REPOSIÇÃO

VOLÊMICA NA UTI E
EMERGÊNCIA:
diferenças entre os
tipos de fluidos

Lauren Gabrielle Almeida – R3 Medicina Intensiva

 • Falta de ingesta
• Perdas externas
QUEM • Perdas internas
PRECISA • Vasodilatação periférica
• Estase sanguínea
 • Otimizar o transporte de O2
• Melhorar o débito cardíaco (pré
PORQUE carga)
USAR • Melhorar a perfusão periférica
• Reportar volumes intersticiais e
intracelulares
Principles of Diagnosis and Management in the Adult, Critical Care Medicine, 2014
 • “Choque pensado é choque tratado”

QUANDO • Controla a intensidade da SIRS

INICIAR
• Reduz progressão LRA pré renal

• Melhora sobrevida
 • A terapia do choque tem como prioridade
inicial garantir a pressão arterial média e o
débito cardíaco suficientes para manter o
paciente vivo.

MECANISMO • A reposição de fluídos, freqüentemente

associada a fármacos vasoativos, é
DE AÇÃO necessária para garantir adequada
perfusão tecidual e a manutenção da
função dos diferentes órgãos e sistemas,
sempre guiados por monitorização
cardiovascular.

Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico - RBTI, 2006

 • CRISTALÓIDES
• Soluções isotônicas
• Soluções hipertônicas
QUAL FLUIDO
UTILIZAR • COLÓIDES
• Proteicas
• Não proteicas

Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico - RBTI, 2006

 • Soluções de íons inorgânicos e pequenas
moléculas orgânicas dissolvidas em água.

• Soluções isotônicas:
• Cloreto de sódio 0,9%
• Ringer e Ringer lactato
CRISTALÓIDE • Solução Plasma Lyte

S • Soluções hipertônicas:
• Cloreto de sódio 7,5%
• Cloreto de sódio 10%
• Cloreto de sódio 20%

Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico - RBTI, 2006

 • Atravessa facilmente a barreira endotelial e

CRISTALÓIDE tendem a se acumular em maior

quantidade no interstício.

S- • Após 1 hora: apenas 20 - 25% do volume

Farmacocinét infundido permanece no espaço
intravascular → Reposição três a quatro
ica vezes maior que a perda estimada

Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico - RBTI, 2006

CRISTALÓIDES - Soluções isotônicas

Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte

Hemodinâmico - RBTI, 2006
 Soro fisiológico:

Vantagens:
• Baixo risco de eventos adversos
CRISTALÓIDE • Baixo custo

S: soluções • Indicada para pacientes com

comprometimento da barreira hemato-
isotônicas encefálica. Ex: TCE

Desvantagens:
• Acidose metabólica hiperclorêmica
• Hipernatremia

Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico - RBTI, 2006

 Ringer, Ringer Lactato e Plasma Lyte:

Vantagens:
• Composição balanceada de eletrólitos
• Capacidade tampão

CRISTALÓIDE • Baixo risco de eventos adversos

• Sem distúrbios de coagulação

S: soluções • Efeito diurético

• Baixo custo
isotônicas
Desvantagens:
• Amplas quantidades necessárias
• Redução de pressão colóido-osmótica
• Risco de super-hidratação
• Edema e hiponatremia

Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico - RBTI, 2006

 Ringer, Ringer Lactato e Plasma Lyte:
Precauções: • Hipercalemia
CRISTALÓIDE
S: soluções Ringer Lactato

isotônicas
Precauções: • Choque e trauma →
capacidade de metabolização do lactato
pelos rins e fígado pode estar diminuída →
piora da acidose

Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico - RBTI, 2006

CRISTALÓIDES: soluções
hipertônicas

Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte

Hemodinâmico - RBTI, 2006
 • Pequenos volumes → Expandem o volume
intravascular, elevam a pressão arterial e o
débito cardíaco → favorecem o fluxo de
CRISTALÓIDE água do interstício para o intravascular
Podem expandir a volemia em áte 10 vezes
S: soluções mais do que a solução de Ringer lactato.

hipertônicas • Principais indicações: • Choque

hemorrágico • Politrauma • Hipertensão
intracraniana

Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico - RBTI, 2006

 Vantagens:
• Baixo custo
• Necessidade de pouco volume

CRISTALÓIDE Desvantagens:
S: soluções • Efeito benéfico temporário

hipertônicas • Flebite em vasos de pequeno calibre

• Hipertensão se infusão rápida (< 5min)
• Hipernatremia, hipercloremia e
hiperosmolaridade → risco de mielinólise e
convulsões

Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico - RBTI, 2006

 • Colóides
Substância homogênea não cristalina,
consistindo de grandes moléculas ou
partículas ultramicroscópicas de uma
substância dispersa em outra

COLÓIDES • Proteicos
• Albumina

• Não-proteicos
• Amidos
• Gelatinas
• Dextrans

Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico - RBTI, 2006

 • Albumina 20%
• Proteína plasmática natural obtida para
uso clínico a partir do plasma de vários
doadores por cromatografia ou
fracionamento por resfriamento.

COLÓIDES: • Farmacocinética

proteicos • Extravasamento transcapilar com meia

vida de distribuição de 15 horas.

• Biodisponibilidade rápida e completa. Meia-

vida biológica de 19 dias aproximadamente.
• Volumes > 200mL: reposição de eletrólitos
para balanço.

Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico - RBTI, 2006

 Indicações:
• Aumento da pressão oncótica
• Intolerância a cristalóides ou colóides
sintéticos

COLÓIDES: • Otimização da resposta diurética quando

co-administrado com furosemida
proteicos
Desvantagens:
• Alto custo
• Risco de reações anafiláticas
• Riscos infecciosos (hepatite A, B, C e HIV)
• Distúrbios de coagulação

Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico - RBTI, 2006

Multicêntrico
Duplo-cego
Randomizado
6997 pacientes

Não há
benefício da
albumina em
relação a
solução salina

A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in

the Intensive Care Unit (Safe study). N Engl J Med may, 2004
 • Hidroxietilamido (Voluven®6%)
• Soluções sintéticas coloidais
modificadas a partir da amilopectina.
COLÓIDES: Cada 1000mL: Hidroxietilamido
(130/0,4) 60g Cloreto de sódio 9g Água
não proteicos para injeção qsp 1000mL Osmolaridade
308 mOsm/L pH 4,0 – 5,0

• Dose usual: 20mL/kg/dia

Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico - RBTI, 2006

 • Hidroxietilamido (Voluven®6%)

Vantagens sugeridas:
• Atenuação da resposta inflamatória
• Redução da permeabilidade capilar

COLÓIDES: • Diminuição da lesão/ativação endotelial

não proteicos Desvantagens:

• Distúrbios de coagulação → diminuição do
fator VIII e complexo de Von Willebrand
• Disfunção renal
• Reações anafiláticas
• Prurido (depósito de amido)

Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico - RBTI, 2006

 • Hidroxietilamido

Recomendações para o uso:

• Monitorar função renal e coagulação
COLÓIDES: • Observar doses usuais

não proteicos • Não utilizar por mais de 5 dias

consecutivos
• Evitar o uso em pacientes com risco de
sangramento

• Dose diária máxima: 50mL/kg

Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico - RBTI, 2006

Multicêntrico
Cego
Randomizado
7000 pacientes

Hydroxyethyl Starch or Saline for Fluid Resuscitation in

Intensive Care. N Engl J Med 367;20 november, 2012
Hydroxyethyl Starch or Saline for Fluid Resuscitation in
Intensive Care. N Engl J Med 367;20 november, 2012
Multicentrico
Cego
Randomizado
804 pacientes

Hydroxyethyl Starch or Saline for Fluid Resuscitation in

Intensive Care. N Engl J Med 367;20 november, 2012
 Gelatinas

• Produzidas a partir de colágeno hidrolizado

de bovinos, com efeito expansor entre 4 e 6

COLÓIDES: horas. Existem diferentes preparações e

diferentes concentrações de eletrólitos.

não proteicos • Desvantagens:

• Reações anafiláticas
• Distúrbios de coagulação
• Insuficiência renal aguda

Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico - RBTI, 2006

 Dextran

• Polímeros de glicose produzidos a partir de

COLÓIDES: bactérias cultivadas em meio de sacarose.

não proteicos • São descritos pelos seus pesos

moleculares: Dextran 40 (40.000Da)
Dextran 70 (70.000Da) Associados a
soluções fisiológicas hipertônicas,
isotônicas e de glicose.

Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico - RBTI, 2006

 Dextran

Desvantagens:
• Reações anafiláticas
COLÓIDES: • Distúrbios de coagulação → podem induzir
a síndrome de Von Willebrand adquirida,
não proteicos aumentar a fibrinólise e diminuir a agregação
plaquetária
• Insuficiência renal aguda

• Não há recomendações para uso.

Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico - RBTI, 2006

 • Mortalidade – diferença insignificante
• LRA – evidências contra colóides
Cristalóide x • Vantagens hemodinâmicas – diferença
insignificante
colóide • Risco de sangramento – evidência contra
colóides
• Custos – colóides mais caros
RECOMENDAÇÕES ATUAIS

Levy, M.M., Evans, L.E. & Rhodes, A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle:
2018 update. Intensive Care Med 44, 925–928 (2018).
https://doi.org/10.1007/s00134-018-5085-0
 • Início precoce: relação entre o atraso no
início do cristaloide e mortalidade. 
• Reposição volêmica indicada em pacientes
hipotensos
RECOMENDAÇ  (PAS < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg ou
queda ≥ 40 mmHg na PAS basal); ou em
ÕES ATUAIS pacientes com sinais de hipoperfusão
(inclusive lactato > 2x LSN).
• Volume: 30 mL/Kg de cristaloide; o mais
rápido possível, dentro da 1ª hora.
Considerar menor velocidade em
cardiopatas.

Levy, M.M., Evans, L.E. & Rhodes, A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018
update. Intensive Care Med 44, 925–928 (2018). https://doi.org/10.1007/s00134-018-5085-0
 1. Sepse e choque séptico são emergências médicas, e recomendamos
que o tratamento e a ressuscitação comecem imediatamente (BPS).
2. Recomendamos que, na ressuscitação da hipoperfusão induzida por
sepse, pelo menos 30 ml/kg de líquido cristaloide intravenoso seja
administrado nas primeiras 3 horas (recomendação forte, baixa
qualidade de evidência).
3. Recomendamos que, após a ressuscitação inicial do fluido, os fluidos
adicionais sejam guiados por uma reavaliação frequente do estado
hemodinâmico (BPS). Observações: A reavaliação deve incluir um
exame clínico completo e uma avaliação das variáveis fisiológicas

RESSUSCITAÇ disponíveis (frequência cardíaca, pressão arterial, saturação arterial de

oxigênio, taxa respiratória, temperatura, saída de urina e outros,
conforme disponível), bem como outros monitoramentos não invasivos

ÃO INICIAL
ou invasivos, conforme disponíveis.
4. Recomendamos uma avaliação hemodinâmica adicional (como avaliar
a função cardíaca) para determinar o tipo de choque se o exame clínico
não levar a um diagnóstico claro (BPS).
5. Sugerimos que as variáveis dinâmicas sobre estáticas sejam usadas
para prever a capacidade de resposta do fluido, quando disponível
(recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
6. Recomendamos uma pressão arterial média inicial de 65 mm Hg em
pacientes com choque séptico que necessitem de vasopressores
(recomendação forte, qualidade moderada de evidência).
7. Sugerimos reanimação orientadora para normalizar o lactato em
pacientes com níveis elevados de lactato como marcador de
hipoperfusão tecidual (recomendação fraca, baixa qualidade de
evidência).
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of
Sepsis and Septic Shock: 2016.
 1. Recomendamos que se aplique uma técnica de desafio fluido onde a
administração de fluidos continue, desde que os fatores
hemodinâmicos continuem a melhorar (BPS).
2. Recomendamos cristaloides como fluido de escolha para a
ressuscitação inicial e subsequente substituição do volume
intravascular em pacientes com sepse e choque séptico (recomendação
forte, qualidade moderada de evidência).

Recomendaç 3. Sugerimos o uso de cristaloides equilibrados ou soro fisiológico para

ressuscitação líquida de pacientes com sepse ou choque séptico

ões terapia
(recomendação fraca, baixa qualidade de evidência).
4. Sugerimos o uso de albumina, além de cristaloides para ressuscitação
inicial e subsequente substituição do volume intravascular em

de fluidos
pacientes com sepse e choque séptico quando os pacientes precisam
de quantidades consideráveis de cristaloides (recomendação fraca,
baixa qualidade de evidência).
5. Não recomendamos o uso de amidos de hidroxietila (HES) para a
substituição do volume intravascular em pacientes com sepse ou
choque séptico (recomendação forte, alta qualidade de evidência).
6. Sugerimos o uso de cristaloides sobre gelatinas ao ressuscitar
pacientes com sepse ou choque séptico (recomendação fraca, baixa
qualidade de evidência).

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of

Sepsis and Septic Shock: 2016.
 1. Uma vez que a hipoperfusão tecidual tenha sido resolvida, e na
ausência de circunstâncias atenuantes, como isquemia miocárdica,
hipoxemia grave, hemorragia aguda ou doença cardíaca isquêmica,
recomendamos que a transfusão de CH ocorra com Hb < 7,0 g/dl
para alvo de Hb de 7,0-9,0 g/dl em adultos (grau 1B).

PRODUTOS
2. Não usar eritropoietina como tratamento específico da anemia
associada à sepse grave (grau 1B)
3. Plasma fresco congelado não deve ser usado para corrigir

SANGUÍNEOS anormalidades de coagulação laboratorial na ausência de

sangramento ou procedimentos invasivos planejados (grau 2D).
4. Não usar antitrombina para o tratamento de sepse grave e
choque séptico (grau 1B)
5. Em pacientes com sepse grave, administre as plaquetas
profilaticamente quando as contagens forem < 10000/mm³ na
ausência ou hemorragia aparente. Sugerimos a transfusão de
plaquetas profiláticas quando as contagens forem <20.000/mm³ se
o paciente tiver um risco significativo de sangramento. Maiores
contagens de plaquetas (≥ 50.000/mm3 ) são recomendadas para
sangramento, cirurgia ou procedimentos invasivos ativos (grau 2D)

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of

Sepsis and Septic Shock: 2016.
 • Usamos e continuaremos usando reposição
volêmica intravenosa
• A reposição volêmica é fundamental para
melhorar o débito cardíaco e o transporte de
O2 nos momentos iniciais do choque
• O momento da expansão volêmica é tanto ou
mais importante que a quantidade

CONCLUSÃO
• Não há evidências que sugiram melhora no
desfecho com uso de colóides e os efeitos
negativos, associados ao alto custo, põem em
dúvida o uso desses produtos
• Hemotransfusões devem ser usadas com
parcimônia na maioria dos pacientes
• A infusão de grandes volumes deve ser restrita
aos momentos iniciais
• Monitorizar é fundamental
OBRIGADA!