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ACIDENTES, VIOLÊNCIA E

SITUAÇÕES DE
VULNERABILIDADE NA INFÂNCIA
E NA ADOLESCÊNCIA. Prof. Dr. Marcos Antônio
OBJETIVOS DE
APRENDIZAGEM

Discutir os principais acidentes, violência e situações de


vulnerabilidade na infância e na adolescência.

Compreender o contexto clínico de acidentes e violência

Aplicar o Processo de Cuidar nas principais situações de


emergência.
• Menores de 2 anos estão • Meninos estão mais propensos a
sujeitos a riscos impostos por sofrer acidentes do que as meninas
terceiros, como queimaduras, (BLANK, 2005; WAKSMAN, 2007).
intoxicações, colisão de
automóvel e quedas.

Pré-escolares (de 2 a 6 • Crianças na idade escolar (de 6 a


anos) sofrem mais 10 anos) podem ser vítimas de
atropelamentos, atropelamentos, quedas de
acidentes por submersão, bicicletas, quedas de lugares altos,
quedas de lugares altos, traumatismos dentários,
ferimentos, lacerações e ferimentos com armas de fogo e
queimaduras. lacerações.

ACIDENTES
ACIDENTES
AUTOMOBILÍSTICOS E
QUEDAS
Condições de vulnerabilidade
da criança
Lactentes desacompanhados em camas, cadeiras altas (dependência de
cuidados);
Cabeça da criança/lactente (1 a 3 anos) é proporcionalmente maior e mais
pesada em relação às outras partes do corpo e centro da gravidade mais alto
tornam as crianças sujeitas a sofrer pancadas na cabeça;
Crianças de 3 anos de idade têm a coluna vertebral mais flexível
principalmente na região cervical; músculos cervicais imaturos;
Desenvolvimento motor incompleto;
Curiosidade natural da idade da criança (andar, correr, abrir portas, etc)
Crânio elástico e maleável da criança pequena.
Investigação
História de saúde
◦ Patológica pregressa
◦ Familiar
◦ História da doença atual
 Náuseas e vômitos  Retardo no crescimento
 Distúrbios da marcha e desenvolvimento
 Traumatismo recente  Cognição

 Distúrbios visuais  Consciência

 Febre  Letargia

 Cefaleia e dor cervical  Tônus muscular

6
Resposta Criança Lactente Valor
Abertura dos Espontânea Espontânea 4
olhos À fala À fala 3
À dor À dor 2
Nenhuma Nenhuma 1
Melhor resposta Orientada Resmunga e balbucia 5
verbal Confusa Irritável e chora 4
Palavras inadequadas Chora em resposta à dor 3
Palavras ininteligíveis/sons inespecíficos Geme em resposta à dor 2
Nenhuma Nenhuma 1
Melhor resposta Obedece a ordens Movimenta-se espontaneamente e com objetivos 6
motora
Localiza estímulo doloroso Reflexo de retirada em resposta ao toque 5
Reflexo de retirada em resposta à dor Reflexo de retirada em resposta à dor 4
Flexão em resposta à dor Atitude de decorticação (flexão anormal) em 3
resposta à dor
Extensão em resposta à dor Atitude de descerebração (extensão anormal) em 2
resposta à dor
Nenhuma Nenhuma 1
Índice total 3 - 15
SINAIS DE
ALERTA
1º trimestre: Olhar apagado; aos 2 meses não sorri,
aos 3 meses não sustenta a cabeça, estrabismo
unilateral.

2º trimestre: rigidez de membros movimentos


bruscos, mãos permanentemente fechadas.

3º trimestre: hipotonia do tronco, não tem


preensão em pinça.

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SINAIS DE ALERTA

ACHADOS NORMAIS –
constrição da pupila do mesmo
lado e constrição da pupila
oposta. Teste PERRLA (Pupilas
DESCEREBRAÇÃO Ocorre com a lesões
equivalentes, redondas, do mesencéfalo
reagindo à luz e acomodação)

DECORTICAÇÃO: Ocorre com a lesões


do córtex cerebral
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

Troca de gases prejudicada relacionada à lesão cerebral;


Perfusão tecidual cerebral alterada relacionada com PIC
aumentada.
Risco de lesão relacionado com convulsões, desorientação,
agitação e dano cerebral
IMPLEMENTAÇÃO/PRESCRIÇÃO DE
ENFERMAGEM

Monitoramento da Função Neurológica:


Avaliação frequente da resposta pela Escala de Coma de Glasgow
pediátrica;
Avaliação dos sinais vitais.
Avaliação motora: observação de movimentos espontâneos, força
motora (flexão e extensão de membros) – apertar firme os dedos.
Avalia-se a fala (choro) e sinais oculares.
Outros sinais: avaliação da abertura ocular espontânea, Escala de
Glasgow, simetria e fotorreação pupilar.
IMPLEMENTAÇÃO/PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM

Manutenção da via Respiratória:


Posição da criança em cabeceira elevada 30º para facilitar drenagem
das secreções orais e reduzir a pressão venosa intracraniana;
Aspiração das vias aéreas;
Prevenção à broncoaspiração;
Monitoramento rigoroso da gasometria arterial (avaliar função
ventilatória);
IMPLEMENTAÇÃO/PRESCRIÇÃO DE
ENFERMAGEM
Manutenção da temperatura corporal:
Monitoramento a cada 2-4hs;
Se suspeita infecção: colheita de hemocultura

Prevenção da lesão:
Criança é avaliada para assegurar oxigenação adequada
Proteção do leito com grades laterais, se necessário contenção;
Redução de estímulos ambientais;
PREVENÇÃO
Proteção infantil
Educação dos pais e crianças
• SEGUNDA PRINCIPAL CAUSA DE MORTE ACIDENTAL
ENTRE MENINOS
• TERCEIRA ENTRE MENINAS – 1 A 4 ANOS
Definição
Afogamento: Morte em até 24 horas após acidente por submersão em
meio líquido.

Afogamento secundário: Morte decorrente de complicações ou acidente


por submersão.

Quase-afogamento: Episódio de suficiente gravidade após submersão que


a vítima pode evoluir com alguma morbi-mortalidade.

Síndrome da submersão: Morte súbita, provavelmente devido à parada


cardíaca após contato com água gelada.
Epidemiologia
◦ Estima-se que 500 mil pessoas se afogam a cada ano em todo o
mundo -1 pessoa a cada minuto

◦ Fatores de risco
◦ Idade: Taxas de afogamento são mais altas em crianças menores
que 5 anos (42%) e, a seguir, no grupo entre 15-19 anos (29%)
◦ Sexo: Vítimas masculinas predominam em todas as idades
totalizando 74% das mortes
◦ Raça: 2 a 3 vezes mais em negros
◦ Doenças associadas - Epilepsia: risco 4 a 13 vezes maior de
afogamento
Epidemiologia
Local de afogamento:
◦ Mais de 50% dos lactentes sofrem submersão em banheiras
◦ Crianças menores que 5 anos, o afogamento é comum em baldes,
vasos sanitários, lavadoras, pias e piscinas residenciais
◦ Crianças mais velhas e adolescentes: até 70% ocorrem em locais
com água abertos como lagos, rios, tanques
◦ Mais de 50% associados ao uso de álcool/drogas
Fisiopatologia
A maioria das vítimas pediátricas afoga-se silenciosamente
Crianças pequenas podem lutar apenas 10-20seg
Em geral, a criança que está se afogando tenta respirar e aspira água.
A aspiração interfere na oxigenação e causa retenção de CO 2 (hipercapnia). O
surfactante alveolar é perdido e a criança desenvolve edema pulmonar e a
hipoxemia aumenta a permeabilidade capilar e causa hipovolemia.
Os episódios de semiafogamento causam lesões significativas nas crianças e
podem provocar déficits neurológicos persistentes
A gravidade da lesão depende da duração da exposição ao mecanismo de lesão.
Fisiopatologia
Hipóxia é o principal problema causado pelo semiafogamento
Hipotermia (temperatura central < 35°C)
• Decorrente:
• Contato prolongado da superfície corporal com água fria
• Aspiração ou deglutição de grandes quantidades de líquido muito
frio
• E quedas adicionais de temperatura após remoção da água
• Crianças têm elevado risco de hipotermia:
• Relação relativamente alta de área de superfície para massa corporal
• Menos gordura subcutânea
• Capacidade termogênica limitada
Manifestações clínicas e
tratamento
Evolução clínica é determinada:
◦ Circunstâncias do incidente
◦ Duração da submersão
◦ Velocidade de salvamento
◦ Eficácia de forças ressuscitativas
Tratamento inicial:
◦ Tratamento pré-hospitalar coordenado e experiente obedecendo ao
ABC de ressuscitação de emergência
Tratamento subsequente
◦ No setor de emergência e UTIP
◦ Envolve estratégias avançadas de suporte de vida
Avaliação de Enfermagem

Histórico: Onde ocorreu o semiafogamento? (mar, piscina, vaso


sanitário, balde, banheira); tipo de água? (doce, salgada, fria, tépida,
contaminada) mergulho? Acidente automobilístico? Tempo de
submersão? Criança consciente? Inconsciente? Medidas no local
(RCR iniciada) se houve traumatismo, a criança foi imobilizada?
Exame Físico: avaliação das vias respiratórias (edema pulmonar e
ruídos adventícios); FC (pulso e perfusão, arritmias); avaliação
neurológica da criança; temperatura.
Exames complementares: gasometria (hipoxemia, acidose), ECG
(arritmias), RX (edemas) e eletrólitos.
Intervenções de
enfermagem
Prognóstico
Globalmente, cerca de 80% das vítimas sobrevivem
92% destes têm uma recuperação completa

Crianças com tratamento em UTIP:


50% sobrevive neurologicamente intacta
7-27% apresentam lesão cerebral grave
13-35% morrem
“A melhor esperança de ‘cura’ do
Prevenção afogamento e suas consequências
reside na prevenção”

Educar pais sobre risco de artefatos comuns:


banheiras, baldes, vaso sanitário e máquina de lavar
Supervisão de um adulto 24 horas
Treinamento da população quanto a RCP básica
Cercas de isolamento de piscinas podem prevenir
até 80% do afogamento de crianças pequenas
Natação: Aconselhada para crianças maiores de 4 anos
Adolescentes:
•Atentar sobre o uso de álcool e drogas
• TERCEIRA CAUSA DE MORTE ACIDENTAL ENTRE MENINOS – 1 A
4 ANOS
• SEGUNDA PRINCIPAL ENTRE MENINAS
• 3ª PRINCIPAL CAUSA EM ADOLESCENTES ABAIXO DE 19 ANOS.
CLASSIFICAÇÃO
1. AGENTE CAUSADOR,
2. PROFUNDIDADE
3. EXTENSÃO – Expressa pela Area de Superfície Cutânea Total (ASCT)
4. Localização área crítica (face,mãos,vias áereas,genitais) ou semi-crítica
(todas as demais áreas corpóreas)
5. GRAVIDADE (pequena, moderada e maior) determinada pelo agente
causador; área corporal envolvida; idade da criança; tipo de lesão;
doenças concomitantes.
1. CLASSIFICAÇÃO DO
AGENTE CAUSADOR

Quanto ao agente causal


Físicos: temperatura: vapor, objetos aquecidos, água quente, chama,
eletricidade, corrente elétrica, raio
Radiação : sol, aparelhos de raios x, raios ultra-violetas, nucleares, etc.

 Químicos: produtos químicos: ácidos, bases, álcool, gasolina, etc.

Biológicos: animais: lagarta-de-fogo, água-viva, medusa, etc.

Vegetais: látex de certas plantas, urtiga, etc.


2. PROFUNDIDADE
•1º GRAU ou queimaduras superficiais: lesão
tecidual mínima; função de proteção
preservada. Hiperemia(Vermelhidão), não
sangra, dolorosa. Ex: queimadura solar branda
(cicatriza entre 4 e 5 dias)

•2º GRAU ou queimadura de espessura parcial:


envolve epiderme e parte da derme. Cicatrizam
em 14 dias. Sensível ao toque, ar e alterações
de temperatura, e dor aguda, por exposição de
terminações nervosas. Sinais: rósea,
avermelhadas, bolhas e edema.
 3º GRAU ou queimaduras de espessura total: envolvem epiderme e toda
derme, estendendo-se para tecido subcutâneo. Terminações nervosas,
glândulas sudoríparas e folículos pilosos destruídos.
• Sinais: dura e seca, ausência de dor, Aparência preta, marrom-escura,
bronzeada, vermelha ou branca.
• Requer excisão cirurgica e enxertia.

4º GRAU: envolvem epiderme, derme, tecido subcutâneo e profundo, com


músculo, fáscia e osso.
E
GRAVIDAD Baseada na Superfície
Cutânea Total (SCT)

E
Gravidade
Menor: < 10% SCT*
Moderada:10% - 20% SCT
Maior: > 20% SCT

*Exceto qualquer queimadura que afete face,


mãos, pés, períneo, queimadura elétrica ou lesão
complicada
Obs.: O cálculo da área da SCT afetada considera a idade da criança, área afetada e se
as queimaduras são de 2º grau (espessura parcial) ou de 3º grau (espessura total) –
AVALIAÇÃO DA SUPERFÍCIE DA ÁREA QUEIMADA ADAPTADA DA FÓRMULA DE LUND E
BROWDER.

REGRA LUND-BROWDER
FISIOPATOLOGIA

O processo de edema, perda de líquidos (aumento da permeabilidade capilar,


resultando em vasodilatação) geram dois riscos à criança queimada.

1º Risco – Choque Hipovolêmico

2º Risco – Perda de água, eletrólitos e proteínas


AVALIAÇÃO DE
ENFERMAGEM
HISTÓRIA DE SAÚDE: como ocorreu? Data; horário; causa? Se houve inalação de
fumaça e queda associada; registro do tto iniciado pelos pais no pré-hospitalar?
Estado atual da criança? Medicamentos em uso? Doenças recentes/crônicas?
Imunização-data da anti-tetânica;
EXAME FÍSICO: 1ªAVALIAÇÃO - Avaliação das vias respiratórias; presença de
obstruções? Lesões das vias por inalação de fumaça (sinais: queimaduras em torno
da boca, nariz, olhos, escarro carbonáceo/preto), rouquidão/estridor. Avaliação da
cor da pele, esforço respiratório; perfusão, FC, extensão e localização dos edemas .
2ª AVALIAÇÃO - Determina a profundidade da queimadura, extensão (% SCT);
inspeção à procura de lesões traumáticas secundárias.
CUIDADOS INTRA-
HOSPITALAR
Fornecimento de oxigenação e ventilação: oxigênio suplementar e entubação;
Restauração e manutenção do volume de líquidos: uso de cristalóides (RL) e
solução colóide quando a permeabilidade capilar for menos preocupante;
monitorização do débito urinário.
Prevenção da Hiportermia: (devido à perda da pele protetora) manter
membros aquecidos; liquidos intravenosos aquecidos; manter o Ambiente
Térmico Neutro e monitorar a temperatura.
Limpeza da Ferida: água (pode ser fria, mas nunca gelada) e sabão neutro;
manter bolhas e se necessário realizar desbridamento; queimaduras com
carvão remover com água fria e óleo mineral. Uso de sulfadiazina de prata (ATB)
CUIDADOS INTRA-HOSPITALAR

Prevenção de Infecção: aplicação da vacina anti-tetânica, administração de


imunoglobulina anti-tetânica, curativos diários e avaliação das feridas.
Controle da Dor: anestésicos locais e sistêmicos, sedativos. Crianças (no
domícilio) em uso de paracetamol com codeína 30 a 45 min antes do curativo.
Crianças no hospital: morfina.
Reabilitação: enxertos, roupas compressivas, fisioterapia motora.
INGESTÃO DE AGENTES
PREJUDICIAIS
Definição: Ingestão de medicamentos ou substâncias químicas
acidentalmente ou por intenção que provocam reação local ou sistêmica.

Venenos mais ingeridos:


Produtos cosméticos e de cuidados pessoais
Produtos de limpeza – alvejantes
Plantas – irritantes (maça, damasco, azaleia, mamona, cereja...)
Corpos estranhos, brinquedos, e substâncias variadas
Metal pesado – ferro, chumbo, mercúrio
Avaliação de Enfermagem na
Intoxicação
História de Saúde: tempo de intoxicação? Tipo de toxina? Ingerida? inalada? ou
aplicada na pele? No caso de ingestão, o cuidador descreve ou trouxe a susbtância?
Teve náuseas?, vômitos?, anorexia?, dor abdominal? Alterações neurológicas
(desorientação, fala arrastada, marcha alterada)? Evolução dos sintomas? Algum
tratamento iniciado? Se adolescente, contrapor informações relatadas com história
de depressão ou suicídio.
Exame físico: Avaliação do estado mental e neurológico; avaliação de pele e
avaliação abdominal. Sinais: Hipotensão ou hipertensão, depressão respiratória ou
hiperventilação, miose ou midríase.
Exames Complementares: bioquímicos, avaliação da função renal e hepática; ECG,
triagem toxicológica de sangue e urina, dosagens dos níveis de medicamentos
específicos.
Intervenções de Enfermagem
na Intoxicação
Finalizar a exposição
Priorizar Respiração e Circulação para corrigir alterações;
 Sinais vitais;
 Lavagem gástrica (< 1 hora da ingestão)
 Aumento da motilidade intestinal (sódio, magnésio)
Carvão ativado recomendado (Xarope de ipeca é contraindicado).
Antídotos – oxigênio para monóxido de carbono

A intervenção depende da ingestão. Por exemplo: o carvão ativado é eficaz para evitar
absorção de muitos medicamentos, porém é ineficaz depois de superdosagem de
preparações de ferro.

Contato CIATOX/IJF: 3255 5050


MAUS TRATOS INFANTIS
EPIDEMIOLOGIA
Em 2007, houve 1.939 registros de violência contra crianças.
 845 (44%) foram por violência sexual
 Violência psicológica (36%)
 Negligência (33%)
 Violência física (29%)
A residência foi o local de maior ocorrência dos casos de violência
contra crianças (MAGALHÃES; FRANCO NETTO, 2008; BRASIL, 2009).

A “Ficha de Notificação/Investigação Individual de Violência Doméstica, Sexual e/ou outras


Violências”, lançada pelo Ministério da Saúde, possibilita a notificação da violência de
natureza física, sexual e psicológica, além da negligência, da privação e do abandono e de
suas várias formas de manifestação (BRASIL, 2009; BRASIL, 2010).
ALERTA PARA VIOLÊNCIA
Ao atender um caso suspeito de violência, o profissional de saúde deve formular as
seguintes questões:
• A lesão está de acordo com o que está sendo relatado? Há discrepância entre a
história e o exame físico? As informações fornecidas pelos responsáveis são
contraditórias, duvidosas ou confusas?
• Ela realmente pode ter ocorrido desta forma? A relação temporal está correta?
• As lesões são compatíveis com algum tipo de violência?
• A postura da família está adequada à gravidade do ocorrido?
• Houve retardo na busca de auxílio? É inexplicável o atraso entre o “acidente” e a
procura de tratamento médico?
• Os “acidentes” são recidivantes e os irmãos frequentemente apresentam achados
semelhantes ou são responsabilizados pelo ocorrido?
NATUREZA DA
VIOLÊNCIA
NEGLIGÊNCIA INFANTIL: omissão do responsável pela criança em prover as
necessidades básicas para o seu desenvolvimento físico, mental e social.
 Negligência física ou Negligência emocional
FÍSICA: violência empregada com o uso da força ou de ações, com o
objetivo claro ou não de ferir, deixando ou não marcas evidentes.
PSICOLÓGICA: toda forma de rejeição, depreciação e desrespeito;
cobranças e punições exageradas.
SEXUAL: criança é usada para gratificação sexual de um adulto, sendo
induzida ou forçada a práticas sexuais de que ela não tem entendimento,
com ou sem violência física associada.
ABUSO FÍSICO
SÍNDROME DO BEBÊ SACUDIDO
 Caracteriza-se por lesões de gravidade variável que ocorrem quando
um adulto provoca fortes sacudidas num bebê (em geral, menor de 6
meses)
Sinais e sintomas: vômitos, irritabilidade, alimentação deficiente,
apatia, convulsões, apneia, bradicardia
 São sequelas frequentes deste tipo de violência: cegueira ou lesões
oftalmológicas, hemorragia de retina, atraso no desenvolvimento,
convulsões, fraturas de costelas, lesões na coluna, lesões ou
hemorragias cerebrais (hematoma subdural), até óbito da criança.
ABUSO FÍSICO
SÍNDROME DE MÜNCHAUSEN POR PROCURAÇÃO: é a condição em
que doenças ou sintomas são forjados na criança, em geral por suas
mães.
TRABALHO INFANTIL: é o conjunto de tarefas de natureza econômica
que inibem as crianças de viver sua condição de infância e pré-
adolescência.

“É proibido qualquer trabalho a menores de 16 anos de idade, salvo na


condição de aprendiz, a partir dos quatorze anos. O trabalho do menor
não poderá ser realizado em locais prejudiciais à sua formação, ao seu
desenvolvimento físico, psíquico, moral e social e em horários que não
permitam a frequência à escola” (BRASIL, 1943).
SINAIS DE VIOLÊNCIA
FÍSICA
As lesões físicas intencionais mais frequentes são equimoses,
hematomas e escoriações, em geral encontradas em locais
normalmente protegidos, como costas, nádegas, braços, coxas, peito,
face, orelhas, mãos e pés.
Mordidas e queimaduras em locais bizarros e a marca do objeto
utilizado na agressão são de fundamental importância

Comportamental: Cautela no contato com adultos, medo dos pais,


relacionamentos superficiais
ABUSO OU VIOLÊNCIA
SEXUAL
Violência sexual doméstica ou intrafamiliar ou incestuosa
Violência sexual comunitária ou extrafamiliar
Violência sexual ou assédio sexual
Violência sexual com contato físico
Pedofilia
Exploração sexual
Pornografia
CUIDADOS EM SITUAÇÃO
DE VIOLÊNCIA
Referências Bibliográficas

Kyle, 2011 Hockenberry, Wilkstein 2011