Derrame pleural

Prof. Amir Szklo

Disciplina: Clinica Médica 1 para alunos do 5° período do curso de medicina
Faculdade de Medicina - Campus Presidente Vargas
Universidade Estácio de Sá
Slides montados e cedidos pela Profa. Marly Jane- Estacio
 • Rever os conceitos da fisiopatologia das doenças
pleurais

• Identificar as principais alterações clínico -

radiológicas nas doenças pleurais

Objetiv • Conhecer as principais etiologias que acometem a

pleura e desencadeiam derrames

os • Classificar e diferenciar os derrames em exsudatos

e transudatos
Doenças desta • Planejar a investigação que possibilite chegar ao
diagnóstico etiológico
pleurais aula: • Reconhecer o pneumotórax, etiologias e conduta

• Programar o manejo clínico – cirúrgico

Derrame pleural
• O acúmulo anormal de líquido no espaço pleural
• Ocorre pelo aumento de produção de líquido pleural
pelos capilares sanguíneos ou pela falha na sua
reabsorção pelos capilares linfáticos
• Conteúdo: sangue (hemotórax), pus (empiema),
seroso, sero-hemático ou linfa (quilotórax).
• Etiologia: mais de 50 causas conhecidas entre
doenças pleurais, pulmonares, sistêmicas e por
drogas.
• A suspeita é clinica ou radiológica com sinal do
menisco ou parábola de Damoiseau
Fisiologia do espaço pleural Forças elásticas opostas da parede torácica e
pulmões produzem uma pressão negativa no
espaço pleural, chamada de pressão pleural
(Ppl)

1. Ppl mais baixa

e mais negativa =
1

• Gravidade
 Formato
 Peso das
estruturas (Intersticio)

2. Ppl mais alta e

menos negativa capilar
2 =

Cavidade abdominal
UpToDate ( Wolters Kluwer, www.uptodate.com)
Produção e reabsorção do Líquido Pleural

O líquido pleural é um ultrafiltrado do plasma sanguíneo, que entra na cavidade pleural

através dos capilares sanguíneos da pleura parietal e é reabsorvido pelos capilares
linfáticos também da pleura parietal.

Tanto a produção quanto a reabsorção do líquido pleural são feitas através da pleura
parietal.

O volume aproximado do líquido pleural é de cerca de 1 a 20ml nas cavidades pleurais e

estes valores variam de acordo com o peso do indivíduo. Estima-se que estes valores
sejam de cerca de 0,1 a 0,2ml/kg para que se tenha um cálculo aproximado da quantidade
exata de líquido pleural de acordo com o peso da pessoa.

A composição do líquido pleural é basicamente de proteínas plasmáticas e células

brancas. As proteínas encontradas no líquido pleural são a albumina, o fibrinogênio e as
globulinas e os tipos celulares presentes ali são os linfócitos, os monócitos e as células
mesoteliais.
 
Derrame Pleural: Formação do líquido pleural entre os folhetos pleurais, distribuição do líquido pelo fenômeno
da capilaridade onde o liquido toca a parede de uma estrutura e tende a subir. Isto depende da altura da
elevação da coluna de água, da tensão superficial, da densidade do líquido, da força da gravidade e da tensão
superficial.

Lei de Starling :
transcapilaridade

 Superfície da
membrana
 Pressão
hidrostática
 Pressão oncótica

A pressão é menor em cima do que embaixo, o líquido tende a subir, pois seria como se fosse sugado para
cima.Por isso o líquido sobe mais para a parte superior junto a parede, o que se intensifica pela diferença de Ppl.
Derrame pleural: a anamenese e o exame físico levam a suspeita
Principais etiologias: tuberculose, neoplasia, infecção;
Outras causas: trauma, insuficiência cardíaca, cirrose, IRC, hipoproteinemia.

Os principais sintomas são: dor torácica, tosse e dispnéia

Anamnese
 Idade
 Profissão
 Local de moradia
 Início agudo ou insidioso
 Sofreu algum trauma recente
 Dor torácica ventilatório dependente em pontada, lancinante, pior no início, pleura parietal,
irradiando para o andar superior do abdome ou ombro
 Associada a outros sintomas como dispneia nos grandes derrames e a tosse nos derrames de início
rápido ou derrames volumosos
 Há febre? Emagrecimento? Sudorese?
 Sintomas associados podem sugerir paraneoplasia, ptose palpebral, dor óssea?
 Mudanças no corpo? Perda de pelos, presença de “caroços”
 Contato com alguém doente por tuberculose
 Sabe ser portador do vírus da hepatite ou HIV...
Derrame Pleural: exame físico

 Observo dor ventilatório dependente

 Pode haver abaulamento do lado acometido
 Redução da expansibilidade torácica
 Desvio do ictus cordis e da traquéia
 Frêmito tóraco vocal (FTV) reduzido até abolido
 Macicez ou submacicez sob a região com líquido
 Redução ou abolição do murmúrio vesicular
sobre a região com líquido;
 Atrito pleural na fase de pleurite ou na resolução
Na suspeita clínica da S. de derrame pleural deve-se:

1. Confirmar a presença do derrame pleural com exames de

imagem: radiografia de tórax, ultrassonografia (US),
tomografia computadorizada (TC).

2.Caso a história clínica e o exame físico sugiram uma

etiologia associada a transudato deve-se tratar a causa
básica, caso contrário, investiga-se o derrame na suspeita de
exsudato.
Rotina de investigação no derrame
pleural
 Exames de sangue direcionados para a suspeita
clínica

 Exames de imagem: RX de tórax (PA, Perfil e

Hjelm Laurel), US transtorácico, TC sem contraste

 Toracocentese para análise do líquido pleural:

glicose, proteínas, LDH, ADA, citometria,
citologia, pesquisa de BAAR, fungos, cultura para
germes comuns, cultura para fungos, cultura para
M. tb; TMR para M. tb

 Biópsia de pleura para estudo histopatológico

 Sinais de derrame pleural na radiografia do tórax

Características no derrame
pleural livre:

 Imagem densa e homogênea

com densidade de partes
moles, obliterando o SCFD.
 Sinal do menisco ou Parábola
de Damoiseau
 Desvio do mediastino para o
lado oposto da lesão

• Visualizado no PA com volume

entre 175ml e 500ml
• Em decúbito lateral com raias
horizontais, Hjelm Laurel,
volume < 300ml
• Nos derrames infrapulmonares pode
não haver velamento do seio
costofrênico
Na posição de Laurel a
espessura do nível líquido
1cm oferece segurança pa
realizar a punção pleural
Derrame pleural – observar também se há
líquido intercissural e/ou infrapulmonar
 Derrame pleural
septado

Tumor fantasma
Sinal da forma do D
Derrame pleural
maciço, pensar
no diagnóstico
diferencial de
hemitórax opaco:
neste caso todo o
mediastino está
desviado para o
lado contralateral
da lesão
característica do
derrame pleural
A tomografia de tórax deve ser solicitada nos casos onde a
etiologia do derrame possa ser identificada: neoplasia,
embolia pulmonar, derrame parapneumônico, DPOC.
US de tórax
Derrame pleural septado: será melhor abordado com exame de
ultrassonografia para guiar o local da punção pleural
Doença com resolução parcial após drenagem de tórax:
Posteriormente a biópsia de pleura mostrou granuloma
caseoso
O líquido pleural em questão
é um exsudato ou transudato?

Na dúvida ou em caso de
falha terapêutica o derrame deve
ser sempre abordado
Derrame pleural: Punção e
biópsia de pleura
 Punção na região subescapular na
borda superior da costela inferior
 Biópsia pleural é realizada com agulha
de Cope para retirada de fragmentos
 Deve-se avaliar o estado de
coagulação do paciente
 Pode ser realizada sempre que o
método for contribuir para o
diagnóstico (sarcoidose, tuberculose,
neoplasias)
 Complicações: pneumotórax
Preparar o paciente para fazer:
toracocentese, biópsia de pleura, dreno
de tórax ou videotoracoscopia
Suspender:

AAS: 3 dias

Clopidogrel: 8 dias

warfarina: substituir por enoxaparina até INR normal

Enoxaparina: suspender a partir da tomada noite anterior

se ClCr < 30 ml/min suspender tomada do dia anterior
Toracocentese diagnóstica
Derrame pleural: análise laboratorial
 Derrame pleural: Critérios de Light para diferenciar exsudato de transudato

Exsudato Transudato
Critérios
Basta a presença de um dos É necessário a presença dos
critérios abaixo três critérios

Relação entre a proteína no > 0,5 ≤ 0.5

Líquido pleural/proteína total
sérica

Relação entre a LDH do > 0.6 ≤ 0.6

líquido pleural / LDH sérica

DLH no líquido pleural > 2/3 Sim Não

do limite superior da
normalidade no soro
Por Richard W. Light, MD, Professor of Medicine, Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University
*
Medical Center Manual MSD;Dados de Light RW: Pleural effusion. New England Journal of Medicine 346:1971-1977, 2002.
Derrame pleural: outras dosagens no líquido pleural que podem auxiliar na
caraterização de exsudato, mas ainda estão sendo incorporados na prática
clínica
Derrame pleural de origem infecciosa

USA e UK
 Derrame parapneumônico: 65.000
pessoas/ano

 Empiema - mortalidade de 10% a 20%; requer

cirurgia, o tramento básico é a drenagem
+ATB.

 Drenagem e antibióticos falham em 1/3 dos

casos, hospitalização média de 15 dias, 25%
destes > de 30 dias, custo de $5.000/paciente

 Ainda não se provou benefício na terapia

fibrinolítica (t-Pa, Dnase)

 Características de exsudato

No Brasil
 Derrame por tuberculose pleural
 Derrame pleural neoplásico
Derrame pleural neoplásico
Segunda causa de derrame pleural exsudativo 125.000
hosp./ano - USA
Etiologia: Neoplasia de pulmão, mama, linfomas,
Quadro clínico – inicialmente assintomático evolui para
dispneia de repouso
Sobrevida média de 4-7 meses após o diagnóstico
Na investigação: bioquímica e citologia do líquido pleural /
biópsia (VATS)
Realizar toracocentese nos grandes derrames para
reexpansão pulmonar
Utilizar us para guiar intervenções na pleura
Não realizar punção/drenagem em pacientes assintomáticos
Fazer pleurodese química com talco
Quando o pulmão não reexpandir pode-se usar cateter de
https://www.thoracic.org/statements/resources/lcod/mgmt-of-mpe-guideline.pdf

demora
 Algumas particularidades na coleta e nos achados
da análise do líquido pleural

 Aspirar heparina na seringa de coleta (0.5ml/seringa de 20ml)

 Coletar pelo menos 50ml , enviar imediatamente ao laboratório ou conservar em
geladeira (4-8°C)
 Para dosagem de proteína e LDH, coletar sangue e pleura em tempos próximos.
 O transudato raramente é hemorrágico. Lembrar que bastam 1-2ml de sangue/litro
de liq. Pleural ou 5 -10.000 eritrócitos/mm3 para dar a coloração sero-hemática.
 Para as determinações imunológicas como proteína C-reativa, látex, fator antinúcleo
ou complemento, as amostras devem ser colhidas de maneira estéril, em tubos
secos, sem anticoagulante, com ou sem gel.
 A contagem de eritrócitos >100.000/mm3: sugerem neoplasia, embolia, pós -
trauma
 Ht<1% não está associado a sangramento importante
 Ht>50% compatível com hemotórax
Derrame pleural – diagnóstico
Etiologia!

FÍSICO
Dreno em selo d´água https://youtu.be/NfoaRzQwJjY
Manejo do derrame pleural: dependerá da
sintomatologia e do volume de líquido
 Clínico e conservador: abordagem e tratamento da
doença de base, ex: cirrose, ICC, uremia

 Invasivo: punção pleural diagnóstica e terapêutica,

sempre realizar esvaziamento parcial de líquido para
evitar hipotensão e choque. Pode ser necessário mais de
uma punção pleural

 Drenagem de tórax em selo d´água: nos casos de

empiema, hemotórax ou derrames recidivantes entre
outras causas
Diagnóstico diferencial
 Na história de trauma, procurar fraturas, corpo
estranho, derrame pleural (hemotórax) e sinais de
pneumotórax.
Caso clínico 1
Mulher de 71 anos ex agente Caso clínico 2
administrativo em hospital

Informa quadro de dor torácica na

face lateral do HE, dor que
irradiava para o Hipocôndrio
esquerdo e dorso. A dor limita seus
movimentos.
Não havia tosse, mas surgiu
dispneia progressiva, com episódio
de dispneia paroxística noturna e
dorme com a cabeceira elevada.
Emagreceu 4 kg no último mês.
HAS há mais de dez anos
controlada com medicação.
Tia falecida por câncer de intestino.

Exame físico torácico:

RCI por extra-sístoles
AP – MV presente universalmente
com estertores crepitantes na base
esquerda e MV diminuído na base
Caso clínico 3:

Paciente de 50 anos, grande fumante (30 Toracocentese:

maços-ano) evoluindo com nódulo
pulmonar em acompanhamento há 3 1000ml amarelo citrino
meses. Nega febre ou outros sintomas.
Evolui com dor torácica ventilatório Ph – 7.29
dependente. Retorna para avaliação
dispneico. O médico decide internar, Glicose = 50mg/dl
solicita a radiografia de tórax que
evidencia, além do aumento do nódulo de Proteína do líquido
aspecto irregular, um volumoso derrame pleural=5g/ dL/
pleural do mesmo lado da lesão. proteína sérica = 4g/dl
Diante deste quadro, a principal hipótese
LDH no líquido pleural =
diagnóstica é de carcinoma broncogênico
250mg/dl
com metástase pleural e formação de
LDH sérica =125mg/dl
derrame pleural, cuja sobrevida varia de 3
a 12 meses.
Citologia
Resolve-se abordar o derrame com punção
pleural e retirada de líquido para alívio
dos sintomas. A análise do líquido
Caso clínico 3 :
Resolve-se abordar o derrame com punção pleural e retirada de líquido para alívio dos
sintomas.
A análise do líquido mostrou os seguintes achados:
 Líquido amarelo citrino – retirada de um litro
 pH = 7.29 (7.35-7.45) (1/3 dos derrames neoplásicos tem Ph <7.3)
 Glicose = 50mg/dl (<60mg/dl é comum nas neoplasias, no derrame parapneumônico, na
tuberculose pleural e na artrite reumatoide)
 Proteína do líquido pleural /proteína sérica = (5g/dl/4g/dl)= 1,25 (critério para exsudato
>0.5mg/dl) (valores de referência da normalidade sérica entre 6- 8g/dl)
 LDH no líquido pleural/LDH sérica = 250mg/dl/125mg/dl = 2 (critério para exsudato > 0.6
mg/dl) ( valores de referência da normalidade entre 115 - 225mg/dl)
 LDH no líquido pleural = 250mg ( = 2 x o valor sérico) = critério para exsudato quando >
2/3 do valor sérico
 Portanto o paciente apresenta três dos critérios de Light que caracterizam exsudato.
 A citologia oncótica foi positiva para neoplasia pulmonar, adenocarcinoma. O paciente será
submetido a pleurodese com talco para tratamento paliativo (significa jogar solução com
talco no espaço pleural para aderir as pleuras e evitar formação de derrame novamente).

 http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132006000900004
Caso clínico 4:

Homem de 23 anos, fumante de 10maços-ano, diabético,

com história de estar apresentando sensação de mal estar
no final do dia associada a febre baixa ao anoitecer e de
madrugada acordava com a roupa molhada de suor. Nos
últimos 3 meses perdeu um pouco do apetite, mas
emagreceu apenas 2Kg. Na última semana vem sentindo um
certo incomodo respiratório no hemi-tórax direito, sempre
que respira fundo, nega tosse ou dispneia.

HFAM: o pai faleceu por tuberculose há 1 ano atrás. E a mãe

por câncer de pulmão há 5 anos.

O exame do tórax mostrava expansibilidade diminuída, FTV

bem diminuído no 1/3 inferior direito, submacicez à
percussão e MV abolido com discreto atrito pleural. Os
demais exames mostravam:
Caso 2: Exames complementares:
Sangue (22/05/13): leucócitos 10.700/mm³ com 4% bastões, 30,7 % de hematócrito, plaquetas
602.000/mm³, uréia 22 mg/dL, creatinina 0,66 mg/dL, glicemia 255 mg/dL, sódio 141 mEq/L e
potássio 4,5 mEq/L
Líquido pleural - LDH Pleural = 60mg/dl (VN – 115- 225mg)
LDH sérica = 120mg/dl; predomínio de linfócitos e glicose de 50mg/dl
ADA = 80UI
Neste caso, quais os achados clínicos compatíveis com a
síndrome pleurítica?

I – MV abolido no 1/3 inferior do hemitórax direito (HE) e

pectorilóquia fônica

II – MV abolido no 1/3 inferior do HD e submacicez à percussão

III – FTV abolido no 1/3 inferior do HD e atrito pleural

A – I e II são verdadeiras
B – II e III são verdadeiras
C – I e II são verdadeiras
D – I, II e III são verdadeiras
Qual a principal etiologia a ser
considerada?

A. Derrame pleural neoplásico

B. Derrame parapneumônico

C. Tuberculose pleural

D. Derrame por hipoproteinemia

Das afirmativas abaixo uma é falsa.
A. É necessário prosseguir a investigação diagnóstica,
apesar do paciente estar pouco sintomático, mesmo com a
história de TB na família. Neste caso eu faria uma biópsia
de pleura para estudo histopatológico, pois o diagnóstico
diferencial é com o câncer de pulmão e preciso confirmar a
TB com a biópsia de pleura.

B. Não é necessário prosseguir na investigação

diagnóstica, pois o paciente está sintomático, é diabético,
havia história de TB na família sem relato de resistência
bacteriana, e no líquido pleural havia predomínio de
linfócitos e dosagem de ADA elevada.
Algumas caraterísticas do derrame
pleural de acordo com os achados
de exsudato ou transudato
Exsudato
Pneumonia Pode não haver complicação ou ser loculada ou
(derrame também purulenta (empiema)
parapneumônico) É necessária toracocentese para a diferenciação

Câncer Pulmão, linfoma e mama são as neoplasias mais

comuns, mas pode haver derrame com qualquer tumor
metastático para a pleura
A dor torácica é tipicamente difusa e constante

Embolia pulmonar Derrame em cerca de 30% dos casos

Quase sempre exsudativo; sanguinolento em mais
de 50%
Presume-se embolia pulmonar quando a dispneia for
desproporcional ao tamanho do derrame

Infecção viral Derrame em geral pequeno, com ou sem infiltrado

parenquimatoso
Predominam sintomas sistêmicos em vez de
pulmonares
Transudato Causas e particularidades
Insuficiência Derrame bilateral, 81%; lado direito, 12%; lado esquerdo, 7%
cardíaca A insuficiência ventricular esquerda aumenta a pressão
intersticial, que atravessa a pleura visceral e entra no espaço
pleural

Cirrose com ascite Derrame do lado direito, 70%; lado esquerdo, 15%; bilateral,
(hidrotórax 15%
hepático) O líquido ascítico migra para a cavidade pleural através de
orifícios diafragmáticos
Derrame ocorre em 5% dos pacientes com ascite clinicamente
aparente

Hipoalbuminemia Incomum
Derrame bilateral em mais de 90%
A diminuição da pressão oncótica intravascular acarreta
transudação para a cavidade pleural
Associado a anasarca ou edema em outro local

Nefrose Derrame geralmente bilateral; comumente subpulmonar

A diminuição da pressão oncótica intravascular associada à
hipervolemia provoca transudação para a cavidade pleural

Hidronefrose A urina disseca o retroperitônio, alcançando o espaço pleural

e provocando urinotórax
Pneumotórax: presença de ar
livre na cavidade pleural
Pneumotórax: o
diagnóstico é clínico
radiológico
 Espontâneo ou primário – Blebs

 Secundário – Trauma, iarogenia,

processo infeccioso (TP), DPOC

 Quantificar: pequeno devo

observar ou grande e devo intervir

 Associar com a história e exame

físico

 Se necessário fazer RX e apneia

expiratória para dimensionar o
pneumotórax em casos duvidosos
Pneumotórax espontâneo

 Primário ocorre em pacientes sem doença pulmonar evidente.

 Ocorre mais em jovens, longilíneos e tem alta taxa de recurrênica
 São encontradas bolhas ou lesões subpleurais, particularmente nos
ápices, em 76% a 100% dos pacientes submetidos a cirurgia.
 Na TC pode-se evidenciar blebs contralaterais
 A rupura destas blebs pode ter tendência familiar genética,
autossômica dominante
 O tabagismo aumenta o risco e é proporcional ao número de cigarros

• Secundário ocorre como complicação de doença pulmonar conhecida,

como enfisema bolhoso, asma, ou rolha de secreção em paciente com
doença pulmonar obstrutiva crônica.
 Pneumotórax

Achados na radiografia de
tórax
 Hipertransparência
localizada
 Ausência de trama
vascular
 A pleura visceral delimita
o pneumotórax
 Mediastino pode estar
desviado para o lado
oposto
Pneumotórax quantificação: auxilia a avaliar a indicação de drenagem
do tórax

2cm

2cm
 Fig 2 – Hipertransarência subdiafragmática

Fig 1 – pneumotórax maciço

 Conduta no pneumotórax
  Varia de acordo com três aspectos: etiologia, magnitude e condições
clínicas do paciente.

Pneumotórax espontâneo primário

Condição clínica: paciente estável (oxigenação e sinais vitais mantidos)
Magnitude: pneumotórax pequeno (< 3 cm)
Acredita-se que a administração de oxigênio em altas doses (10
litros/min) pode aumentar a velocidade de absorção do pneumotórax, ao
diminuir a pressão alveolar de nitrogênio, e passivamente forçar a
absorção do ar da cavidade pleural para os alvéolos. No entanto, esta não
é uma conduta prática, pois implica em repouso absoluto e internação
prolongada.

Magnitude: > 3cm

Recomenda-se punção ou drenagem de tórax em selo d´água

Instável: drenagem de tórax

 Atenção: Edema de reexpansão Pulmonar

Pacientes com grandes colapsos pulmonares com mais de 72 horas

de evolução podem apresentar edema de reexpansão pulmonar após
o procedimento de drenagem. O edema de reexpansão é uma
complicação que, conforme a intensidade, acaba por tornar-se um
problema de grande gravidade, implicando em insuficiência
respiratória, instabilidade hemodinâmica, e até óbito. Para tanto,
recomendamos monitorar cuidadosamente os pacientes com
pneumotórax e história clínica de duração maior que 48 horas,
pelo risco potencial de edema pulmonar de reexpansão pós-
drenagem. Na suspeita de edema de reexpansão, a assistência numa
unidade de terapia intensiva é fundamental.
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132006000900008
 Obrigad
a
Fontes:
https://repositorio.hff.min-saude.pt/bitstream/10400.10/1561/1/Derrame%20pleural%2014Jan2016.pdf

Diretrizes derrame pleural SPBT – vídeo aula https://sbpt.org.br/portal/video-aula/

Guideline pleural diseases – Thorax p August 2010 Vol 65 Supplement II T

https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201807-1415ST

Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010 Thorax
2010;65(Suppl 2):ii18eii31. doi:10.1136/thx.2010.136986