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ANEMIAS MEGALOBLÁSTICA

E PERNICIOSA
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

• Conceito:
• Distúrbio ocasionado por uma alteração na síntese de DNA.

• Divisão celular lenta em relação ao crescimento


citoplasmático.

• Assincronia na maturação do núcleo em relação ao


citoplasma.
A célula se prepara para divisão que não ocorre  macrócitos
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

• Células mais afetadas:


• Renovação mais rápida  precursores na medula óssea e da
mucosa do TGI.

• Principais causas:
– Deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico.

– Medicamentos que interferem na síntese de purinas (Zidovudine)


ou que interferem no metabolismo de folatos (Metotrexato).
ÁCIDO FÓLICO

• Fonte natural  vegetais frescos, fígado, aveia e algumas frutas.

• Após ser absorvido, circula no plasma e penetra nas células


onde é convertido na sua forma ativa.

• A ativação intracelular é feita pela enzima metionina sintetase


(dependente de vitamina B12).
METABOLISMO DO ÁCIDO FÓLICO

Ácido Fólico
Homocisteína Metionina

Absorção no Metil
Jejuno
Metiltetrahidrofolato
Metionina sintetase Vitamina B12
Metiltetrahidrofolato
Tetrahidrofolato

Síntese de aa, purinas


e pirimidinas
ÁCIDO FÓLICO

• Causas de deficiência:
– Aumento das necessidades:
– Gravidez.
– Hemólise.
– Hemodiálise  perda na membrana do dialisador.
– Má absorção  doença celíaca.
– Alterações no metabolismo:
– Drogas que inibem enzimas  Metotrexato e trimetoprim.
– Álcool.
VITAMINA B12

• Cianocobalamina.

• Não sintetizada pelo corpo humano  dieta.


– Fontes: compostos de origem animal (carnes e laticínios).

• Armazenada no fígado em grande quantidade:


– 10 a 15 anos de uma dieta pobre em vitamina B12 para
haver sinais clínicos de deficiência.
VITAMINA B12

• Causas de deficiência:
– Dieta pobre.
– Má absorção:
– Gastrectomia  acloridria e deficiência de Fator intrínseco.
– Úlcera péptica.
– Anemia perniciosa.
– Doença celíaca.
– Neoplasias intestinais.
– Infecção por Diphyllobothrium latum  competição pela
cobalamina.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
• Mecanismo:
Deficiência de Vitamina B12
e/ou ácido fólico

Deficiente síntese de DNA

Comprometimento na divisão celular

Síntese reduzida de eritrócitos Aumento no tamanho dos eritrócitos

Síntese reduzida de hemoglobina Macrocitose


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Manifestações hematológicas:
– Anemia  fraqueza, cefaleia, palpitações, irritabilidade e palidez.

• Manifestações digestivas:
– Perda de apetite, dores abdominais, enjôos e diarréia, glossite e
queilite angular.

– Manifestações neurológicas:
– Parestesia em extremidades, perda de equilíbrio, irritabilidade,
instabilidade emocional, déficit cognitivo, demência e psicoses.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Outras:
– Perda de cabelo.

– Na gravidez  parto prematuro e/ou a malformação do


feto.

– Nas crianças  crescimento retardado e puberdade


atrasada.
ANEMIA PERNICIOSA

• Conceito:
– Anemia consequente à deficiência do Fator Intrínseco ( FI).

• Causas de deficiência:
– Deficiência de Fator Intrínseco (FI) ou problemas gástricos.
• 80% autoimunes: produção de Ac anti-mucosa gástrica e/ou anti-FI.
• Incapacidade da mucosa intestinal de absorver o complexo Vitamina
B12/FI.
– Hipocloridria  gastrite prolongada, úlcera péptica e gastrectomia.
FATOR INTRÍNSECO

• Glicoproteína sintetizada
pelas células parietais.

• Liga-se à Vitamina B12 no


lúmen estomacal.

• O complexo FI-Vitamina B12 se adere a receptores específicos


das células epiteliais do íleo para facilitar a absorção da vit. B12.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Hemograma:
– Hemácias e hemoglobina reduzidas.
– Hematócrito normal, reduzido ou aumentado.
– VCM aumentado  geralmente > 110fL.
– CHCM normal.
– Leucopenia leve  neutropenia.
– Presença de neutrófilos hipersegmentados.
– Trombocitopenia leve.

Contagem de Reticulócitos: normal ou diminuída.


DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

• Macrocitose:
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

• Neutrófilos hipersegmentados:
– Desvio à direita.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

• Poiquilocitose:
– Presença de inclusões por mitoses anômalas:
DIAGNÓSTICO CONFIRMATÓRIO

Exames bioquímicos:
– Dosagem de Vitamina B12 reduzida.
• VR: 200 a 900 pg/mL.
• < 100pg/mL  deficiência grave.

- Dosagem do ácido metilmalônico - MMA (mais sensível


marcador de deficiência de vitamina B12; estára aumentado)

– Dosagem de Ácido Fólico reduzida.


• VR: 2,5 a 20,0 ng/mL.
DIAGNÓSTICO CONFIRMATÓRIO

Dosagem de Homocisteína:
• A metionina sintetase retira o
grupamento metil da MTHF.

• O metil, então, é transferido para


o aminoácido homocisteína,
formando metionina.

• A deficiência de vitamina B12 leva


ao aumento de homocisteína no
sangue.

• Hiperhomocisteinemia  lesão
endotelial  aterosclerose.
DIAGNÓSTICO CONFIRMATÓRIO

Pesquisa de anticorpos:
– Anticorpos anti-células parietais:
• 90% dos casos de anemia perniciosa.

– Anticorpos anti-FI:
• 60% dos caso de anemia perniciosa.

A anemia perniciosa está associada a outras doenças autoimunes


como tireoidite de Hashimoto, doença de Graves e vitiligo.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

• Por onde começar?


Hemograma

Verificar medicamentos

Vitamina B12 e ácido fólico

Homocisteína

Anticorpos anti-células Teste de Schilling


parietais e anti-FI
TRATAMENTO
• Dieta:
– A ingestão adequada de vitamina B12 e de ácido fólico.

• Se anemia perniciosa:
– Vitamina B12 IM, 1000g por 8 semanas  seguida da mesma
dose mensal por toda a vida.

• Monitoramento:
– Reticulocitose após o 5º dia de tratamento, com pico máximo em
torno do 7º dia.
PRECAUÇÕES NO TRATAMENTO

• Vitamina B12 IM   eritropoese   consumo de K+ 


hipocalemia.
– Solicitar K+ sérico após a primeira semana de tratamento.

• Transfusão de sangue  apenas CH com infusão lenta e


controle dos sinais vitais para evitar sobrecarga hídrica  ICC.

• Ácido fólico em pacientes com deficiência de Vitamina B12 


piora nas manifestações neurológicas.
REFERÊNCIAS
LORENZI, T. F. Manual de Hematologia –Propedêutica e clínica. 4ª. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.

ZAGO, M. A; FALCÃO, R. P; PASQUINI, R. Hematologia –Fundamentos e


Prática. 1ª. ed. São Paulo: Atheneu, 2004.

RAVEL, R. Laboratório Clínico. 6ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,


1997.

CARVALHO, M. G; SILVA, M. B. S. Hematologia –Técnicas laboratoriais e


interpretação. 1ª. ed. Belo Horizonte: UFMG, 1988.

VERRASTRO, T; LORENZI, T F; NETO, S W. Hematologia e Hemoterapia –


Fundamentos de Morfologia, Fisiologia, Patologia 1ª. ed. São Paulo:
Atheneu, 2005.

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