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Fernando J. Maulén Gómez

Interno Pediatría
HCRA
Abril 2009
 j


m îa bronquiolitis constituye la causa más

frecuente de hospitalización y la causa más
frecuente de ingreso a UCI en lactantes.
m Inflamación aguda de la vía aérea fina , de
etiología predominantemente viral, responsable
de la primera crisis obstructiva en el lactante.
Cuya primera causa es el VRS.
 ë 



m ën Chile, el VRS es responsable de 3000

hospitalizaciones anuales.
m Mayor en invierno y comienzos de primavera.
m > en lactantes entre 2 y 6 meses.
m 90% de los niños han cursado la infección los
primeros 2 años. Y 40% de ellos cursa con
infección respiratoria baja.

Subcommitee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and

Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118; 1774 ± 1793.
 ë



VRS 80-90 %
Metaneumovirus Humano 17%
Influenza
Parainfluenza
Adenovirus
Bocavirus

îa coinfección VRS ± MPVh

fue de 4%

Human Metaneumovirus and îower Respiratory Tract

Disease in Otherwise Healthy Infants and Children
Williams JV, N ëngl J Med 350:443, January 29, 2004
 ë

 

Human Metaneumovirus and îower Respiratory Tract Disease in Otherwise Healthy Infants and Children
Williams JV, N ëngl J Med 350:443, January 29, 2004
ë

 

Situación en
Chile (2007)

Fuente: îaboratorio de Infectología y Virología Molecular UC

Human Metapneumovirus ² An Important New Respiratory Virus Kenneth McIntosh, M.D., and Alexander
J. McAdam, M.D., Ph.D. N ëngl J Med 350:431, January 29, 2004
 ½    

 
m Virus RNA, familia
Paramixoviridae
m Distribución mundial.
m ën Chile, se presenta
mayormente de Mayo a
Septiembre.
m Aun cuando este virus no
presenta cambios antigénicos
frecuentes, sus brotes
epidémicos ocurren todos los
años
m Tienen al menos dos formas de
presentación:
- Corta y muy violenta,
- îarga y más suave

Virus Respiratorio Sincicial: Aún un misterio Dr. Ricardo Pinto M. Rev. Med. Clin.
Condes - 2007; 18(2) 155 - 164]
 ½ 

± îa transmisión ocurre por inoculación directa de

secreciones contagiosas en las manos o por
grandes cantidades de aerosol hacia nariz y ojos,
raramente en boca
± Inmunidad escasamente protectora.
± ën niños con FR de asma que se obstruyen, el
VRS actua como gatillo NO como causa.

Virus Respiratorio Sincicial: Aún un misterio Dr. Ricardo Pinto M. Rev. Med. Clin.
Condes - 2007; 18(2) 155 - 164]
 ½ 

± Incubación: 6 días
± Incuba en nasofaringe desde, ya sea por
diseminación directa por las células del epitelio
que van infectándose por vecindad, o a través de
la aspiración de secreciones llega a la vía
respiratoria baja.
± Se complica con 1) Bronquiolitis 2) Neumonía e
3)Insuficiencia Respiratoria

Hall, CB. Respiratory syncytial virus and parainfluenza virus. N ëngl J Med 2001;
344:1917.
 ½ 

Una infección normal o asintomática es manejada con

una respuesta típicamente Th1, es decir con IFN que se
sintetiza desde células T NK, C4 y CD8. ësta respuesta es
inhibitoria de la tipo Th2 (alérgica).

Cuando la infección ocurre en sujetos predispuestos la

respuesta es de tipo Th2. ësta respuesta podría ser atribuida a
un nivel bajo de Iî-12, o a una vacuna previa. ën este caso se
sintetizan preferentemente Iî-5 e Iî-13, los que favorecen la
eosinofilia y la broncocontricción.´

Virus Respiratorio Sincicial: Aún un misterio Dr. Ricardo Pinto M. Rev. Med. Clin.
Condes - 2007; 18(2) 155 - 164]
 R 
 
m Distribución temporal similar al VRS, presentándose
principalmente en invierno, pero hay trabajos que lo demuestran
también durante toda la primavera.
m MPVh produce entre 5-20% de los cuadros respiratorios en niños.
m Su período de incubación sería de 5-6 días.

m No hay reportes que hayan estudiado

su forma de transmisión, pero lo más
probable es que sea a través de
gotitas de secreción respiratoria.
m Se ha descrito transmisión
nosocomial.
m Se pesquisa mediante RT-PCR e IFD.

Proyecto de Vigilancia de Virus Respiratorios. PUC 2007

 R ½


Human Metaneumovirus and îower Respiratory Tract Disease in Otherwise Healthy Infants and
Children Williams JV, N ëngl J Med 350:443, January 29, 2004
 r    r 

m Comienzo como VRA: Fiebre baja intermitente, tos,

coriza, rinorrea y conjuntivitis. Apneas en niños < 3
meses.
m Se complica con infección respiratoria baja:
Taquipnea, sibilancias, retracción de partes blandas,
tos productiva, sibilancias, estertores.
m îa mayoría son autolimitadas.
m Mortalidad:
1% pacientes sanos previamente
3,5 % comorbilidad respiratoria.

The Treatment of Bronchiolitis. Yanney M. Arch Dis Child 2008, 93:793-798

 Factores de Riesgo
de Complicaciones VRS

The Treatment of Bronchiolitis. Yanney M. Arch Dis Child 2008, 93:793-798


   ë
 

m 2 objetivos: Paciente con tos y sibilancias.
Determinar si es bronquiolitis y su severidad.
- Pródromo viral alto. ù




 



- Seguido de aumento de esfuerzo respiratorio y
sibilancias en menores de 2 años.
- Rinorrea, tos, taquipnea, tiraje, aleteo nasal, retracciones
subcostales o intercostales, signos de hiperinsuflación torácica y
sibilancias.

- îa ausencia de taquipnea se correlaciona con la ausencia de

IRB, viral o bacteriana´

Subcommitee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and

Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118; 1774 ± 1793.
 ë      

The Treatment of Bronchiolitis. Yanney M. Arch Dis Child 2008, 93:793-798

 ë      

[
Pediatrics
1983; 71:
13-8.
Herrera O., Fielbaum O. î





 en: ënfermedades
respiratorias infantiles´ Cap 52:351-359.2° ëd. Mediterráneo. 2002.
 º 

m IFI: Sensibilidad y ëspecificidad promedio 80-90%.

Para VRS
m IFD: MPVh
m RT-PCR: mayor sensibilidad, han sido desarrollados
kits que permiten la detección de varios virus
simultáneamente.
m Rx de Tórax: Sólo es útil si niños hospitalizados
tienen evolución tórpida, si la severidad requiere
evaluación posterior, o se sospeche otro
diagnóstico.
Hall, CB. Respiratory syncytial virus and parainfluenza virus. N ëngl J Med 2001;
344:1917.
 [  

m Ambulatorio: Observación, alimentación fraccionada

y B2 objetivando su respuesta.
m Hospitalizados: - FR > 70 x - %Sat02 < 90%
- Aspecto tóxico - Puntaje > 9
- Crépitos

Terapia de Soporte
ël Oxígeno suplementario y asegurar la alimentación e
hidratación son la base del tratamiento.

Herrera O., Fielbaum O. Bronquiolitis Aguda en: ënfermedades respiratorias

infantiles´ Cap 50:339-343.2° ëd. Mediterráneo. 2002.
R 
  
 
|




m Su eficacia se ha evaluado según:

- Mejoría en la FR
- Saturación de oxígeno
- Score clínico,
- Necesidad de hospitalización
- Duración de las hospitalizaciones
 |
  


Ningún estudio ha podido demostrar beneficio

consistente de alfa adrenérgicos o beta
adrenérgicos.
Como mucho: 1 de cada 4 niños tratados con
broncodilatadores tiene algún grado de
beneficio, de significancia clínica poco clara.

Subcommitee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and

Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118; 1774 ± 1793.
 |
  


- No se observa mejoría en las

pruebas de función pulmonar.
- No se ha visto disminución de los
días de hospitalización,
requerimientos de oxígeno, ni de
complicaciones, en los pacientes
hospitalizados por bronquiolitis, al
recibir tratamiento con beta2
agonistas.
- AAP recomienda un cuidadoso
ensayo terapéutico, y su posterior
continuación si se observa beneficio.

Sanchez I. ¿Cuál es la terapia broncodilatadora de elección en el lactante hospitalizado por bronquiolitis

aguda? Rev. chil. pediatr. v.72 n.5 Santiago set. 2001
 r



Un meta-análisis de Cochrane
de 13 estudios mostró que no
existe evidencia de beneficio
en: frecuencia respiratoria,
saturación de oxígeno,
admisión hospitalaria, tiempo
de hospitalización (0,38 d),
reconsulta, o frecuencia de
readmisión.

Patel H, Platt R, îozano JM, Wang ëë.Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis
in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD004878.
 ë  

Wohl y Chernick postularon que, dado

que el edema de la mucosa es un importante
componente de la obstrucción de vía aérea
en lactantes con bronquiolitis, una
aproximación lógica sería la terapia
combinada de a-adrenérgico y b-
adrenérgico, como la epinefrina.

Wainwright C. A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Controlled Trial of Nebulized

ëpinephrine in Infants with Acute Bronchiolitis. N ëngl J Med 349:27, July 3, 2003
 ë  

m Si bien hay insuficiente

evidencia que apoye el uso de
epinefrina para el tratamiento de
bronquiolitis. Hay alguna
evidencia que sugiere que la
epinefrina puede ser beneficiosa
en algunos pacientes´.
(Cochrane 2004)
m AAP: ës razonable administrar
ëpinefrina en nebulización y
observar la respuesta clínica,
mediante métodos objetivos de
evaluación.
Subcommitee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and
Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118; 1774 ± 1793.
 A
 

No fueron encontrados beneficios clínicos de la

KNT ya sea mediante técnicas de vibración o
compresión
ël aseo nasal puede aliviar temporalmente la
congestión nasal.

Subcommitee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and

Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118; 1774 ± 1793.
 R !
" #
   


m 02 humidificado en halo o naricera para

mantener %Sat >93.
m Asegurar hidratación oral o endovenosa.
m Broncodilatadores: Prueba terapéutica, 30%
responden en algún grado.
m ëpinefrina: 0,5 mg en 3,5 ml de SF 0,9% cada 4-
6 hrs por 24 horas.

Herrera O., Fielbaum O. î






 en: ënfermedades
respiratorias infantiles´ Cap 52:351-359.2° ëd. Mediterráneo. 2002.
— r
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Medidas generales: Posición semisentada, alimentación

fraccionada, ropa suelta, control de la temperatura
(Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, máximo c/6 horas, en
caso de fiebre sobre 38,5ºC rectal o 38ºC axilar).

Medicamentos: ël fármaco de elección es el beta2

agonista en aerosol presurizado de dosis medida con
aerocámara. îa frecuencia de administración depende
de la gravedad de la obstrucción bronquial,
Guias Clínicas Minsal. |


 en:´Guía Clínica Infección Respiratoria
Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menores de 5 Años´ Minsal 2005
 R !
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Corticoides:
Pacientes que pasan a la segunda hora de tratamiento:
Prednisona oral 1±2 mg/kg en dosis única o corticoide parenteral
(hidrocortisona, metilprednisolona o betametasona).

Pacientes enviados a su casa al cabo de la segunda hora de

tratamiento: Prednisona 1-2 mg/kg/día, dividida cada 12 horas o en
dosis única matinal, hasta el control al día siguiente. Usar la
prednisona por 5 días.

Guias Clínicas Minsal. |



 en:´Guía Clínica Infección Respiratoria
Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menoresde 5 Años´ Minsal 2005
 A
 

š îactante con signología de hipersecreción.

š îuego de la primera hora de tratamiento, si en ese momento el

puntaje es igual o menor a 7.

š îas técnicas kinésicas a usar son: bloqueos, compresiones,

descompresiones, vibraciones, tos asistida y aspiración.

š ëstán expresamente contraindicadas la percusión y el "clapping",

pues pueden agravar el fenómeno de obstrucción bronquial.

Guias Clínicas Minsal. |



 en:´Guía Clínica Infección Respiratoria
Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menoresde 5 Años´ Minsal 2005
 r
  


š Neumonía
š Atelectasia
š Neumotórax, neumomediastino, enfisema
subcutáneo
š Insuficiencia respiratoria

Guias Clínicas Minsal. |



 en:´Guía Clínica Infección Respiratoria
Aguda Baja de Manejo Ambulatorio en Menoresde 5 Años´ Minsal 2005

   

m Palivizumab 15 mg/kg por 5 meses

m Ribavirina



m Mortalidad menor a 1% en previamente sanos.

m Aumenta a 30% en pacientes con enfermedades
respiratorias subyacentes.
m Produce mala inmunidad.
m Vacunas (VRS) han producido cuadros más graves.
m Su asociación con hiperreactividad bonquial se ha
asociado a un 30% de los casos, en pacientes con
antecedentes de atopia personal y familiar.

Herrera O., Fielbaum O. î






 en: ënfermedades
respiratorias infantiles´ Cap 52:351-359.2° ëd. Mediterráneo. 2002.
   
1. Subcommitee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and Management of
Bronchiolitis. Pediatrics 2006; 118; 1774 ± 1793.
2. Williams JV. Human Metaneumovirus and îower Respiratory Tract Disease in Otherwise Healthy
Infants and Children. N ëngl J Med 350:443, January 29, 2004.
3. Minsal. |


 en:´Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja de Manejo
Ambulatorio en Menoresde 5 Años´ Minsal 2005
4. McIntosh K., McAdam A. Human Metapneumovirus ² An Important New Respiratory Virus N ëngl J
Med 350:431, January 29, 2004
5. Pinto R. Virus Respiratorio Sincicial: Aún un misterio. Rev. Med. Clin. Condes - 2007; 18(2) 155 -
164]
6. Hall, CB. Respiratory syncytial virus and parainfluenza virus. N ëngl J Med 2001; 344:1917.
7. Yanney M. The Treatment of Bronchiolitis. Arch Dis Child 2008, 93:793-798
8. Herrera O., Fielbaum O. ënfermedades respiratorias infantiles´ Cap 52 -54. 2° ëd. Mediterráneo.
2002.
9. Sanchez I. ¿Cuál es la terapia broncodilatadora de elección en el lactante hospitalizado por
bronquiolitis aguda? Rev. chil. pediatr. v.72 n.5 Santiago set. 2001
10. Patel H, Platt R, îozano JM, Wang ëë.Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and
young children. Cochrane Database Syst Rev 2004;3:CD004878.
11. Wainwright C. A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Controlled Trial of Nebulized ëpinephrine
in Infants with Acute Bronchiolitis. N ëngl J Med 349:27, July 3, 2003
12. îaboratorio de Infectología y Virología Molecular UC.
http://virus.med.puc.cl/virus_respiratorios/novedades/metaneumovirus.html.
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Fernando J. Maulén Gómez

Interno Pediatría
HCRA
Abril 2009