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Anatomia e Acessos

Cirurgicos
TEOT - 2019
• O pé humano é composto de 26 ossos assim
distribuídos: 7 ossos do tarso (tálus, navicular,
calcâneo, cubóide e os três cuneiformes); 5
ossos do metatarso; 14 falanges (três para
cada um dos dedos, exceto para o hálux, que
tem apenas duas).
Compartimentos da Perna
• 4 compartimentos
• Anterior
– Tibial Anterior, Extensor longo do Halux, extensor longo dos dedos, fibular terceiro.
– Arteria Tibial anterior, Veias Tibiais anteriores
– N. Fibular profundo
• Lateral
– Fibular curto e longo
– N. Fibular superficial
• Posterior Superficial
– Gastrocnêmios medial e lateral, Sóleo, Plantar delgado.
– N.Sural
• Posterior Profundo
– Separado do superficial pelo septo intermuscular transverso
– M. Tibial posterior, poplíteo, flexor longo dos dedos e flexor longo do Hálux.
– Arteria e veias tibiais posteriores.
– N tibial
L4
L5
S1

Flexão plantar pé (1 raio)


Eversão pé
S1
Neurovascular
• Feixe anterior
– Cruza no meio entre os 2 maleolos.
– Entre o tibial anterior e o extensor longo do halux
(proximal)
– Entre o Extensor longo do halux e extensor longo dos
dedos (distal)

– Art. Tibial Anterior cruza anterior se torna a art.


Pediosa e se comunica com a art. Medial plantar no 1º
espaco MTT.

– N. Fibular profundo acompanha a art. Tibial anterior.


• Feixe Posterior
– Passa atrás do maleolo medial
– Entre o flexor longo dos dedos e o flexor longo do
halux

– Art. Tibial posterior passa atrás do flexor longo dos


dedos antes de entrar na planta do pe, onde se
divide em art. Plantar medial e lateral.
– N. Tibial passa atras do maleolo medial com a art.
Tibial posterior.
Ossificação e ligamentos do pé
- Tálus: ossificação (primária) ao 7º mês, fusão
entre 13 e 15 anos.
Tálus
- Cabeça sustentada pelo ligamento mola (calcaneonavicular
plantar);

- Corpo recoberto por cartilagem;

- Colo é a entrada da maior parte do suprimento vascular →


suprimento sanguíneo retrógrado

- T. Flexor longo do hálux passa entre os tubérculos medial e


lateral (local mais comum de os trígono).

- Processo lateral é fraturado em praticantes de snowboard.


Calcâneo
- Calcâneo: 2 centros de ossificação.
- Ossificação → primária: corpo ao 6 mês - fetal. Fusão entre
os 13 e 15 anos;
- Ossificação → secundária: tuberosidade aos 9 anos. Fusão
entre 13 e 15 anos.
Calcâneo
- Apoio a coluna lateral do pé;

- Maior osso do tarso;

- Tróclea fibular - separa tendões fibulares;

- Sustentáculo do tálus: proeminente medialmente, sustenta a


face talar média, fulcro do t. flexor longo do halux;
Navicular
- Navicular: ossificação (primária) - 4 anos,
fusão entre os 13 e 15 anos
Navicular
- “Acetábulo do pé” com o cabeça do tálus;

- Base do arco transverso do pé;

- Tuberosidade - inserção de t. tibial posterior;

- Doença de Köhler - osteonecrose na criança;

- Síndrome de Mueller - Weiss - osteonecrose no adulto;


Cubóide
-Cubóide: ossificação (primária) ao nascimento.
Fusão entre os 13 e 15 anos.
Cubóide
- O mais lateral dos ossos tarsais;

- Tendão do fibular longo passa pelo sulco na


face inferior;
Cuneiformes
- 3 ossos → medial (maior), intermédio (menor), lateral;
- Formato trapezoidal - fortalece o arco transverso do pé;
- Ossificação (primária) - 1 ano: lateral, 3 anos: medial; 4 anos
intermédio. Fusão entre 13 e 15 anos.
Cuneiformes
- 2º MTT encaixa se no recesso do cuneiforme
intermédio (pode levar a fratura da base);

- Inserção parcial dos mm. tibial anterior,


fibular longo e tibial posterior no cuneiforme
medial.
Metatarsos
- Metatarsos - 5 ossos, contagem de medial para lateral,
ossificação:
→ Primária: corpo - 9ª semana (fetal). Fusão ao nascimento.
→ Secundária: epífise - entre 5 e 8 anos. Fusão entre 14 e 18
anos.
Metatarsos
- Apenas uma fise por osso, exceto 1 MTT
(base);
- Músculo fibular curto insere -se na base do 5º
MTT.
- Sesamóide na face plantar da cabeça do 1º
MTT.
Falanges
- Falanges - 14 ossos; 2 ao 5º dedo possuem 3 falanges,
ossificação:
→ Primária: corpo - 10ª semana (fetal). Fusão entre 14 e 18
anos.
→ Secundária: epífise - entre 2 e 3 anos. Fusão entre 14 e 18
anos.
Articulações

- Articulação do tornozelo e sindesmose.


- Articulação talocalcânea;
- Articulação transversa do tarso
(mediotárisca/Chopart) → Articulação talonavicular
e articulação calcaneocubóidea;
- Articulação tarsometatarsal (Lisfranc);
- Articulação metatarsofalângica;
- Articulações interfalângicas;
Tornozelo e sindesmose
- Tornozelo: do tipo gínglimo (dobradiça) - flexão plantar (50º)
e dorsal (20º);

1) Cápsula articular lateral:

- Lig. Talofibular anterior (ML até colo do tálus) → resiste a


translação anterior, 1º lig. a ser lesionado nos entorses.
- Lig. Calcaneofibular (ML até calcâneo) → profundo aos tt.
fibulares. Resiste a inversão. 2º lig, a ser lesionado nos
entorses.
- Lig. Talofibular posterior (ML até processo post. do tálus) →
forte, raramente se rompe. Insere-se no tubérculo lateral do
processo posterior.
Tornozelo e sindesmose
2) Cápsula articular medial: lig. colateral medial → deltoíde (4
partes).
- Deltóide superficial: resiste à eversão.
→ parte tibiotalar anterior (col ant. MM até talus
anteromedial): lig. fraco.
→ parte tibionavicular (col. ant. MM até tuberosidade do
navicular): restringe migração medial da cabeça do talus.
→ parte tibiocalcânea (col. ant. MM até sust. do tálus):
parte mais forte. resiste ao valgo.
Tornozelo e sindesmose
2) Cápsula articular medial: lig. colateral medial → deltoíde (4
partes).
- Deltóide profundo: resiste à rotação e migração lateral.
→ parte tibiotalar posterior (col. post. MM até o tálus
medial e tubérculo medial): praticamente horizontal.
Parte mais forte do lig. colateral medial.
Sindesmose Tibiofibular
- Sust. primária do tnz.

- Lig. Tibiofibular anterior (região ant. da tíbia


até distal da fíbula) → oblíquo, forte.
Fragmento de Tillaux se avulsão.

- Lig. Tibiofibular posterior ( região post. da


tíbia até distal da fíbula) → mais fraco, origem
na parte posterior do maléolo.
Sindesmose Tibiofibular
- Parte transversa (parte inferior e profunda do
lig. tibiofib. post.) → sust. post. da mortalha.

- Lig. interósseo (parte lateral da tíbia à medial


da fíbula) → espessamento distal forte da
membrana interóssea.
Talocalcânea (Subtalar)
- 3 faces articulares. Permite inversão e eversão.

- Ligamento extrínseco → calcaneofibular: sustentação


primária da subtalar, principal suporte talocrural;

- Ligamentos intrínsecos → talocalcâneo interósseo e cervical


(talocalcâneo interósseo);

- Espessamentos capsulares → talocalcâneo medial e lateral;

- Outros → retináculo inferior do mm. fibulares;


Chopart
- 2 articulações - talocalcaneonavicular e calcaneocubóide.
Permite abdução e adução.
Talonavicular
- Articulação esferóidea, altamente congruente - “ acetábulo
do pé”.

- Lig. calcaneonavicular plantar (mola) → forte sustentação da


cabeça do tálus; do sustentáulo do tálus ao navicular;

- Talonavicular - sustentação dorsal;

- Calcaneonavicular - metade do ligamento bifurcado


(calcaneonavicular e calcaneocubóideo)
Calcaneocubóidea
- Lig. calcaneocubóideo (metade do ligamento bifurcado);

- Lig. calcaneocubóideo dorsal - sustentação dorsal;

- Lig. calcaneocubóideo plantar (“plantar curto”) - forte


sustentação plantar, do sustentáculo do tálus ao cubóide
(região plantar);

- Plantar longo;

- T. do fibular longo também cruza artic. e aumenta


sustentação.
Lisfranc
- Articulações planas;

- Lig. intermetatarsal - entre base do 2º e 5º MTT.

- NENHUM LIG. ENTRE 1 E 2º MTT!!!

- Lig. de Lisfranc (cuneometatarsal interósseo) - cuneiforme


medial à base de 2º MTT: estabilizador primário - sinal do
floco - avulsão do ligamento.

- Lig. Tarsometatarsal dorsal, plantar (mais fortes), interósseo.


Metatarsofalângicas
- Articulação elipsóidea;

- Lig. colateral, plantar (lâmina), metatarsal


transverso profundo, intersesamóideo, tt. dos
mm. abdutor e adutor do hálux;
Interfalângica
- Artic. do tipo gínglimo;

- Cápsula articular - sust. primária

- Colateral e plantar.
Camadas do pé
- Fascia plantar (3 faixas - aponeurose plantar ou faixa central,
faixa lateral e faixa medial);

- 1ª camada - 3 músculos: abdutor do halux, flexor curto dos


dedos, abdutor do dedo mínimo;

- 2ª camada - 2 músculos: quadrado plantar, lumbricais (2


tendões - flexor longo do halux e dos dedos);
Camadas do pé
- 3ª camada - 3 músculos: flexor curto do hálux, adutor do
hálux, flexor curto do dedo mínimo;

- 4ª camada - 2 músculos: interósseos plantares e interósseos


dorsais (2 tendões - fibular longo e t. posterior);
Compartimentos
- 9 compartimentos no pé:
→ Medial: m. abdutor do hálux, flexor curto do hálux,
tendão do flexor longo do hálux;
→ Lateral: m. abdutor do dedo mínimo, flexor do dedo
mínimo;
→ Central superficial: m. flexor curto dos dedos, lumbricais,
t. do flexor longo dos dedos;
→ Central profundo (calcaneal - comunica-se com
compartimento posterior da perna): m. quadrado plantar,
feixe neuromuscular tibial posterior;
→ Adutor: m. adutor do hálux;
Compartimentos
- 9 compartimentos no pé:
→ Interósseo (1-2): m. interósseo dorsal;
→ Interósseo (2-3): m. interósseo dorsal e plantar;
→ Interósseo (3-4): m. interósseo dorsal e plantar;
→ Interósseo (4-5): m. interósseo dorsal e plantar;
1º lumbrical fixa-se
apenas no 1º tendão do
FLD
mm. peniformes
cubóide e cuneiforme lat.

sesamóides até fal. prox. halux

Auxilia na flexão do halux


Origem: cabeça transversa -
lateralmente à 4ª artc. MTF
Origem: cabeça oblíqua - base do
2 - 4º mtt
Origem: base do 5º mtt

Inserção: base da falange proximal do


dedo mínimo

Nervo plantar lateral

Ação: flexiona dedo mínimo


Origem: processo medial e lateral da
tuberosidade do calcâneo

Inserção: parte lateral da base da falange


proximal do 5º dedo.

Nervo plantar lateral (1º ramo)

Ação: abduz o dedo mínimo


Cadê meu Cassiozinho?!? Tô tão
sozinha… Saudades Folianópolis...
ACESSO ANTERIOR TORNOZELO
1. Acesso Anterior Tornozelo
• Indicação:
– Artrodeses
– Drenagem de infecções articulares TNZ
– Remoção corpos livre
– Redução aberta e fixação interna de fraturas do
pilão
• Reparo:
– Maléolos
• Incisão:
– Longitudinal
– 10cm proximal a
articulação
– 5cm distal
• Plano:
– Extensor longo hálux
– Entensor longo dos
dedos
• Riscos:
– N. fibular superficial
– N. fibular profundo e a.
tibial anterior
• Feixe Anterior
ACESSO ANTERIOR E POSTERIOR AO
MALÉOLO MEDIAL
Acesso anterior e posterior ao Maléolo
MEDIAL
• Incisão:
– Anterior:
• Fx MM
• Incisão Anterior ao MM
– Posterior:
• Fx MM
• Exposição da margem posterior da tibia
• Incisão na margem posterior da tibia
Anterior
Posterior
Acesso anterior e posterior ao Maléolo
MEDIAL
• Riscos:
– Anterior:
• N. safeno
• Veia safena magna
– Posterior
• Todos os tendões e estruturas NV posteriores!
ACESSO AO LADO MEDIAL
Acesso ao Lado Medial
• Indicações:
– Artrodese Tornozelo
– Excisão ou fixação fragmentos osteocondrais do lado medial
do tálus
– Remoção corpos livres do TNZ
• Reparo:
– MM
• Incisão:
– 10cm centrado na extremidade do maleolo medial
– Curvando para parte média do pé
• Riscos:
– N. Safeno e T. Tibial Posterior
• Osteotomia do maléolo medial se necessário
ACESSO POSTEROMEDIAL
TORNOZELO
Acesso PosteroMedial Tornozelo
• Indicações:
– Liberar partes moles do MM no pé torto
– Abordar Parte Posterior do tornozelo
• Posição:
– Rotação lateral do quadril
• Incisão:
– Meia distância entre MM e Aquiles
• Riscos:
– A. tibial posterior e o n. tibial
ACESSO POSTEROLATERAL
TORNOZELO
Acesso PosteroLateral Tornozelo
• Indicações:
– Fraturas maléolo posterior (acessa fíbula também)
– Excisão de sequestros tibia
– Remoção tumores benignos
– Artrodese faceta posterior da subtalar
– Capsulotomia posterior
– Alongamento tendões
• Posicão:
– Decúbito ventral
Acesso PosteroLateral Tornozelo
• Reparo:
– ML
– Aquiles
• Incisão:
– Longitudinal no meio do ML e o T. Aquiles
• Internervo:
– Fibular curto (n. fibular superficial)
– Flexor longo hálux (n. tibial)
• Risco:
– V. safena parva e N. sural (logo atrás maléolo lateral)
ACESSO LATERAL AO MALÉOLO
LATERAL
Acesso Lateral ao Maléolo Lateral
• Indicação:
– Fratura ML
• Incisão:
– Longitudinal 10 a 15cm na margem posterior da fíbula
• Internervos: não há
– Se acesso alto:
• Fibular terceiro (n. fibular profundo)
• Fibular curto (n. fibular superficial)
• Risco:
– N. Sural
ACESSO ANTEROLATERAL AO
TORNOZELO E RETROPÉ
Acesso AnteroLateral Tornozelo
• Indicação:
– Exposição tornozelo
– Talonavicular
– Calcaneocubóide
– Talocalcâneo
– Artrodese tornozelo (tríplice)
– Excisar tálus
• Reparo
– ML
– Base do quinto metatarso
Acesso AnteroLateral Tornozelo
• Incisão:
– Na margem anterior da fíbula
– Curva em direção a base do quinto metatarso
• Internervo:
– Fibulares (n. fibular superficial)
– Extensores (n. fibular profundo)
• Riscos:
– N. fibular profundo e a. tibial anterior
– N. fibular superficial
ACESSO LATERAL CALCÂNEO

OBS: PELO CAMPBELL A TÉCNICA DA FIXAÇÃO


DESCRITA POR BERNISCHKE E SANGEORZAN
Acesso Lateral Calcâneo
• Indicações:
– RAFI calcâneo
– Lesões da subtalar e parede lateral calcâneo
• Posicão:
– Decúbito lateral
• Reparo:
– Margem posterior fíbula distal
– Margem lateral calcâneo
Acesso Lateral Calcâneo
• Incisão L (2 porções):
– Base do quinto, entre pele lisa e enrugada da
planta do pé
– Entre o tendão calcâneo e a face posterior fíbula
• Disseção:
– Retalho robusto
• Riscos:
– N. sural
– Tecidos moles (risco de necrose)
Acesso lateral do calcâneo
Acesso Medial do Calcâneo
Incisão em U do calcâneo
Kocher medial
Artroscopia
- Acessos:
→ Anteromedial (medial ao t. tibial ant. ou
proximal a mesma) - portal com menos risco,
ABORDAR 1º. Risco de lesão de n. safeno e veia
safena.

→ Anterolateral (lateral ao t. fibular terceiro ou


proximal a ela) - abordar com agulha sob
visualização direta. RISCO DE LESÃO DO N.
FIBULAR SUPERFICIAL.
→ Posterolateral (margem lateral do t. de
Aquiles, 1 cm proximal a extremidade da fíbula)
- abordagem com agulha sob visualização direta.
Risco nervo sural e veia safena parva.

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