Doença Calculosa da

Vesícula e Vias Biliares

Luigi Rodrigues Brianez

Anatomia
Anatomia
 Definições
 Colelitíase ou Colecistolitíase ou Litíase Vesicular: cálculo na
vesícula biliar

 Coledocolitíase ou Litíase da Via Biliar Principal: cálculo no

colédoco/hepático comum

 Litíase intra-hepática: cálculo na árvore biliar intra-hepática

 Colecistite: processo inflamatório agudo ou crônico da

vesícula biliar

 Colangite: Infecção dos ductos biliares

E.Coli causa mais comum, mas pode ser por vários
outros agentes.
Produção e Secreção Normal de Bile
 Bile normal: água, eletrólitos, solutos orgânicos (sais
biliares, pigmentos biliares, colesterol e
fosfolipídios). Produção diária: 500 - 1000ml.

 Sais biliares:
 Sintetizados nos hepatócitos a partir do colesterol e
secretados nos canalículos biliares.
 Ajudam na absorção de gorduras no intestino delgado
 Circulação entero-hepática: reabsorção dos sais biliares,
com objetivo de mantê-los no organismo
Produção e Secreção Normal de Bile
 Pigmentos Biliares:
 Bilirrubina indireta (degradação do heme,
principalmente da hemoglobina) é captada e
conjugada em bilirrubina direta e excretada na bile.
 BI – lipossolúvel. BD – hidrossolúvel

 Maior parte da BD excretada é degradada pelas

bactérias no intestino grosso em
urobilinogênio/estercobilinogênio e eliminada nas
fezes.
Produção e Secreção Normal de Bile
 Colesterol:
 Proveniente dos alimentos ou síntese hepática
 O maior local de eliminação de colesterol do organismo é
pela excreção na bile, como sal biliar ou colesterol livre

 Fosfolipídeos:
 Mais de 90% são Lecitina
 Sintetizados no fígado e excretados na bile associados aos
sais biliares
 Bile Litogênica
 Alteração: aumento de colesterol ou de
bilirrubinato de cálcio e solubilidade na bile
(bile supersaturada ou litogênica.
 Colesterol, lecitina e bilirrubina não-conjugada
– formação de micelas (agregados
polimoleculares) p/ solubilidade em água
 A solubilidade de colesterol na bile depende
da concentração relativa de colesterol, sais
biliares e fosfolipídios (lecitina)
 Bile Litogênica
 Qtde. pequena de colesterol
>>> somente micelas >>> bile
não-litogênica

 Colesterol aumentado e/ou

sais biliares/lecitina
diminuídos >>> bile
hipersaturada em colesterol
(litogênica) >>> micelas +
vesículas/cristais de colesterol

Triangulo de Admirand e Small

 Tipos de Cálculos Biliares
 Colesterol:  Pigmentares:

 70-90% dos cálculos  10-30%

biliares nos EUA,  Bilirrubinato de cálcio –
Europa e América componente principal
Latina  Podem ser:
 Variam em cor,  Negros/pretos: hemólise;
forma e número aumento de bilirrubina –
cirrose, anemia hemolítica,
 Puro ou misto NPT
(maioria)  Castanhos/marrons: estase e
infecção bile; moldam os
ductos biliares
 Incidência de Colelitíase
 Muito variável

 10% da população americana e inglesa

 Índios Pima (Arizona, EUA): 70% das

mulheres acima de 25 anos

 Número e tamanho dos cálculos: variável

 Fatores de risco
 Idade  Nutrição Parenteral Total
 Sexo feminino  Cirrose Hepática
 Hormônios e gestação  Diabetes Mellitus
 Obesidade  Medicamentos
 Perda rápida de peso  Dieta
 Doença, ressecção ou  Hiperlipidemia
derivação ileal  Fibrose Cística do Pâncreas
 Vagotomia troncular (Mucoviscidose)
 Hemólise crônica  Infecção Biliar
 Fator racial  Lesão da medula espinhal
 Colecistite Crônica Litiásica
 Colelitíase - assintomática ou sintomática >>> cólica biliar
>>> colecistite crônica

Processo inflamatório vigente ou recidivante

que acomete a vesícula biliar.

 Obstrução do ducto cístico por cálculos

 Dor típica (apresentação de incidência variável): constante; no

hipocôndrio D e/ou epigástrio; irradiação p/ reg. dorsal sup. D,
escápula D ou entre escápulas; desencadeada por refeição rica
em gorduras; duração 1-6h; náusea/vômito, distensão e
eructação associados; discreta dor à palpação no hipoc. D
 Diagnóstico por Imagem
 US abdome:
 Exame de escolha
 Avalia dilatação da via biliar

 Sensibilidade, especificidade: 95-99%

 Critérios: massa hiperecogênica; sombra acústica

distal à massa hiperecogênica; movimento da
massa hiperecogênica qdo. pac. muda decúbito
 Diagnóstico por Imagem
 RX simples abdome: 10-15% dos cálculos
(colesterol é radiotransparente)

 TC abdome: 60-80%

 RM abdome: 90-95%

 Colecintilografia e colecistograma oral: pouco

usados
 Diagnóstico por imagem
 Colangiografia
 Intra-operatória
 ColangioRM

 CPRE
Colangiografia Intra-operatória
assegura a retirada de todos os cálculos

diminui as coledocotomias desnecessárias

diminui as reoperações da via biliar

melhora a morbidade e a mortalidade

diminui o tempo e os custos de internação hospitalar

Colangiografia Intra-operatória
Fatores pré-operatórios

história de icterícia / pancreatite

enzimas hepáticas aumentadas

us com coledocolitíase ou dilatado (>6mm)

colangiografia endoscópica retrograda

Fatores intra operatórios

dificuldade anatômica

ducto cístico dilatado / cálculo

conversão
 Tratamento
 Colecistectomia laparoscópica eletiva – escolha

 Complicações: lesão de via biliar;

conversão(laparoscópica p/ laparotomia)

 Litíase assintomática: tratamento controverso.

Avaliar: histórial natural da litíase assintomática,
custo e complicações da colecistectomia, idade,
doenças associadas (condição clínica), risco de
CA de vesícula biliar
 Colecistite Aguda
 Relacionada a cálculos em 90-95% casos (litiásica)

 Obstrução do canal cístico >>> persistência >>> vesícula

distendida, com paredes inflamadas e edemaciadas.

 Isquemia, necrose da parede vesicular, infecção/sepse - em

casos graves
 Dor dura mais de 6 horas

 Náusea/vômito, afebril ou febre baixa

 Dor e/ou massa palpável em hipocôndrio D

 Sinal de Murphy: parada da inspiração durante palpação

profunda do hipocôndrio D)

 Icterícia (20% pacientes)

 Laboratorial:
 Leucocitose discreta
 Elevação discreta de TGO/TGP, Bil., FA, amilase
 Tratamento:
 Colecistectomia – 1-3 dias depois início. Emergência em
potenciais complicações
 Jejum e analgesia
 ATB. Podem ser prolongados no pós-op

 Complicações:
 Colecistite Enfisematosa – bact. Anaeróbia – gás
 Gangrena, perfuração, empiema
 Fístula biliar
 Íleo biliar
 CA vesícula
 Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto hepático comum
por cálculo impactado no infundíbulo
 Coledocolitíase
 Primários ou secundários

 Residual: até 2 anos da colecistectomia

 5 – 10% pacientes submetidos a colecistectomia tem cálculo no

colédoco

 Suspeita de obstrução biliar: dor/cólica biliar, icterícia, colúria e

acolia fecal

 Pode causar pancreatite aguda

 Elevação de bilirrubina, FA, GGT

Coledocolitíase
 Tratamento:
 CPRE – Colangiopancreatografia
Retrógrada Endoscópica
 Exploração colédoco (aberta ou
laparoscópica)
 Colangite Aguda
 Infecção bacteriana do sistema ductal biliar – Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Bacteriodies fragilis, enterococos

 Causa: obstrução biliar + concentração bacteriana na bile de

estase

 Tríade de Charcot: icterícia, febre e dor abdominal

 Pêntade de Reynold: icterícia, febre, dor abdominal,

obnubilação mental e hipotensão – colangite tóxica

 Tratamento: ATB + desobstrução da via biliar