CASO CLÍNICO:

DOENÇAS DA PLEURA
CLÍNICA MÉDICA 1
Homem de 63 anos, fumante de 40 maços-ano, hipertenso,
diabético, com história de dispneia aos médios esforços há cerca de
1 ano, com piora progressiva no último mês, evoluindo com dispneia
aos pequenos esforços no momento.
Relata também dor em hemitórax direito durante a inspiração e
perda de peso de 15kg em 3 meses.

HFAM: Pai hipertenso faleceu aos 50 anos por Infarto Agudo do

Miocárdio, mãe diabética faleceu as 70 anos por câncer de pulmão.
QUAIS DADOS RELEVANTES NA
HISTÓRIA DO PACIENTE?
Homem de 63 anos, fumante de 40 maços-ano, hipertenso,
diabético, com história de dispneia aos médios esforços há
cerca de 1 ano, com piora progressiva no último mês,
evoluindo com dispneia aos pequenos esforços no
momento.
Relata também dor em hemitórax direito durante a
inspiração e perda de peso de 15kg em 3 meses.

HFAM: Pai hipertenso faleceu aos 50 anos por Infarto Agudo do

Miocárdio, mãe diabética faleceu aos 70 anos por câncer de
pulmão.
Ao exame:

Paciente em regular estado geral, lúcido e orientado, emagrecido, anictérico,

acianótico, hidratado, hipocorado +/4+, taquipneico em ar ambiente, afebril.

SV: PA= 110x60 mmHg/ FC= 89 bpm/ FR= 30 irpm/ SpO2= 90%

Aparelho Respiratório:

- Expansibilidade diminuída

- FTV bem diminuído no 1/3 médio e inferior e hemitórax direito

- Submacicez à percussão em 1/3 médio e inferior de hemitórax direito

- MV abolido em 1/3 médio e inferior do hemitórax direito

- Aparelho Cardiovascular: RCR 2T, BNF, sem sopros

- Abdome: peristáltico, flácido, indolor, sem sinais de irritação peritoneal, sem

massas ou visceromegalias.

- Membros Inferiores: sem edema, panturrilhas livres, sinal de Homans negativo

QUAIS DADOS RELEVANTES NO
EXAME FÍSICO DO PACIENTE?
Ao exame:

Paciente em regular estado geral, lúcido e orientado, emagrecido, anictérico,

acianótico, hidratado, hipocorado +/4+, taquipneico em ar ambiente, afebril.

SV: PA= 110x60 mmHg/ FC= 89 bpm/ FR= 30 irpm/ SpO2= 90%

Aparelho Respiratório:

- Expansibilidade diminuída

- FTV bem diminuído no 1/3 médio e inferior e hemitórax direito

- Submacicez à percussão em 1/3 médio e inferior de hemitórax direito

- MV abolido em 1/3 médio e inferior do hemitórax direito

- Aparelho Cardiovascular: RCR 2T, BNF, sem sopros

- Abdome: peristáltico, flácido, indolor, sem sinais de irritação peritoneal, sem

massas ou visceromegalias.

- Membros Inferiores: sem edema, panturrilhas livres, sinal de Homans negativo

 QUAIS OUTROS DADOS NA HISTÓRIA
CLÍNICA E NO EXAME FÍSICO DEVERIAM
SER QUESTIONADOS?
 QUAIS EXAMES
COMPLEMENTARES DEVEM
SER SOLICITADOS?
 EXAMES COMPLEMENTARES:

• Hemoglobina: 10,5 g/dl • LDH: 957 UI/L

• Hematócrito: 30%
• Leucócitos totais: 4.000/mm³
• Plaquetas: 205.000/mm³
• Proteínas totais: 6,8 mg/dl
• Albumina: 2,8 mg/dl
• Glicose: 98 md/dl
• Ureia: 45 md/dl
• Creatinina: 1,1 md/dl
• Sódio: 133 mEq/L
• Potássio: 4,6 mEq/L
• PCR: 20 md/dl
• CEA e CA 15.3 aumentados
RADIOGRAFI
A DE TÓRAX:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-35861999000
QUAIS AS PRINCIPAIS
HIPÓTESES
DIAGNÓSTICAS?
QUAL SERIA SUA
CONDUTA?

MANEJO DO DERRAME
PLEURAL:
D EP E ND ERÁ DA
S I N T O M AT O L O G I A E D O
VO LU M E D E L Í Q U I D O
Clínico e conservador:
Abordagem e tratamento da doença de
base, ex: cirrose, ICC, uremia
Invasivo:
Punção pleural diagnóstica e
terapêutica, sempre realizar
esvaziamento parcial de líquido para
evitar hipotensão e choque. Pode ser
necessário mais de uma punção pleural
Drenagem de tórax em selo d´água:
Nos casos de empiema, hemotórax ou
derrames recidivantes entre outras
causas
TORACOCENTESE DIAGNÓSTICA
DERRAME PLEURAL: ANÁLISE L ABORATORIAL
Paciente foi submetido a toracocentese diagnóstica no mesmo dia que
evidenciou os seguintes resultados:

- Aspecto serohemorrágico

- Proteínas totais: 4,4 mg/dl

- LDH: 2126 UI/L

- Glicose: 69 mg/dl

- pH: 7,3

- Amilase: 41

- Citologia: 99% mononucleares

- ADA: 8

- Citologia oncótica: células neoplásicas presentes.

 D E R RA M E P L E U RA L : C R I T É R I O S D E L I G H T PA RA D I F E R E N C I A R E X S U DAT O
D E T RA N S U DAT O

Exsudato Transudato
Critérios
Basta a presença de um dos É necessário a presença dos
critérios abaixo três critérios

Relação entre a proteína no > 0,5 ≤ 0.5

Líquido pleural/proteína total
sérica

Relação entre a LDH do > 0.6 ≤ 0.6

líquido pleural / LDH sérica

DLH no líquido pleural > 2/3 Sim Não

do limite superior da
normalidade no soro
Por Richard W. Light, MD, Professor of Medicine, Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University
*
Medical Center Manual MSD;Dados de Light RW: Pleural effusion. New England Journal of Medicine 346:1971-1977, 2002.
Derrame pleural: outras dosagens no líquido pleural que podem auxiliar
na caraterização de exsudato, mas ainda estão sendo incorporados na
prática clínica
PROTEÍNAS TOTAIS LÍQUIDO : 4,4 PROTEÍNAS TOTAIS - plasma: 6,8 0,64
mg/dl md/dl

LDH LÍQUIDO PLEURAL: 2126 LDH PLASMA: 957 2,22

UI/L UI/L

EXSUDATO
Exsudato
Pneumonia Pode não haver complicação ou ser loculada ou
(derrame também purulenta (empiema)
parapneumônico) É necessária toracocentese para a diferenciação

Câncer Pulmão, linfoma e mama são as neoplasias mais

comuns, mas pode haver derrame com qualquer tumor
metastático para a pleura
A dor torácica é tipicamente difusa e constante

Embolia pulmonar Derrame em cerca de 30% dos casos

Quase sempre exsudativo; sanguinolento em mais
de 50%
Presume-se embolia pulmonar quando a dispneia for
desproporcional ao tamanho do derrame

Infecção viral Derrame em geral pequeno, com ou sem infiltrado

parenquimatoso
Predominam sintomas sistêmicos em vez de
pulmonares
QUAL PROVÁVEL
DIAGNÓSTICO?
CASO CLÍNCO 2:
• ID: L.V.R, 18 anos, sexo masculino, natural do Rio de Janeiro,
morador do Méier, envangélico, estudante, solteiro.

• HDA: Paciente com diagnóstico prévio de Fibrose cística, em

acompanhamento médico ambulatorial, admitido no hospital
com história de taquidispneia de início súbito após episódio de
vômito; foi encontrado por seu irmão mais novo no chão do
banheiro.

• HPP: Fibrose cística.

QUAIS DADOS RELEVANTES DA
HISTÓRIA DO PACIENTE?
• ID: L.V.R, 18 anos, sexo masculino, natural do Rio de Janeiro,
morador do Méier, envangélico, estudante, solteiro.

• HDA: Paciente com diagnóstico prévio de Fibrose cística, em

acompanhamento médico ambulatorial, admitido no hospital
com história de taquidispneia de início súbito após
episódio de vômito; foi encontrado por seu irmão mais novo
no chão do banheiro.

• HPP: Fibrose cística.

• Ao exame:

Paciente em mau estado geral, sem interação com examinador, pupilas isocóricas
e fotorreagentes, taquidispneico, sudoreico, apresentando cianose de
extremidades.

Sinais Vitais: PA= 90x60 mmHg /FC=110 bpm /FR= 37 irpm/SpO2= 80%

Aparelho Respiratório: MV abolido em hemitórax direito, sem RA.

Aparelho Cardiovascular: RCR 2T, BNF, sem sopros.

Abdome: peristáltico, indolor, sem sinais de irritação peritoneal.

Membros inferiores: sem edema, panturrilhas livres, sinal de Homans negativo.

QUAIS DADOS RELEVANTES NO
EXAME FÍSICO DO PACIENTE?
• Ao exame:

Paciente em mau estado geral, sem interação com examinador, pupilas

isocóricas e fotorreagentes, taquidispneico, sudoreico, apresentando cianose
de extremidades.

Sinais Vitais: PA= 90x60 mmHg /FC=110 bpm /FR= 37 irpm/SpO2= 80%

Aparelho Respiratório: MV abolido em hemitórax direito, sem RA.

Aparelho Cardiovascular: RCR 2T, BNF, sem sopros.

Abdome: peristáltico, indolor, sem sinais de irritação peritoneal.

Membros inferiores: sem edema, panturrilhas livres, sinal de Homans negativo.

 QUAIS OUTROS DADOS NA HISTÓRIA
CLÍNICA E NO EXAME FÍSICO DEVERIAM
SER QUESTIONADOS?
 QUAIS EXAMES
COMPLEMENTARES DEVEM
SER SOLICITADOS?
• GASOMETRIA ARTERIAL:

-pH: 7,30

-PaO2: 50 mmHg

-PaCo2: 45 mmHg

-BE: + 3,0

-HCO3-: 15

-SO2: 86%
• RADIOGRAFIA DE
TÓRAX:
 QUAIS AS ALTERAÇÕES
CARACTERÍSTICAS NA
RADIOGRAFIA DE TÓRAX?
 • HIPERTRANSPARÊNCIA LOCALIZADA

• AUMENTO DOS ESPAÇOS INTERCOSTAIS

• DESVIO CONTRALATERAL DA TRAQUEIA

• DESVIO CONTRALATERAL DO MEDIASTINO

• REBAIXAMENTO DA CÚPULA DIAFRAGMÁTICA

HOMOLATERAL
QUAIS AS PRINCIPAIS
HIPÓTESES
DIAGNÓSTICAS?
PNEUMOTÓRAX
Pneumotórax: o
diagnóstico é clínico
radiológico
 Espontâneo ou primário – Blebs

 Secundário – Trauma, iarogenia,

processo infeccioso (TP), DPOC

 Quantificar: pequeno devo

observar ou grande e devo intervir

 Associar com a história e exame

físico

 Se necessário fazer RX e apneia

expiratória para dimensionar o
pneumotórax em casos duvidosos
QUAL SERIA SUA
CONDUTA?
 CONDUTA NO PNEUMOTÓRAX

 Varia de acordo com três aspectos: etiologia, magnitude e condições

clínicas do paciente.

Pneumotórax espontâneo primário

Condição clínica: paciente estável (oxigenação e sinais vitais mantidos)
Magnitude: pneumotórax pequeno (< 3 cm)
Acredita-se que a administração de oxigênio em altas doses (10
litros/min) pode aumentar a velocidade de absorção do pneumotórax, ao
diminuir a pressão alveolar de nitrogênio, e passivamente forçar a
absorção do ar da cavidade pleural para os alvéolos. No entanto, esta não
é uma conduta prática, pois implica em repouso absoluto e internação
prolongada.

Magnitude: > 3cm

Recomenda-se punção ou drenagem de tórax em selo d´água

Instável: drenagem de tórax

 EDEMA DE REEXPANSÃO PULMONAR

Pacientes com grandes colapsos pulmonares com mais de 72 horas de evolução

podem apresentar edema de reexpansão pulmonar após o procedimento de
drenagem.

O edema de reexpansão é uma complicação que, conforme a intensidade, acaba

por tornar-se um problema de grande gravidade, implicando em insuficiência
respiratória, instabilidade hemodinâmica, e até óbito.

Para tanto, recomendamos monitorar cuidadosamente os pacientes com

pneumotórax e história clínica de duração maior que 48 horas, pelo risco potencial
de edema pulmonar de reexpansão pós-drenagem. Na suspeita de edema de
reexpansão, a assistência numa unidade de terapia intensiva é fundamental.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132006000900008