salvo mecanismo
muy violento.
• Supinación - Flexión Plantar

Vista Lateral
Clasificación
• De Días Y Tachjian:
4.-Supinación-inversión

Estadio I: Lesión del peroné SH I o SH

II.

Estadio II: Se agrega lesión de la tibia

distal SH III (a) o IV (b). De manejo
generalmente quirúrgico y pronostico
regular.
• Supinación – Inversión:

Estadio II B
Clasificación
• De Días y Tachjian:
5.-Compresión Axial:
Diagnóstico difícil, habitualmente en etapa
de secuela, pronóstico es malo.
Clasificación
• De Días y Tachjian:
6.-Tillaux Juvenil:

Ocurre en adolescentes cuando la

zona medial de la fisis se ha cerrado
permaneciendo la zona lateral abierta.

Corresponde a una fractura SH III o IV.

Clasificación
• De Días y Tachjian:
6.-Tillaux Juvenil:

Se produce avulsión de la porción

anterolateral de la epífisis distal, por
un mecanismo de supinación y
rotación externa (lig. tibiofibular
anterior).
• Tillaux Juvenil
• Tillaux Juvenil
• Tillaux Juvenil
Clasificación
• De Días y Tachjian:
7.-Fractura Triplanar:

Ocurre en adolescentes cuando la fisis

esta en etapa de cierre, esto
determina el patrón de fractura puede
ser en 2 o 3 partes.

La línea de fractura corre en 3 planos:

coronal, transverso y sagital.
Clasificación
• De Días y Tachjian:
7.-Fractura Triplanar:

Cuando son 3 los fragmentos se

denominan:
1.- porción anterolateral de la epífisis SH
III.
2.-Epífisis restante (porción anteromedial
post.) con una espícula de la tibia SH IV.
3.-Metáfisis tibial distal y diáfisis.
Triplanar
Triplanar:
Triplanar

TAC con
reconstrucción:
Clasificación
• De Días y Tachjian:
8.-Inclasificables:

Lesiones del anillo pericondral.

Fracturas intrarticulares del peroné

dístales a la fisis.
Tratamiento

• Reducción anatómica.
• Puede se incruento o cruento.
• Inmovilización por 6 a 8 semanas.
• Inicio de la carga entre la 3ª o 4ª
semana.
• Control por un periodo de al
menos 2 años.
Tratamiento
• Tratamiento incruento:
1.-Para la mayoría de las fracturas de
tobillo.
2.-Lesiones SH I y II.(S-RE, P-E. R-E, R-FP,
S-Inv I).
3.-Requiere relajación y anestesia.
4.-Maniobra suave inversa al mecanismo
de lesión.
5.-Inmovilización con bota larga de yeso.
Tratamiento
• Tratamiento cruento:
Indicaciones:
1.-fractura irreductible.
2.-rasgo articular mayor de 2mm.
3.-fractura expuesta.
4.-lesión vascular, (no olvidar tomar
pulso).
5.-lesión grave de partes blandas.
Tratamiento
• Tratamiento cruento:
Osteosíntesis a usar:
1.-Agujas de Kirschner.
2.-Tornillos.

Considerar que debe evitarse incluir la

placa de crecimiento en el proceso.
Tratamiento
• Tratamiento cruento:
1.-fracturas SH II cuando hay
interposición de periostio.

2.-Fracturas SH II y IV, requieren

reducción abierta si rasgo articular
mayor de 2 mm. La disección debe ser
mínima, y la incisión debe hacerse
sobre el foco.
Tratamiento
• Tratamiento cruento:
Fracturas de Tillaux se logra la reducción
cerrada en alrededor del 50% de los
pacientes.

La reducción abierta se realiza a través de

una incisión anterolateral que permite ver
la fisis y la superficie articular. Se fija con
agujas o tornillos.
Tratamiento
• Fracturas de Tillaux:
Tratamiento
• Fracturas de Tillaux:
Tratamiento
• Tratamiento cruento:
Fracturas de Triplanar, habitualmente
requiere reducción abierta.

Reducción difícil, requiere disección

extensa, 1º se reduce el componente
SH III el componente SH II puede ser
reducido en forma cerrada.
Tratamiento
• Fracturas de Triplanar.
Tratamiento
• Fracturas de Triplanar.
Luxofractura Tobillo

• Tratamientos
– Quirúrgico
• Placas y tornillos
• Fijadores externos
Complicaciones

• Cierre prematuro de la fisis.

• Disimetrías severas segundarias.
• Deformidades angulares.
• Incongruencia articular residual.
Experiencia en el Félix
Bulnes
Hombre 13 años
Hombre 12 años
Mujer 15 años- Weber B
Hombre 13 años
Hombre 12 años
GRACIA
S