EM ENTEROBACTÉRIAS

Como as bactérias adquirem

resistência?
1. RESISTÊNCIA INTRÍNSECA
QUAL A RESISTÊNCIA
INTRÍNSECA
APRESENTADA
PELA MAIORIA DAS
ENTEROBACTÉRIAS?
• Penicilina G
• Vancomicina e Teicoplanina
• Eritromicina
• Claritromicina
• Azitromicina
• Clindamicina
• Linezolida
• Quinupristina/dalfopristina
• Mupirocina
• Ácido fusídico
Como as bactérias adquirem
resistência?
2. RESISTÊNCIA ADQUIRIDA

 MUTAÇÃO

 TRANSFERÊNCIA DE DNA: conjugação,

transdução, transformação, transposição
Mutação
Mudança hereditária no genoma de um organismo
Origem:
- Erros de replicação 1 a cada 107-1011 bases
- Substâncias químicas
- Radiações ionizadas e não ionizadas
- Transposição de IS ou Tn.
Principais mecanismos de
resistência das bactérias
Inativação enzimática:
- enzimas constitutivas
- enzimas induzíveis
Principais mecanismos de
resistência das bactérias
Alteração da permeabilidade da membrana
Principais mecanismos de
resistência das bactérias
Bombas de efluxo
Principais mecanismos de
resistência das bactérias
Alteração de sítio alvo
Métodos para detecção de
resistência
TESTES QUANTITATIVOS
DILUIÇÃO EM CALDO
TESTES QUANTITATIVOS
DILUIÇÃO EM PLACA
MÉTODOS AUTOMATIZADOS
Vitek® WalkAway®

bioMérieux™ Dade Behring ™

QUAL O MELHOR MÉTODO?

DEPENDE:

INSTITUIÇÃO
ROTINA
 BACTÉRIA
 MECANISMO DE RESISTÊNCIA
Enterobactérias
Presentes em quase todos as amostras clínicas
Colonizam TGI
MDR
Sensíveis a carbapenêmicos (algumas enzimas já
degradam carbapenemicos)
Bacilos Gram negativos
Mecanismo mais importante = produção de beta-
lactamases
Beta-lactamicos  classe de antimicrobianos mais
utilizada
Resistência promovida pelas beta-lactamases nem
sempre é observada no antibiograma
 O QUE SÃO
BETA-
LACTAMASES E
QUAL SUA
IMPORTÂNCIA
EM BACTÉRIAS
GRAM
NEGATIVAS?
 O QUE SÃO
INIBIDORES DE
BETA
LACTAMASE E
QUAL A SUA
IMPORTÂNCIA?
 Grupo 1 ou Classe Molecular C
-lactamases cromossômicas/AmpC
Grupo 2 ou Classe Molecular A
-lactamases plasmidiais (ESBL, KPC)

Grupo 3 ou Classe Molecular B

Metallo- -lactamases

Bush, K. et al., Antimicrob. Agents Chemother., 39:1211-1233, 1995

 Grupo 1 ou Classe Molecular C
-lactamases cromossômicas/AmpC
Substratos preferenciais cefalosporinas, aztreonam e
penicilinas
Não inibidas por inibidores de -lactamases
Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Pseudomonas
aeruginosa., Providencia spp., Morganella morganii e Proteus
vulgaris

Bush, K. et al., Antimicrob. Agents Chemother., 39:1211-1233, 1995

 CESP
Citrobacter
Enterobacter
Serratia
Proteus (Providencia spp e
M. morganii)
Pseudomonas spp

-lactamase
cromossômica induzível

R = Todas os -lactâmicos, exceto as cefalosporinas de 4ª

geração e imipenem
Pode não ser detectada no DD =  [ ] na ausência de
indução
Teste de indução de -lactamases
do Grupo 1 (AmpC)
Teste para AmpC
Não é necessário: resistência constitutiva
Observar: Identificação da bactéria e
resistência à cefoxitina
Cefoxitina S: Poderá ser realizado um teste
colocando um disco de cefotaxima próximo ao
disco de cefoxitina (20mm de distância entre os
discos)  Teste + (achatamento do halo da
cefotaxima)
O resultado deve ser liberado exatamente como foi lido com uma
nota:
 Cepa produtora de -lactamase induzível, poderá ocorrer falha
terapêutica com a utilização de cefalosporina de 3ª geração,
penicilinas de amplo espectro e aztreonam.
-lactamase cromossômica induzível por bactéria do
grupo CESP

Realizar nova cultura 3-4 dias após início da

terapêutica


-LACTAMASES DE ESPECTRO
AMPLIADO (ESBL)
 Grupo 2 ou Classe Molecular A
-lactamases plasmidiais
Substratos preferenciais penicilinas, cefalosporinas incluindo
amplo-espectro e monobactans

Inibidas por inibidores de -lactamases

 E. coli, Klebsiella spp

Bush, K. et al., Antimicrob. Agents Chemother., 39:1211-1233, 1995

 Enterobactérias
secreção em geral
GRUPO A GRUPO B GRUPO C
Ampicilina Amicacina • Pip/Tazobactam
Cefalotina CEFTAZIDIMA
CEFEPIMA
Gentamicina CEFTRIAXONA AZTREONAM
Amp/Sulbactam
• Imipenem
Ciprofloxacin
 ESBL
Escherichia coli
Klebsiella spp
Proteus mirabilis

ESBL: -Lactamase de espectro ampliado

R a todas as cefalosporinas e ATM
Como detectar ESBL?
Triagem por disco-difusão no antibiograma
Triagem microdiluição (Microscan)
Método disco combinado (confirmatório)
Etest (confirmatório)
Teste de disco aproximação (alternativo)
Teste tridimensional (alternativo)
Microdiluição ácido clavulânico (Vitek)
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e Klebsiella oxytoca
Como detectar ESBL? Triagem no disco
difusão
Proteus mirabilis
Como detectar ESBL? Confirmatório
Disco combinado

CTX/AC CAZ/AC

CAZ
CTX
 Como detectar ESBL?
Teste Alternativo
Disco aproximação ou
DDS – Double-disc synergism ZONA
FANTASMA
AZT

25mm

AMO/AC
CTX CAZ

CRO
 ESBL
 Etest® -ESBL Etest
-lactâmicos associados a inibidores de -
lactamases
 Critério de positividade: redução  3.0 diluições
 QUAL A
IMPORTÂNCIA
CLÍNICA DE SE
REPORTAR NO
LAUDO DO
ANTIBIOGRAMA
QUE A BACTÉRIA
TESTADA É
PRODUTORA DE
ESBL?
Teste de ESBL + = cefpiroma deve ser reportada como resistente
ESBL

Como reportar amostras produtoras de ESBL?

O “CLSI” sugere que todas as amostras

produtoras de ESBL sejam reportadas
como resistentes a todas as penicilinas,
cefalosporinas e monobactâmicos.
NOGUEIRA, Keite da Silva et al. Occurrence of extended-spectrum beta-lactamases in Enterobacteriaceae
isolated from hospitalized patients in Curitiba, southern Brazil. Braz J Infect Dis [online]. 2006, vol.10, n.6, pp
390-395. ISSN 1413-8670.
Uso de ácido borônico ou cloxacilina (200g/mL)
adicionada ao meio – para detecção de ESBL em
cepas não E. coli e não Klebsiella.
 DETECÇÃO DE RESISTÊNCIA
ÀS FLUORQUINOLONAS PELO
ÁCIDO NALIDÍXICO

• Escherichia coli
• Salmonella spp.
 CLASSIFICAÇÃO
GRUPOS FÁRMACOS ESPECTRO

1ª Geração Ácido BGN

nalidíxico
2ª Geração Norfloxacina BGN E CGP
Ciprofloxacina
3ª Geração Levofloxacina BGN,CGP, Atípicos
4ª Geração Gatifloxacina BGN,CGP, Atípicos
Moxifloxacina e anaeróbios

KING, D - AFP, v. 6, p.2741, 2000

MECANISMOS DE RESISTÊNCIA
ITO, Carmen Antonia Sanches et al. Quinolone-resistant Escherichia coli.
Braz J Infect Dis [online]. 2008, vol.12, n.1, pp. 5-9. ISSN 1413-8670.
 KPC (Klebsiella pneumonie
carbapenemase)
KPC é uma -lactamase da Classe A
 Confere resistencia a todos os -lactamicos incluindo
cefalosporinas de amplo espectro e carbapenens
Ocorrência em Enterobacteriaceae
 Mais comum em Klebsiella pneumoniae
 Também reportada em: K. oxytoca, Citrobacter freundii,
Enterobacter spp., Escherichia coli, Salmonella spp., Serratia spp.,
Também reportada em Pseudomonas aeruginosa
 KPC (Klebsiella pneumonie
carbapenemase)
Microrganismos com KPC estão amplamente distribuídos.
 
KPCs dão suporte para a prescrição de antibióticos baseado no antibiograma e
controle do uso de antimicrobianos.
 
Infecções com KPC tendem a ocorrer em pacientes com múltiplas comorbidades.
A mortalidade nesses pacientes também é maior.
 
Métodos laboratoriais para detecção de resistênica por KPC estão ainda sendo
formalizados.
 
Infecções por KPC tem opções terapêuticas limitadas.
 
Surtos por KPC são geralmente clonais.Precauções como isolameno de contato
intensificadas e higienização das mãos são críticas para o controle da
disseminação.
 
 KPC
A resistência aos carbapenens em microrganismos Gram-
negativos pode ser decorrente de:

Diminuição da permeabilidade da membrana externa aos

antimicrobianos, pela perda ou expressão reduzida de
proteínas de membrana externa;
Hiperexpressão de bombas de efluxo, que reduzem a
concentração de antimicrobiano no interior das células;
Produção de enzimas (β-lactamases) que degradam os
carbapenems.
KPC-1: isolado de Klebsiella pneumoniae na Carolina
do Norte em 2001 – isolado tb possuía redução na
expressão de porinas OmpK35 e OmpK37.

KPC-2: isolado de Salmonella enterica de um paciente

hospitalizado em Maryland em 2003

KPC-3: isolado de Klebsiella pneumoniae em Nova

Iorque - 2004
Recursos Contra Resistência Bacteriana

Rotatividade de antibiótico
Restrição do uso de antimicrobianos de amplo
espectro
Melhor utilização dos testes “in Vitro”
 QUAIS OS
PRINCIPAIS
MECANISMOS DE
RESISTÊNCIA EM
ENTEROBACTÉRIAS
QUE REQUEREM
ATENÇÃO ESPECIAL
NA REALIZAÇÃO E
INTERPRETAÇÃO
DO TSA?