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ÚLCERAS E CURATIVOS

Dra Fernanda A. Martins Cruz Perecin


CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS

 História deve incluir:


 Início
 Curso
 Sintomas
 Fatorespiora/melhora
 Antecedentes pessoais e familiares
 Hábitos de vida, viagens e uso de medicações
 Seguimento com outras especialidades
EXAME FÍSICO:

 Localização
 Tamanho

 Formato

 Bordas

 Base da úlcera

 Achados físicos associados


EXAMES ADICIONAIS:

 Estudos vasculares
 Exames de sangue

 Culturas

 Biópsia (excluir carcinoma e outras doenças)

 Controle de PA e curva glicêmica

 RX- úlceras mais antigas, infectadas, MPP


TRATAMENTO:
 Cuidados locais, correção/ tratamento da
causa subjacente:

 Insuficiência venosa: compressão ( meias, bota


de unna)
 Insuficiência arterial: cirurgia, vasodilatadores
 Ulcera neuropática ou de pressão:
desbridamento, adaptação de calçados
 Infecção: antibióticos
 Vasculopatia: tratamento da causa subjacente
 Vasculite ou processo inflamatório: corticóides ou
imunossupressores
 TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR!
INTRODUÇÃO

 Úlceras crônicas mais comuns:


 Venosas (~70%)

 Arteriais (~10%)

 Neuropáticas (DM/MH)

 Anêmicas

 Mistas (22%)

 Crônicas: > 6 semanas


ÚLCERAS VENOSAS

 Prevalência aumenta com a faixa etária


 Fatores de risco: obesidade, lesão prévia,
TVP, flebite
 Recorrências: > 70%, principalmente nas
com mais de 1 ano de duração
 Pior prognóstico: feridas extensas,
fibrina>50%, dificuldade no retorno venoso
ÚLCERAS VENOSAS

 Patogênese:
 Geralmente secundárias
ao refluxo venoso e/ou
disfunção da bomba
muscular da panturrilha
 Na disfunção, ocorre
hipertensao venosa com
refluxo do sangue do
sistema profundo para o
superficial-
varicosidades dilatadas
ÚLCERAS VENOSAS
 Mecanismo que resulta na ulceração é pouco
compreendido:

Agregados de fibrina
Distensão do
Se acumulam ao redor
Leito capilar
Dos capilares

Estravazamento
de
fibrinogênio
Impede o aporte
De O2 e outros nutrientes nos
Tecidos adjacentes

Ulceraçã
o
ÚLCERAS VENOSAS
 Quadro clínico:
 Sensação de peso
nas pernas
 Dor/edema que
pioram ao longo do
dia
 Alivia com elevação
dos membros
 Dermatite ocre
ÚLCERAS VENOSAS

 Eczema de estase

 Lipodermatoesclerose

 Atrofia branca
ÚLCERAS VENOSAS
 Isoladas ou múltiplas
 Tipicamente MAIORES,
podem envolver toda a
circunferência da perna
 Área inferior da perna,
próxima ao maléolo
medial
 Bordas irregulares,
planas, cortadas a pique
 Superficiais

 Leito coberto por exudato


fibrinoso amarelado
ÚLCERAS ARTERIAIS

 Doença arterial periférica:~10% população


acima de 45 anos

Fatores de risco:
 > 40 anos

 tabagismo

 DM, DLP, HAS

 sedentarismo

 sexo masculino
ÚLCERAS ARTERIAIS
 Patogênese:

Estreitamento progressivo do lúmen


arterial
devido a acúmulo de placas de
colesterol,
células, debris teciduais

Diminuição do fluxo sanguíneo


e formação de vasos colaterais

Suprimento sanguineo insuficiente e/ou trombose

Isquemia tecidual, necrose e ulceração


ÚLCERAS ARTERIAIS
 Quadro clínico:
 1/3 dos pacientes com doença arterial
obstrutiva apresentam claudicação
 Pulsos periféricos fracos

 Tempo de preenchimento capilar lento (> 3 a


4 s)
 Alteração da cor das extremidades: palidez
com elevação a 45º e quando abaixa o
membro rubor demora 10 a 15 seg
 DOR intensa, alívio difícil

 Proeminências ósseas
ÚLCERAS ARTERIAIS
 Quadro clínico:
 Após traumas mínimos

 Arredondadas, bordas
bem demarcadas
 Base com pouca ou
nenhuma granulação,
seca
 Exposição de tendões e
tecidos profundos é
sugestiva
 Pele ao redor é fina,
brilhante, seca e sem
pelos
ÚLCERAS ARTERIAIS

 Úlceras hipertensivas: subtipo (úlcera de


Martorell)
 Face lateral ou anterior das pernas/ dorso dos
pés
 Inicia-se por pequena área vinhosa associada
à dor intensa que se agrava principalmente à
noite, quando o paciente eleva os membros
(perda da força gravitacional)
 História de HAS em mau controle (diastólica)

 Controle da dor é fundamental!


ÚLCERAS NEUROPÁTICAS
 Neuropatia e doença vascular periférica são
os fatores etiológicos mais importantes
 Neuropatia simétrica distal :80% casos
diabéticos
 Perda da sensação dolorosa protetora e
disfunção motora : deformidades nos pés
 Trauma repetitivo nas proeminências ósseas

 Área da cabeça do metatarso é a área mais


comum
ÚLCERAS DIABÉTICAS
 Fatores de risco:
 sexo masculino

 diabetes com mais de 10 anos de evolução

 pobre controle glicêmico

 complicações cardiovasculares, retinianas e


renais
 Assintomáticas

 Estesiômetro (monofilamento): alterada


quando não percebe o lilás (>10g)
ÚLCERAS NEURÓPÁTICAS/DIABÉTICAS

 Quadro clínico:
 Pele ao redor seca,
descamativa com
tendência a fissuras
e calosidades
 Neuropáticas:Queim
ação, dormência,
prurido, dor em
pontada, parestesia
ÚLCERAS NEUROPÁTICAS/DIABÉTICAS

 Úlcera tipicamente assintomática


 Localização clássica: sítios de pressão-
cabeça do 1º e 5º metatarso, superfície
plantar do hálux e calcanhar
 Aspecto em saca bocado

com halo hiperceratótico


ULCERAS NEUROPÁTICAS/
DIABÉTICAS
 Dedos em gatilho
 Exame do pulso não é
tão confiável devido a
calcificação da parede
das artérias
 Aterosclerose: palidez
com elevação do
membro e rubor
quando é abaixado,
atraso no
preenchimento capilar,
pele atrófica e
brilhante
ÚLCERAS HANSÊNICAS
 Diferente do MPP da hanseníase, são úlceras
que ocorrem nas pernas e no dorso pés dos
pacientes com hanseníase multibacilar , ou
até mesmo muito tempo após o tratamento
poliquimioterápico.
 O fundo ulcerado se caracteriza

por ser coberto por tecido amarelado


(fibrina) e alguns pontos avermelhados
de granulação, além de ser exsudativa.
Venosa Arterial Neuropática/
MP
Localização Maléolo medial Sítios de pressão Sítios de
pressão
Morfologia Bordas irregulares Base ‘saca bocado’
seca/necrótica
‘em saca
bocado’
Pele Dermatite ocre Pele atrófica, espessamento
adjacente Lipodermatoescler brilhante, perda
ose de pelos
Outros Varicosidades, Pulsos Neuropatia
achados edema, fracos/ausentes, periférica com
estase/linfedema tempo de diminuição da
preenchimento sensibilidade,
capilar deformidade
prolongado dos pés
tratamento compressão/ Vasodilatadores, Desbridament
elevação das cirurgia o/adaptação
pernas de calçado
ÚLCERAS DE PRESSÃO
 Áreas de tecido necróticos causadas por
pressão ininterrupta nos tecidos moles
comprimidos entre proeminência óssea e
superfície externa por tempo prolongado
 Locais mais comuns:

sacro,
tuberosidades isquiáticas,
trocanter maior,
calcanhares,
maléolo lateral
ÚLCERAS DE PRESSÃO
 Quadro clínico:
 Estágio 1: eritema que não
regride
 Estágio 2: perda de pele e
espessura parcial
(exulceração, bolha,
cratera)
 Estágio 3: perda de
espessura total: tecido
danificado, necrótico
 Estágio 4: perda de
espessura total, necrose,
destruição do músculo,
osso
ÚLCERAS DE PRESSÃO

 Tratamento:
 Mudanças frequentes de decúbito

 variedade de superfícies de suporte


(produtos preenchidos com ar, liquido,
espuma)
 Cuidados locais: lavagem com soro
fisiológico, cuidados locais direcionados,
intervenção cirúrgica se necessário
ÚLCERAS ANÊMICAS
 História de anemia hereditária como
anemia falciforme, talassemia,
esferocitose
 Adolescência/ início da fase adulta

 Negros ou mestiços

 Hemácias dismórficas menor


maleabilidade de circulação nas
arteríolas/capilares mais finos
diminuição da velocidade do sangue
obstrução, necrose cutânea e úlcera
ÚLCERAS ANÊMICAS
 Quadro clínico:
 Fundo pálido,
periferia
hiperpigmentada
 Agravamento
coincide com crises
obstrutivas da
anemia
 Maleolares, terço
distal das pernas,
dorso dos pés
CURATIVOS
CUIDADOS GERAIS:

 Limpeza apenas com soro fisiológico


 Orientar tampar a ferida durante o banho pra
não deixar escorrer sabão e sabonete
 Cumprir período de trocas do curativo

 Remover debris quando necessário

 Controle da dor e das causas base


 Úlceras secas ou com pouca umidade:
 Limpas: óleo mineral, dersani, filme/membrana
de celulose, hidrocolóides placa ou pasta
 Com fibrina: fibrase, colagenase, hidrogel,
debrigel, sulfadiazina de prata, papaina

 Úlceras úmidas e com secreção:


 Alginato de cálcio ( fita), alginato com prata
( feridas sujas), carvão ativado (lembrar do swab
e/ou cultura)

 Úlceras profundas: alginatos ( preenchem


cavidade) (avaliar necessidade de RX)
curat Nome Ação Indicação Frequen CI Vantagens Desvantan
ivo comercia cia gens
l trocas
Hidro Duoderm Polímeros Feridas A cada 1 Feridas desbridamento Desidrata
gel Gel hidrofílicos que secas, não a 2 dias Infectada autolítico e não rapidament
CARACTERISTICAS:
Hydrosorb
Hydrosorb
retêm água.
Absorvem a
infectadas
e com
s e com
muito
lesa a granulação;
retém esxudato,
ee
necessita de
Plus secreção da fibrina exsudato diminui dor cobertura
ferida, secundária.
diminuindo
viscosidade do
gel que se torna
líquido e libera
água no leito da
ferida.
Algin Acquacell troca de íons Feridas Mediante Hipersen Alta capacidade de Podem
ato Algoderm Ca++/Na+ com saturação sibilidade absorção macerar se
de Kaltostat transformando exsudação - média a contato com
calcio as fibras do abundante cd 4 dias pele sadia
alginato em gel com ou
não aderente; sem
Umidificador e infecção;
desbridante Feridas
cavitárias
e
sangrantes
Hidro Comfeel, -expansão da Feridas A cada 2 Feridas Protege tecido de odor
colóid Duoderm,  celulose ao limpas a 4 dias infectada granulação; Adere desagradáv
e Hydrocoll absorver líquido Pouco medicant s/coloniz a superfícies el
da ferida. exsudato e adas irregulares; Resiste Hipersensibi
-desbridamento Pasta: saturação à água; Não lidade
autolítico feridas necessita Não permite
-angiogênese e mais cobertura visualização
tecido profundas secundaria; da ferida
granulação Oclusivo e semi-
protegendo permeável; Retém
curati Nome Ação Indicação Frequen CI Vantagens Desvantang
vo comerci cia ens
al trocas
Carvã Carboflex O carvão remove Feridas A cada 2 DC Favorece o Pode
o Actisorb e retém molé- fétidas e a 3 dias, desbri-damento necessitar de
ativad culas do infectadas, mediante autolítico e curativo se-
o esxudato e com muito saturação controla o odor, cundário ou
bactérias. A exsudato Não adere ao fixa-ção
prata tem efeito leito da ferida. externa
bactericida direta com
Estimula a fita adesiva.
granulação
Soro Mantém o leito Limpeza e média a ------ Baixo custo Múltiplas
fisioló da ferida úmido. tratamento cd 4 trocas
gico Favorece o da ferida- horas Requer
desbridamento feridas cobertura
autolítico e a limpas secundária
granulação.
Sulfadi Dermazin Bctericida e Queimadur A cada 12 Hipersen Baixo custo Múltiplas
azina e bacteriostática as e a 24 sibilidade Fácil aplicação trocas
de Pratazine feridas horas aos Requer
prata Dermacer refratárias coponent cobertura
ium es da secundária
fórmula
Bota Flex Protege e Ulceras A cada 7 Infecção, Baixo custo; Não permite
de Dress imobiliza o extensas, dias colonizaç Tempo visualização
Unna membro abertas e ão, prolongado de da ferida;
Facilita não DAOP duração; Facilita Manutenção
granulação infectadas retorno venoso em Serv. de
saúde
curativ Nome Ação Indicação Frequen CI Vantagens Desvantan
o comercia cia gens
l trocas
CARACTERISTICAS:
Filmes
transpar
Bioclusive
Hydrofilm
manutenção
do meio
Cobertura
de incisões
Média 7
dias
Feridas
abertas,
Adapta-se aos
contornos do
--------

entes Opsite, úmido e cirúrgicas, esxudativ corpo,


Tegaderm apresentam Prevenção as Favorece a
permeabilidad de úlceras profunda monitorização
e seletiva. de pressão se direta da ferida
infectada
s.
Óleo Mantém Lesões 12-24 -------- Fácil aplicação Múltiplas
Mineral/ abertas horas Baixo custo trocas;
Dersani umidade da não Requer
ferida; infectadas; cobertura
Profilaxia secundária
de úlceras
de
decúbito
Pomada Colagenase : Feridas 12-24 hipersens Fácil Pouco
Iruxol,
s atua seletiva- limpas e horas ibilidade disponibilidade efetiva em
enzimáti mente infectadas Baixo custo grandes
Kollagenas
cas degradando o áreas
e e colágeno necróticas.
Fibrase nativo
provocando a
necrólise.
- Fibrinolisina:
dissolve o
exsu-dato e
os tecidos
necróticos.
PRA TESTAR....

Mulher 72 anos, HAS, IVC


Úlcera mista há 15 anos
Saida de secreção intensa
Odor fétido nos últimos dias

Alginato com prata, coleta de swab/cultura


Atb vo ( Doxi/ Cipro), RX da perna, controle de PA,
Pulsos, uso correto das medicações, repouso com perna elevada
Avaliar seguimento com vascular e clínico
PRA TESTAR...

Homem,45 anos,
DM2 com neuropatia
Úlcera plantar há 5 anos

Alginato fita ou placa, com troca a cd 4 dias


Creme de uréia na borda
RX pé
Conferir uso de palmilha/calçado adequado
Controle do DM
PRA TESTAR...

Mulher, 56 anos
IAM prévio há 3 anos, DAOP
Ulcera pós trauma há 1 ano,
Pouca umidade
Dor intensa

Úlcera arterial
Avaliar pulsos, TEC
Controle da dor e das comorbidades
Dersani, hidrocolóide placa ou pasta
PRA TESTAR...

Homem, 81 anos, DM, HAS


Ulcera pós traumática há 6 meses
Seca, bastante fibrina, pouca dor

Avaliar controle de comorbidades


Calçados, curva de PA e gli
Fibrase/colagenase, papaina, sulfa, hidrogel
OBRIGADA !

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