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LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO

LCR

Citologia Clínica
LCR
 É o terceiro principal fluído biológico.

 Descoberto em 1764 por Cotugno.

Funções:
Distribuição de nutrientes para o tecido nervoso
Remoção de resíduos metabólicos.
Produção de uma barreira mecânica dos traumas
ao cérebro e medula espinhal.
Meninges: membranas conjuntivas que
envolvem o sistema nervoso. São três:

 Dura-máter - mais superficial, espessa e resistente,


formada por tecido conjuntivo muito rico em fibras
colágenas, contendo nervos e vasos.

 Aracnóide – é uma membrana muito delgada, justaposta à


dura-máter, da qual se separa por um espaço virtual, o
espaço subdural, contendo uma pequena quantidade de
líquido. A aracnóide separa-se da pia-máter pelo espaço
subaracnóideo que contem líquor.

 Pia-máter - é a mais interna das meninges, aderindo


intimamente à superfície do encéfalo e da medula.
LCR
Fisiologia
• Plexo Coróides dos ventrículos 
Produção contínua e lenta

• Granulações aracnóides  Reabsorção

• Movimento em uma só direção – de baixo


para cima
c
Produção

• 20 ml/hora

• Volume total:
Adulto: 100 a 150ml

Neonatos:10 a 60ml
Composição
- Não se parece com o ultrafiltrado do
plasma devido ao transporte ativo
bidirecional entre o líquor, fluído
intersticial do cérebro, células
cerebrais e sangue capilares
cerebrais.
- Toda essa dinâmica é coloquialmente
representada pela expressão Barreira
Hematoencefálica.
Características
- Pouca proteína
- Baixa densidade (1,006 a 1,009)
- Pouquíssimas células (< 5)
- Maioria Linfócitos
- Levemente alcalino
- Pressão 18 a 25 cm de água
(sentado)  gotas lentas.
Objetivos do estudo
- Diagnóstico:
Infecções (bacterianas, viróticas, micóticas)
Processos imunoalérgicos
Abscessos
Neuroleucemias

- Prognóstico:
Infiltrações leucêmicas do SNC
Metástases tumorais
- Tratamento:
Neuroleucemias – controle no uso de medicamento
Meningite micótica – controle no uso de atb e
anfotericina
Coleta do LCR
• Ventricular, Cisternal, toráxica -
não muito utilizadas.

• Lombar – coleta mais fácil,


mais freqüente.
Coleta
 Local: 3º e 4º ou 4º e 5º vértebra.

 Padrão ouro de coleta - 3 tubos:


Nr 1 – ex. bioquímicos e imunológicos (frasco estéril)
Nr 2 – ex. microbiológicos (frasco estéril)
Nr 3 – ex. hematológicos (frasco estéril, com EDTA).
Coleta
 Padrão ouro - aspecto hemorrágico.

 Remessa

 Frasco microbiológico – temp. ambiente


Frasco citológico – refrigerar

 Contagio.
EXAME DO LCR
•Exame físico: cor, aspecto, presença de coágulo
e pressão.
•Exame citológico: leucometria, hematimetria e
contagem diferencial.
•Exame bioquímico: proteínas, glicose, cloretos,
LDH, etc.
•Imunológico
•Microbiológico
Aspecto
• Antes e após centrifugação (10 min. 1500 rpm).

• Normal : límpido, cristalino, transparente e incolor


ou “água de rocha”. Não coagula nem forma
precipitado.
• Patológico : ligeiramente turvo (pt ou pleocitose),
turvo ou opaco (meningite aguda), purulento (aguda
mais avançada), hemorrágico (subaracnoidiano ou
punção) e xantocrômico (após hemorragia).
APARÊNCIA CAUSA PRINCIPAL
SIGNIFICADO

cristalino normal
turvo ou opaco leucócitos meningite
eritrócitos hemorragia
microorganismos punção traumática
proteínas imunoglobulinas no SNC

hemorrágico eritrócitos hemorragia


acidente de punção
xantocrômico hemoglobina hemorragia antiga
bilirrubina hemácias velhas
mertiolate bilirrubina sérica
proteínas proteínas séricas
coagulado fatores de punção traumática
coagulação meningite tuberculosa
Aspecto
Retículo fibrinoso
•Retículo de fibrina no fundo do
frasco como teia de aranha, em
repouso  meningite tuberculosa.
• 4°C, após 2 a 12 h.
Aspecto
Coágulo
•Pesquisa de coágulo a fresco e após 1
hora a 37°C.

•Presente quando aparece fibrinogênio


ou por aumento das proteínas
(Síndrome de Froin).
COR
 Normal: incolor, xantocrômico até 30
dias de vida.
 Xantocrômico – produtos de
degradação da Hg

Rosa- pequena quantidade de oxi-hemoglobina.


Laranja- forte hemólise.
Amarelo- conversão de oxi-hemoglobina em bilirrubina
não conjugada.
Acidente Punção
•Prova dos três tubos

•Centrifugação

•Formação de coágulo
Pressão
•VR: 90 a 180 mmHg (lombar). Gotas
lentas.
Hipotensão: desidratação, bloqueio.
•Hipertensão: processos expansivos,
meningites e encefalites. Gotejamento
rápido ou mesmo jorro.
EXAME CITOLÓGICO
Leucometria
•VR: adulto até 5/mm³
RN: até 30 /mm³
• Imediatamente à coleta.
•Não usar contadores eletrônicos.
•Diluir com salina se necessário.
EXAME CITOLÓGICO
Hematimetria
•VR: até 1/mm³
•RN: até 150 / mm³
•Usar câmara de Neubauer/ FuchsRosenthal.
•Pode-se usar contador eletrônico.
EXAME CITOLÓGICO
•Pleocitose: aumento do número de
células no líquor.

Ligeira: 10 / mm³
Moderada: 50 / mm³
Intensa: > 100 / mm³
Métodos de contagem
 A) CONTAGEM EM CÂMARA DE NEUBAUER:
N° de células contadas = células /ul
N° de quadrantes contados x 0,1ul

Se for diluído multiplicar pela diluição

  B) CONTAGEM EM CÂMARA DE FUCHS-


ROSENTHAL:  

O número de células contadas / fator (3,2).


Câmara de Fuchs - Rosenthal
Câmara de Neubauer
EXAME CITOLÓGICO
Contagem diferencial
•Concentrar por filtração, sedimentação em
câmara de Suta, citocentrifugação ou
centrifugação comum.
•Soro comum ou albumina bovina 20%
• Secar em estufa a 37°C.
•Corar
EXAME CITOLÓGICO
Método de May-Grumwald Giemsa

•Cobrir a lâmina com Mey-Grumwald por 3 min.


•Adicionar água por 3 min sem desprezar corante.
•Desprezar.
•Cobrir com Giemsa diluído (1 gota / ml água) por 5
min.
•Lavar a lâmina com água e secar.
EXAME CITOLÓGICO
Método de Giemsa
•Cobrir a lâmina com metanol por 5 min.
•Adicionar sobre o metanol 3 a 4 gotas de Giemsa e
deixar por 5 min.
•Lavar a lâmina com água e secar.
EXAME CITOLÓGICO
Contagem diferencial

•VR: absoluto predomínio de mononucleares.


Linfócitos: 95%
Monócitos: 3 a 5%
Segmentados: 0 a 2%
Eosinófilos: 0%
EXAME CITOLÓGICO
Contagem diferencial

Linfócitos: normal; meningite virótica, tuberculosa,


fúngica e bacteriana inicial; esclerose.
Monócitos: meningite bacteriana crônica, virótica,
tuberculosa, fúngica e esclerose.
Segmentados: meningite bacteriana, virótica inicial,
tuberculosa e fúngica; hemorragia subaracnóidea; e
neoplasia.
Eosinófilos: infecções parasitárias, reações alérgicas.
EXAME CITOLÓGICO
Contagem diferencial

•pleocitoses:
elevada: meningite bacteriana.
Moderada: meningite virótica, fúngica e parasitária.
Leve (inferior a 25 com grande número de linfócitos):
esclerose.
EXAME CITOLÓGICO
Contagem diferencial

• Células anormais

Macrófagos
Células epindimárias
Células do plexo coróide
Células malignas.
Câmara de Suta
Técnica
•Colocar uma lâmina limpa na câmara, colocando sobre a
mesma papel de filtro com um orifício do tamanho da
abertura da câmara por onde vai ser colocado o líquor. A
quantidade de líquor colocado na câmara deve ser
proporcional à contagem de leucócitos na câmara:
OBS: pode acrescentar uma gota de albumina para melhor
visualização após coloração.
• Após aproximadamente duas horas, retirar a lâmina e corar
com coloração de MayGrumwal - Giemsa. Contar em objetiva
de imersão 100 células e liberar diferencial como é realizado
em uma lâmina de hemograma.
Número de células contadas Volume
10 – 50 1,5 - 2,0 ml
50 – 100 1,2 - 1,8 ml
100 – 200 1,0 - 1,5 ml
200 – 500 0,8 - 1,0 ml
500 – 1000 0,5 - 0,8 ml
Sup a 2000 0,2 - 03 ml
Citocentrífuga
EXAMES BIOQUÍMICOS

• Mesmas substâncias - quantidades diferentes.

Alterações da barreira hematoencefálica.


Grande produção.
Metabolismo das células neurais.
EXAMES BIOQUÍMICOS
Proteínas
• VR: 10 a 30 mg/dl (1/5 globulinas).

• Método de dosagem: sulfossalicílico 3% ou


tricloroacético 10% (melhor).

• Aumentado em meningites, hemorragias e


esclerose.
EXAMES BIOQUÍMICOS
Proteínas
• Hiperproteinorraquia: em processos
inflamatórios, hemorragias e compressões
medulares (aumentos mais notáveis).

• Dissociação albuminocitológica.
EXAMES BIOQUÍMICOS
Proteínas

Comprometimento da barreira (causa mais


comum)- meningite e hemorragia.
Produção de Ig pelo SNC.
Redução da depuração
Degeneração do tecido neural.
EXAMES BIOQUÍMICOS
Proteínas - técnica
• Método turbidimétrico – sulfossalicílico 3%

3 ml do reagente com 250 ul do LCR centrifugado.

Esperar 5 min e ler em 620 nm.


EXAMES BIOQUÍMICOS
Glicose
• VR: 2/3 da glicemia (60 a 70%). Portanto depende
da glicemia sendo normalmente inferior em 20 a 30
mg/dl.

• Colher 2 h antes da punção lombar.

•Método: idem glicemia.

•Análise de imediato – glicólise in vitro é rápida –


erro grave.
EXAMES BIOQUÍMICOS
Glicose
• Significado clínico:
Hipoglicorraquia- meningites bacterianas, micótica,
tuberculosa (especialmente), amebiana e hipoglicemia.
Hiperglicorraquia- encefalite virótica, trauma, DM.

• Causa da redução: alteração do transporte ativo pela


barreira (principal) e utilização pelas células.
EXAMES BIOQUÍMICOS
Ácido lático
• Útil no diagnóstico e no tratamento.

• VR: 9 a 25 mg/dl.

• Método: idem plasma.

• Meningite bacteriana, tuberculosa ou fúngica e tumores


cerebrais – elevação.

• Tratamento (caem com o êxito).


EXAMES BIOQUÍMICOS
Cloretos
• VR: 115 a 130 mEq/l.

• Método: idem plasma.

• Hipoclororraquia: meningite bacteriana e


tuberculosa (particularmente).
Hiperclororraquia: acidose metabólica e diarréia
crônica.
EXAMES BIOQUÍMICOS
LDH (Desidrogenase lática)
• VR: 0 a 25 U/l.
• Método: idem plasma.

• Isoenzimas - tipo de meningite (células cerebrais LDH1 e


2; neutrófilos LD4 e 5; linfócitos LD2 e 3).

Aumentam no AVC, meningite bacteriana, hemorragia,


neoplasia.
Diagnóstico Diferencial de Meningites
BACTERIANA VIRAL TUBERCULOSA FÚNGICA

contagem elevada de contagem elevada de contagem elevada de contagem elevada de


leucócitos leucócitos leucócitos leucócitos

presença predominante presença predominante presença de linfócitos presença de linfócitos


de neutrófilos de linfócitos e monócitos e monócitos

elevação moderada ou elevação moderada ou


grande elevação dos elevação moderadanos níveis de
acentuada dos níveis acentuada dos níveis
níveis de proteínas proteínas
de proteínas de proteínas

acentuada diminuição dos níveis de


Níveis normais de glicose Níveis baixos de glicose níveis normais ou baixos de glicose
glicose

Ác lático ↑ N ↑ ↑
LDH ↑ 4 e 5 ↑2e3
Meningites
3 grandes grupos:
Purulentas – 1° meningococo, 2° pneumococo,
hemófilos, estreptococo e estafilococo. Muitos casos
não se consegue identificar o germe. No RN
predomina BGN.

Granulomatosa – tuberculosa e sifilítica (rara),


leptospira, histoplasma e outros fungos.

Asséptica – vírus, bactérias em fase precoce ou


mascarada, fungos, protozoários e alergia.
IMUNOLOGIA
 Reação de Aglutinação do Látex – PCR (>
90% meningite bacteriana).
Contra-imunoeletroforese - Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae,
Neisseria meningitidis, Estreptococcus do
grupo B.
Útil nos casos que bacterioscopia e cultura são
negativas (meningites parcialmente tratadas).

 Reação de Fixação de Complemento –


Neurocisticercose.
 Reação de Floculação : VDRL ( Neurosífiles)
IMUNOLOGIA
REAÇÃO DE PANDY:
  Para avaliação qualitativa de
imunoglobulinas.
 Método turbidimétrico com solução de fenol
saturado.
 Positiva - proteínas totais > 70 mg/dl.
 Útil na inflamação incipiente ou crônica com
taxa normal de proteínas totais.
 
TÉCNICA:
1 ml do reativo de Pandy + 50ul do líquor
centrifugado. Observar turbidez. Resultado
em cruzes conforme grau de turvação. 
EXAMES MICROBIOLÓGICOS

 Cultura e Bacterioscopia
 Bacterioscopia - diagnóstico.
 Cultura - confirmatório.

 Bacterioscopia: coloração de Gram, de Zielh-


Neelsen, tinta da China.
EXAMES MICROBIOLÓGICOS
 Cultura:
Coleta.
Processamento.

Meios empregados: Agar chocolate, Agar sangue,


caldo tioglicolato, meio de Lowenstein-Jensen, Agar
Mac-Conkey.
Incubar em atmosfera de CO2

Pode-se semear o sedimento (10 min a 3000 rpm).


EXAMES MICROBIOLÓGICOS
 Bacterioscopia:
Gram:
DCGP capsulado, intra e extra-celular, em forma
de “chama de vela”  penumococo*
DCGN intra e extra-celular  meningococo *
CBGN capsulado ou não, extra-celular 
hemófilos *
BGP intra e extra-celular  Listéria
Zielh-Neelsen: BAAR
Tinta da china: fungos (criptococcus)
TÉCNICA
 Condições:
Processar o exame o mais rápido possível.
Coletar amostra de sangue simultaneamente.
Definir a prioridade dos exames a serem realizados de
acordo com o volume da amostra.
 Técnica (no caso de frasco único, estéril):
Homogeneizar a amostra;
Observar a cor e o aspecto;
Separar (assepticamente) uma pequena amostra para
citologia passando o restante para tubo estéril;
Centrifugar o tubo por 10 min a 3000 rpm;
TÉCNICA
Observar o aspecto após centrifugação;
Separar assepticamente o sobrenadante:
No sedimento fazer bacterioscopia, cultura e
diferencial;
No sobrenadante fazer os exames bioquímicos
conforme técnica própria;
Para teste de coágulo colocar em BM a 37° C por 1 h.
Para teste de retículo fibrinoso colocar na geladeira
por 2 a 12 h.

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