TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR
Paciente: masculino, 55 anos
Submetido há 7 dias à cirurgia de prótese de joelho direito, tendo recebido alta há
3 dias.
Durante à internação fez uso de Enoxaparina 40 mg SC por dia.
Ontem, apresentou dor e discreto aumento do MID (sic). Ligou para o seu
ortopedista que orientou a aumentar o AINH que fazia uso (Nimesulida).
Hoje, apresentou desconforto torácico e “ansiedade”. Acha que está com a
respiração curta (sic).
HAS leve e bem controlada com Losartana 100 mg/dia. Tem sobrepeso (IMC: 28
kg/m2) e pré-diabetes em uso de Metformina 1 g por dia
 Exame Físico
• PA: 130 x 85 mmHg FC: 112 bpm R FR: 22 irpm Sat O2: 88%
• Estertores crepitantes em bases pulmonares
• Restante: NDN

HIPÓSTESE DIAGNÓSTICA?
 TEP-Definição
• Obstrução da artéria pulmonar e/ou seus ramos por material que passa pela
vasculatura pulmonar
• TVP de MMII é a origem mais comum
• Outras formas de embolia pulmonar: gordurosa, gasosa, líquido amniótico,
células tumorais, pequenas partículas (talco), materiais medicos
• Atualmente, não é só considerada apenas um evento agudo e sim, também,
uma doença crônica
 TEP-Epidemiologia

• 250.000 casos novos por ano • 0,6 casos / 1.000 habitantes /

• 25 - 30% mortalidade ano
• Recidiva: 30% em 10 anos
• 50.000 óbitos por ano
• ≈ 6 milhões de dias de
absenteísmo > US$ 1.000.000.000,00 !!!
Mayo Clin Proc 2014;89(3):394-408/Thrombophilia and Venous Thromboembolism – International Consensus Statement. Int Angiol 2005;24:1-26
/Maffei FHA. Doenças vasculares periféricas. 3ª ed. MEDSI; 2002. p.1363
 TEP-Epidemiologia
Terceira
Terceira doença
doença cardiovascular
cardiovascular mais
mais comum
comum (1
(1aa:: DAC
DAC 22aa:: AVE)
AVE)

>750.000 eventos de TEV/ano2

(Alemanha, Espanha, França, Itália, Suécia, Reino Unido)

Após parada da anticoagulação, 40% dos pacientes têm recorrência em 10 anos

N=1.626
40%
29%
20%
11%
1 ano 3 anos 5 anos 10 anos
Tempo entre a parada da anticoagulação e o novo evento de TEV

Am Coll Cardiol 1992;19:246–7/Thromb Haemost. 2007;98:756–64/Haematologica 2007;92:199–205

 TEP-Epidemiologia

Morte 60.000
Hipertensão 30.000
Pulmonar
TEP 600.000

Síndrome Pós-trombótica 800.000

TVP Sintomática 2.000.000
TVP Assintomática

Goldhaber, SZ. Lancet 2004/Brandjes, DP. Lancet 1997/Kahn, SR. J Gen Intern Med 2000
 TEP-Relevância
• É a principal causa de MORTE EVITÁVEL intra-hospitalar (15%)
• Idiopático – 25 a 40%
• ≈ 600.000 mortes/ano
• Incidência geral – Homem:Mulher (1,2:1)
• 80% dos casos SEM sintomatologia prévia
• 2/3 dos óbitos ocorrem nos 1os 30 minutos
• TEP maciço ≈ MORTE IMEDIATA
• Diagnóstico é DIFÍCIL
• Tratamento precoce é efetivo
• VOCÊ TRATARÁ PACIENTE COM TEP!!!!!
 TEP-Fisiopatologia

• Obstrução da artéria pulmonar e/ou seus ramos por material que passa pela
vasculatura pulmonar
• TVP de MMII é o mais comum
• 50 – 60 % dos pacientes com TVP terão TEP
• Estima-se que em torno de 75 a 90% das mortes ocorram nas primeiras horas
• Se não curada, 30% dos pacientes com TEP morrem, enquanto que quando
curados, 8% morrem
• Outras formas de embolia pulmonar: gordurosa, gasosa, líquido amniótico,
células tumorais, pequenas partículas (talco), materiais médicos
 Tríade de Virchow - 1856

Hipercoagulabilidade

Lesão
Endotelial Estase Venosa

(1821-1902)
 TEP-Fatores de Risco
Idade (> 40 anos) Cirurgia (duração x
Neoplasias / Quimioterapia
anestesia)
Sexo masculino Gravidez e puerpério
• Cirurgia geral – 25%
Imobilização Anticoncepcionais / TRH
• Fratura de quadril – 45%
Acamado > 24 horas
• Prótese de quadril – 51% Traumatismo
IMC
• Prótese de joelho – 47% Trombofilias (hereditária x adquirida)
Episódio de TVP/EP prévio Fator V de Leyden
• Prostatectomia – 32%
Varizes Mutação 20210 Protrombina
• Neurocirurgia – 17%
Infecções AVE, IAM, DM, sepse, síndrome
nefrótica, mielodisplasias, HPN

J Thromb Thrombolysis 2016;41:3-14/Thrombophilia and Venous Thromboembolism – International Consensus Statement Int Angiol 2005;24:1-26
TEP-Fisiopatologia

Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina – Rib. Preto, 36: 214-240; 2003
TEP-Fisiopatologia

Tromboembolismo pulmonar: diagnóstico e tratamento. Medicina – Rib. Preto, 36: 214-240;

2003
 TEP-Quadro Clínico

UPET: Urokinase-Streptokinase Pulmonary Embolism Trial. Am J Med 1977;62:355

PIOPED: Prospective Investigators of Pulmonary embolism diagnosis – Chest 1991;100:598
TEP-Quadro Clínico
 TEP-Quadro Clínico
• Extensão da redução do fluxo sanguíneo pulmonar
• Velocidade de instalação da obstrução venosa
• Presença de doença cardiopulmonar prévia
TEP-Diagnóstico Clínico

10%
30%
65%

Goldman-Cecil medicine / [edited by] Lee Goldman, Andrew I. Schafer.—25th edition/van Belle, A. JAMA 2006; 295:172
 TEP-Rx
• Costumam ter alterações “inespecíficas”
• Excluir outras patologias pulmonares

• 2322 pacientes com TEP:

• Cardiomegalia (27%)
• Normal (24%)
• Derrame pleural (23%)
• Elevação da cúpula diafragmática (20%)
• Aumento do arco médio (19%)
• Atelectasia (18%)
• Infiltrado pulmonar (17%)

Chest Radiographs in Acute Pulmonary Embolism: Results From the International

Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Chest July 2000 118:3338
TEP-Rx
Sinal de
Westmark

Sinal de Palla

Corcorva de
Hampton

Chest Radiographs in Acute Pulmonary Embolism: Results From the International

Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Chest July 2000 118:3338
 TEP-ECG
• Normal (30%)
• Ritmo sinusal (90%)
• Alterações inespecíficas do segmento ST/T
• Flutter ou fibrilação atrial
• Onda P pulmonale
• Desvio do eixo para direita
• Inversão de onda T de V1-V4
• Bloqueio de ramo direito (grave),
• Alteração “clássica” S1Q3T3 (12%)
TEP-ECG
 TEP-D-Dímero
Trombina
FIBRINOGÊNIO
FIBRINOGÊNIO FIBRINOPEPTÍDEOS
FIBRINOPEPTÍDEOS
D-Dímero ↑
MONÔMEROS
MONÔMEROS DE
DE FIBRINA
FIBRINA • Neoplasias
• IAM
PDF • Pós-op
F XIIIa
• Sepse
• Colagenoses
D - Dímero POLÍMERO
POLÍMERO DE
DE FIBRINA
FIBRINA • Insuf. Hepática
• Idosos

PLASMINOGÊNIO
PLASMINOGÊNIO PLASMINA
PLASMINA

t–PA e u-PA

D-Dímero negativo EXCLUI TEP em pacientes com risco baixo ou moderado

TEP-Angiotomografia Computadorizada

Goldman-Cecil medicine / [edited by] Lee Goldman, Andrew I.

TEP-Estratégia Diagnóstica

Goldman-Cecil medicine / [edited by] Lee Goldman, Andrew I.

 TEP-Eco Doppler Venoso de MMII

US com compressão (CUS)-Indicação:

• Alta probabilidade de TEP com TC negativa
• Alergia à contraste
• Insuf. Renal
• Gravidez
• Pacientes sem condições de fazer TC
TEP-Eco Doppler com Compressão

Harrison´s Principles of Internal Medicine/ [edited by] Kasper et al.—

 TEP-Cintilografia Ventilação-Perfusão

• Exame normal: exclui TEP

• Doenças pulmonares estruturais dificultam o diagnóstico
• Define o diagnóstico em 30-50% dos casos
• Insuf. Renal
• Alergia ao contraste iodado
• Gravidez (?)
TEP-Cintilografia Ventilação-Perfusão
TEP-Cintilografia Ventilação-Perfusão
 TEP-Ecocardiograma

• Dilatação de VD e/ou hipocinesia

• Hipertensão pulmonar
• Insuficiência tricúspide
• Movimentação paradoxal do septo
• Shunt direito-esquerdo
• Forame oval patente
• Trombo no VD
• Avalição de prognóstico
• Diagnóstico diferencial
TEP-Ecocardiograma

Arch Intern Med. 2005;165:1777-1781

 TEP-Arteriografia Pulmonar

• “Padrão ouro”, mas facilmente substituida pela TC

• Indicada quando se deseja fazer a embolectomia
 TEP-Outros Exames

• BNP (peptídeo natriurético cerebral)

• Troponina
• CPK
• Coagulograma
 Exame Físico
• PA: 130 x 85 mmHg FC: 112 bpm R FR: 22 irpm Sat O2: 88%
• Estertores crepitantes em bases pulmonares
• Restante: NDN

A MODALIDADE DO TRATAMENTO DEPENDERÁ DA GRAVIDADE DO PACIENTE

TEP-Tratamento

Harrison´s Principles of Internal Medicine/ [edited by] Kasper et al.—

 TEP-Anticoagulação

• A principal medida terapêutica

• Deve ser iniciada tão logo haja a suspeita, mesmo antes de exames confirmatórios
(principalmente nos pacientes com risco médio ou elevado)
• Imediata inibição da trombina, prevenindo o aumento do trombo
• NÃO dissolve o trombo já formado
• Pacientes com deficiência de Antitrombina, não respondem ao tratamento
• Poucos efeitos colaterais
• Fondaparinux age no fator Xa
 TEP-Anticoagulação
Contraindicações
Absolutas Relativas
• Sangramento ativo • Trombocitopenia moderada
• Metástase cerebral
• Plaquetas < 20.000 cel/mm3
• Politrauma recente
• Cirurgia neurológica ou
oftalmológica < 10 dias • Cirurgia abdominal < 2dias

• Sangramento de SNC < 10 dias • Sangramento TGI e GU < 14 dias

• Endocardite
• HAS grave e não controlada

N Engl J Med. 2006;351(3):268-76

 TEP-Anticoagulação
Droga Via Dose

Ataque: 80 UI/kg
HNF* EV
Manutenção: 18 UI/kg/h (PTTa 1,5 a 2,5x)

1 mg/kg/dia bid
Enoxaparina (Clexane®)* SC
1,5 mg/kg qd ...
Fondaparinux (Arixtra®) SC 7,5 mg/dia ...

15 mg bid (21 dias)

Rivaroxabana (Xarelto®) VO
20 mg/dia ...
Dabigatrana (Pradaxa®) VO 150 mg bid ...

10 mg bid (7 dias)
Apixabana (Eliquis®) VO
5 mg bid ...

*Contagem de plaquetas antes do início do tratamento e a cada 2 dias

Adaptado de J Vasc Bras. 2005;4(supl.3):S6
 TEP-Anticoagulação

• 1º ao 5º dia: HNF, HBPM ou Fondaparinux + Warfarin ou Dabigatrana

• Monoterapia: Rivaroxabana, apixabana
• No caso da Warfarin, verificar o INR no 3o dia

INR entre 2 e 3
SIM NÃO
(2 dias seguidos ?)

Alta com warfarin Ajustar a dose e INR diário

Adaptado de J Vasc Bras. 2005;4(supl.3):S6
Trombocitopenia Induzida por Heparina (HIT)

Apesar da trombocitopenia, não há hemorragia. Cient Ciênc Biol Saúde 2011;13(Esp):325-52

 TEP-Anticoagulação
Quando Suspender?
Recidiva - 1 ano Duração da terapia

Risco transitório maior 3% 3 meses

Risco transitório menor < 10% ou > 10% 6 meses

Idiopático sem trombofilia < 10% 6 meses

Idiopático com trombofilia > 10% Indefinido

Idiopático recorrente > 10% Indefinido

Neoplasia > 10% Indefinido

N Engl J Med. 2006;351(3):268-

 TEP-Anticoagulação
Insuficiência Renal
Cl Cr (mL/min) 0 10 20 30 40 50 60

Enoxaparina Precaução no uso Sem restrição

Fondaparinux Contra-indicado Precaução no uso

Heparina não fracionada Sem restrição

Dabigatran Contra-indicado Precaução no uso

Rivaroxaban Contra-indicado Precaução no uso

Apixabana Contra-indicado Precaução no uso

Edoxabana Contra-indicado Precaução no uso

 Exame Físico
• PA: 75 x 45 mmHg FC: 112 bpm R FR: 36 irpm Sat O2: 78%
• Paciente em franca insuficiência respiratória
• Torporoso

A MODALIDADE DO TRATAMENTO DEPENDERÁ DA GRAVIDADE DO PACIENTE

 TEP-Tratamento
• Ressuscitação volêmica
• Drogas vasoativas: noradrenalina, dopamina, dobutamina
• Inibidores da fosfodiesterase-5 (Milrinona) – HAP ???
• Antagonistas da endotelina (Bosentana) – HAP ???
• Tratamento insuficiência respiratória
• Disfunção renal é comum
 TEP-Trombólise

• 13% dos pacientes apresentam hemorragias graves

• 1,8% dos pacientes apresentam hemorragia em SNC e/ou fatal

• Streptokinase:
• Dose de ataque: 250.000 UI, durante 30 minutos, após:
• Dose de manutenção: 100.000 UI/h, durante 12 a 24 horas
• R-TPA:
• 100 mg durante 2 hr ou
• 0,6 mg/kg durante 15 min (dose máxima: 50 mg)
Adaptado de: Goldman-Cecil medicine / [edited by] Lee Goldman, Andrew I.
 TEP-Trombólise
Contraindicações
Absolutas Relativas
• AVEh a qq momento • AVEi ou AIT – 6 meses

• AVE de origem desconhecida a • Tratamento com Warfarin

qq momento • Gestação e puerpério 1 semana
• Neoplasia SNC • Punção em local não compressivo
• Traumas, cirurgias de grande • Insuf. hepática
porte ou TCE – 3 semanas • Endocardite
• Sangramento TGI – 1 mês • Doença ulcerosa péptica
• Sangramento ativo
Adaptado de: Goldman-Cecil medicine / [edited by] Lee Goldman, Andrew I.
 TEP-Embolectomia Percutânea

• Fragmentação e aspiração do êmbolo

• Terapia fibrinolítica por cateter dirigido (20-25% da dose sistêmica de r-TPA)
• Requer grande expertise

Kucher N Chest 2007;132:657-663

 TEP-Embolectomia Cirúrgica
• Indicada em grandes trombos (oclusão da artéria pulmonar)
• Esternotomia
• Centros com grande experiência, mortalidade ≈ 5%
• Mortalidade pode ultrapassar 40%
 TEP-Filtro de Veia Cava

• Pacientes com TVP/TEP com sangramento ativo

• Novo TVP/TEP em vigência de anticoagulação efetiva
• Filtro é um fator de risco para trombose
• Pode ser removível (retirada ≈ 2-4 semanas)