Universidade Estadual de Santa Cruz

Colegiado de Medicina
Estágio Supervisionado em Saúde da Criança

CASO CLÍNICO
Discente: Felipe de Aguilar Pinto Dias
Orientador: Dr Carlos Menezes
Itabuna - Bahia
Março / 2015
 IDENTIFICAÇÃO

• B.O.S., 78 anos, masculino, faioderma, casado,

natural de Ibirataia-BA, residente em Itajuípe-BA,
procedente de sua residência, ensino fundamental
completo, católico, aposentado.

• Data da Consulta: 11/03/2015

• Local: Policlínica

• Informante: o próprio paciente e o filho

• Grau de informação: Regular-Bom

 QUEIXA PRINCIPAL

“Acompanhamento do Diabetes
diagnosticado há 3 meses em internação no
HBLEM”
 HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL

• Paciente refere ter apresentado quadro de tosse,

expectoração e dispnéia em dezembro de 2014, tendo
procurado atendimento hospitalar em Itajuípe, tendo
sido diagnostico com pneumonia, permanecendo
internado por 2 dias, quando foi então transferido para
o HBLEM. Permaneceu por 2 dias no PS do hospital
aguardando vaga em enfermaria, quandro apresentou
episódio de mal estar seguido de perda da consciência.
Relata que foi identificada glicemia de 570mg/dL e PA
muito alta, sem saber referir os níveis tensionais.
Permaneceu internado para tratamento e controle dos
níveis glicêmicos durante 20 dias, recebendo alta para
acompanhamento ambulatorial.
 HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL

•Refere ter apresentado episódio emético de

conteúdo borráceo e melena após ingestão
de suco de manga dias após a alta hospitalar.
Não procurou atendimento, apresentando
melhora completa do quadro.
 DOENÇAS PREEXISTENTES E
MEDICAMENTOS EM USO

• Refere HAS diagnosticada há 5 anos, tendo

suspendido por conta própria há aproximadamente
1 mês o uso de parte da medicação prescrita.
Refere ser portador de bronquiectasias
pulmonares.

• Em uso de Flunarizina 10mg 1x/dia,

Espironolactona 25mg 1x/dia, Amiodarona 100mg
1x/dia, Glibenclamida 5mg 1x/dia, Alenia 12/300
2x/dia além de nebulizações quando sintomático.
 INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO

• GERAL: Nega febre, hiporexia, astenia.

• C/P: Sem queixas.
• A.R.: Sem queixas.
• A.C.V.: Sem queixas.
• ABD: Sem queixas.
• G.U.: Refere polaciúria e noctúria.
• EXT.: Edema em MMII e dor em joelhos.
• S.M.E. / S.N.: Refere vertigem. Nega demais queixas.
 ANTECEDENTES PESSOAIS

FISIOLÓGICOS
• Calendário vacinal atualizado, incluindo pneumo-23 (SIC).
• DNPM sem alterações
• Refere 6 filhos ao longo da vida, convivendo com apenas 2
deles.
 ANTECEDENTES PESSOAIS

PATOLÓGICOS

• Refere duas internações prévias, uma por diverticulite,

necessitando de transfusão de 5 bolsas de CH e a outra por
pneumonia, descrita na HDA. Nega alergias medicamentosas,
traumas, fraturas e realização de cirurgias prévias.
 ANTECEDENTES FAMILIARES

• Refere filho falecido por DCPF de etiologia alcóolica. Pais

falecidos de causa desconhecida. Refere que os dois filhos

com quem convive são hígidos. Nega histórico de CA e DM na

família. Filho hipertenso.

 HÁBITOS DE VIDA E
CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS

• Ex-tabagista, fumando por pelo menos 30 anos cigarro de

palha, não sabendo referir a quantidade de cigarros diários.
Abstêmio há 30 anos. Refere etilismo social com episódios
esporádicos de libação alcóolica, abstêmio há 30 anos. Reside
em casa de alvenaria, com luz elétrica, água encanada e rede
de esgoto. Atualmente aposentado, ex-funcionário da
CEPLAC. Reside com a esposa.
 EXAME FÍSICO (HSL)

GERAL: BEG, LOTE, hipocorado (+/4+), hidratado, eupneico,

acianótico, anictérico, afebrile ao toque, fácies atípica, edema
de MMII com cacifo (1+/4+).

SINAIS VITAIS:
FC = 80 bpm PA = 130x80mmHg
FR = 22 irpm

C/P: Dentes em precário estado de conservação, com ausência

de diversas unidades dentárias. Crânio simétrico, sem massas.
Ausência de linfonodomegalias. Tireóide tópica, sem alterações
à deglutição, fibroelástica e indolor.
 EXAME FÍSICO (HSL)

• TÓRAX: Numerosas telangiectasias em toda a porção

anterior do tórax. Elasticidade e expansibilidade diminuídas.
•AR:Submacicez à percussão de todo HTX esquerdo, com FTV
reduzido. Percussão da coluna com som claro pulmonar. MV
diminuído difusamente em ambos HTX. Roncos e estertores
bolhosos em todo HTX E, mais intensos em terço médio e
superior e em terço superior do HTX D.

• ACV: Ictus invisível e impalpável. Bulhas rítmicas

hipofonéticas em dois tempos, sem sopros.
 EXAME FÍSICO (HSL)

• ABD: plano, RHA+, normotenso e normodistendido, indolor à

palpação profunda. Ausência de massas ou visceromegalias.

•EXT: Perfundidas, aquecidas, com edema de MMII 1+/4+

perimaleolar.

• SNC: Sem alterações.

 DIAGNÓSTICOS

• DM TIPO II (EPISÓDIO DE EHNC NO MOMENTO DO DIAGNÓSTICO?)

• HAS?

• BRONQUIECTASIAS CÍSTICAS

• LABIRINTOPATIA?

• DOENÇA DIVERTICULAR?
 EXAMES

• 19/12/2014 – RX de tórax: Opacidade no hemitórax

esquerdo com áreas radiotransparentes arredondadas na
metade superior e com atração total do mediastino.
Discretas condensações fasciculares no lobo superior do
pulmão direito. Não é possível avaliar área cardíaca.
 EXAMES

• 01/01/2015 – ECOCARDIOGRAMA: Disfunção diastólica do

VE grau I e função sistólica global do VE preservada. FE
67%. PSAP não avaliada.

• 28/02/15- TC de tórax: Bronquiectasia cística no ápice de

pulmão direito e acometendo todo o pulmão esquerda,
com redução do volume do mesmo.
 EXAMES

• 28/02/15- Espirometria: FEV1 pré 0,78/25% Pós 0,65/21%

FEV1/FVC pré 0,59/79% Pós 0,49/66%
FEF 25-25 pré 0,35/14% pós 0,21/8%
 CONDUTA:

• Solicitados exames:

Glicemia de jejum e pós-prandial, uréia,

creatinine, hemoglobina glicada, ferro sérico,
ferritina, sódio, potássio, PSA total e livre, sumário
de urina.

Retorno com o resultado dos exames.