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GRADUANDA: Marilia de Medeiros Augusto

SUPERVISOR: Prof. Dr. Ricardo Guilherme D·O. de C.


Vilani

ORIENTADORES: M. V. Jackson Luís Lemos e Prof. Dr.


Stélio Pacca Loureiro Luna
INTRODUÇÃO
= O que é?

Indução/Manutenção Fármacos Intravenosos:


Hipnose, Amnésia, Relaxamento Muscular e
Analgesia

= Amplamente discutida em Medicina e


atualmente em Medicina Veterinária

Introdução de novos fármacos de início de ação rápido


e curta duração (Propofol, 1970)
TIVA X ANESTESIA
INALATÓRIA

= Estabilidade Hemodinâmica;

= Resposta Adrenérgica ao Estímulo Cirúrgico;

= Poluição Ambiental e do Centro Cirúrgico;

= Sistemas de Utilização e Equipamentos;


TIVA X ANESTESIA
INALATÓRIA

= Controle Independente de Fármacos;


Ajuste de hipnose e analgesia separadamente

= Independência de Vias Aéreas;

= Recuperação Anestésica;

= Adequação a diversos procedimentos;


DESVANTAGENS DA TIVA

= Cateterização de dois vasos sanguíneos distintos;


Um para a TIVA e outro para fluidoterapia

= Um dispositivo para cada fármaco infundido;

= Variação Individual dificuldade em


estabelecer concentrações plasmáticas ideais;
DESVANTAGENS DA TIVA

= Ausência de método confiável para mensuração


de concentrações plasmáticas dos fármacos;

= Avaliação da profundidade do plano anestésico;


Reflexos oculares e rotação/centralização do globo
ocular

= Nefropatas e Hepatopatas (?)


TÉCNICAS DE ADMINISTRAÇÃO

= *  ou   intermitentes: ´picosµ e ´valesµ;

= Infusão contínua: gotejamento em equipo ou


bombas de infusão;
Concentrações plasmáticas constantes
TÉCNICAS DE ADMINISTRAÇÃO
SISTEMAS DE INFUSÃO CONTÍNUA
= Gotejamento em equipo;

= Sistemas Closed Loop

Bomba de Infusão de Equipo ou Peristáltica;

Bomba de Infusão de Seringa;

= Sistema Open Loop

Bombas de Infusão Alvo-Controlada (TCI);


Bomba de infusão de equipo específico
Bomba de infusão volumétrica
universal

Bomba de infusão de seringa


Bomba de infusão alvo-
controlada
INFUSÃO CONTÍNUA ALVO-
CONTROLADA

= Bombas de infusão dotadas do modelo


farmacocinético dos agentes anestésicos;

= Manutenção da concentração plasmática dos


fármacos em sua biofase;

= Modelos Farmacocinéticos:
Compartimental ² 3 compartimentos
MODELO TRICOMPARTIMENTAL

DISTRIBUIÇÃO E REDISTRIBUIÇÃO

V2 V1 V3

VELOCIDADE DE ACESSO AO SÍTIO EFETOR


ESCOLHA DOS AGENTES ANESTÉSICOS

= Início de ação rápido e curta duração

= Sem efeito cumulativo

= Hipnóticos e Analgésicos
ESCOLHA DOS AGENTES ANESTÉSICOS
= Conceitos:

Volume de distribuição

Ke0

Clearance

Steady State
ESCOLHA DOS AGENTES ANESTÉSICOS

= Agentes Hipnóticos:
Propofol, Etomidato

= Agentes Analgésicos:
Fentanil, Alfentanil, Sufentanil e Remifentanil
MLK (Morfina, Lidocaína e Cetamina)
FLK (Fentanil, Lidocaína e Cetamina)
PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS EM
TIVA
= Propofol (1970):

Hipnótico mais utilizado;

Mecanismos de ação:
- Depressão do SNC
- Da PIC e do fluxo sanguíneo cerebral
- GABA ² potencialização ou mimetização dos efeitos
Farmacocinética:

- Ke0 curto = rápido início de ação;

- Rápida distribuição para tecidos periféricos;

- Rápido clearance do compartimento central;

- Meia-vida de eliminação: 4-24 horas grande


volume de distribuição para o terceiro
compartimento;
Alta ligação a proteínas plasmáticas (90%) e alto
volume de distribuição

Metabolismo: hepático - hidroxilação mediada pela


Citocromo P450; sítios extra-hepáticos

Rápido retorno anestésico;

Recuperação anestésica tranquila;

Ausência de náuseas e vômitos;

Síndrome da Infusão do Propofol;


PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS EM
TIVA
= Etomidato (1965):

Ação hipnótica de curta duração;

Estabilidade hemodinâmica;

Mecanismo de ação:
- Potencialização do GABA
- Supressão Adrenal: 11b - Hidroxilase
- Contrações musculares tônico-clônicas
Farmacocinética

- Tempo de hipnose e recuperação dependem da dose


empregada;

- Meia-vida de eliminação: 2,9 a 5,3 horas;

Apnéia mais prolongada do que com propofol;

75% de ligação a proteínas plasmáticas e alto volume


de distribuição
Metabolismo hepático ² hidrólise do éster

Metabolismo extra-hepático ² esterases plasmáticas

Náuseas e vômitos pós-operatórios

Dor à administração, flebites, etc.

Nunca utilizar como agente único!


Sempre associar benzodiazepínico ou opióide
PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS EM
TIVA
= Fentanil, Remifentanil*, Alfentanil e Sufentanil:

Agonistas X    


   
      

      
  
  
   
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PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS EM
TIVA
= Cetamina:

Anestésico dissociativo
Mecanismos de ação:
- Bloqueio de receptores muscarínicos centrais
- Potencialização do GABA
- Depressão de córtex e tálamo; estimulação do
hipocampo e sistema límbico (dissociação)

Ação analgésica:
- receptores opióides (X
- antagonismo de receptores NMDA (nocicepção ²
medula espinhal)
Em torno de 40% de ligação a proteínas plasmáticas

Metabolização hepática: N-Metilação Norcetamina


(30% de atividade)

Efeitos adrenérgicos ² estimulação cardiovascular

Tempo e recuperação anestésicos dependem da dose


empregada

Dose analgésica é menor do que dose anestésica

Em infusão contínua, utilizada para analgesia

Eliminação renal
PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS EM
TIVA
= Lidocaína:

Anestésico local

Propriedades analgésicas ² IV (ação multimodal)

Mecanismos de ação:
- Bloqueio de canais de Na+
- Interação com receptores e vias de transmissão
nociceptivas

Redução da dose do anestésico geral utilizado

Efeito antiarrítmico ² redução da velocidade de


condução
Alta lipossolubilidade

Biotransformação hepática = N-desalquilação

Terapia analgésica suplementar à anestesia geral


redução da dose do anestésico utilizado
PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS EM
TIVA
= Morfina:

Grande afinidade por receptores X


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administração IV ² liberação de Histamina


- Administrar de forma lenta e em diluição
Atravessa barreira hematoencefálica

Em torno de 30% se liga a proteínas plasmáticas

Rápida redistribuição parar tecidos periféricos

Metabolização hepática: conjugação com ácido


glicurônico

Eliminação renal
MLK E FLK
= Associação de Morfina ou Fentanil a Lidocaína e
Cetamina para infusão contínua

Incrementar analgesia trans e pós-operatória

Diminuir dose de anestésicos gerais

Complementaridade ² utilização de doses baixas

MLK é mais utilizado no pós-cirúrgico

FLK requer monitoração constante


CONCLUSÃO
= A técnica possui várias vantagens e é uma
alternativa a anestesia inalatória.

= Mais estudos precisam ser desenvolvidos sobre


farmacocinética, utilização de fármacos, infusões
alvo-controladas, etc.
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Serviço de Anestesia Móvel ² MV Jackson Luís Lemos

Departamento de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária da


FMVZ ² Unesp/Botucatu
OBJETIVOS DO ESTÁGIO
= Objetivo Geral:
aprimorar e adquirir mais conhecimentos teóricos e
práticos na área de Anestesiologia Veterinária, com a
oportunidade de acompanhar duas realidades e
rotinas distintas.

= Objetivos específicos:
Acompanhar diversos procedimentos anestésicos,
elaboração de protocolos, conhecimentos fisiológicos e
farmacológicos, monitoração anestésica, prática
hospitalar
SERVIÇO DE ANESTESIA MÓVEL

= 30/08/10 ² 01/10/10, total de 184 horas;

= Centro Médico Veterinário VetSan

= Clínica Veterinária Gross

= Clíniva Veterinária Pedigree

= Total de 35 procedimentos
Fotografia do Centro cirúrgico da VetSan Fotografia do Centro cirúrgico da Gross

Fotografia do Centro cirúrgico da Pedigree


DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES

= Preparo de material
= Exame físico

= Avaliação de exames pré-operatórios

= Discussão de protocolos

= Cálculo de doses

= Administração de fármacos

= Monitoração

= Preenchimento de ficha anestésica

= Períodos de estudo
CASUÍSTICA
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Centro Médico Veterinário VetSan 16

Clínica Veterinária Gross 11

Clínica Veterinária Pedigree 8


CASUÍSTICA
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30.00% 28.50%

25.00%

20.00%

15.00%
11.40%

10.00% 8.50%

5.70% 5.70% 5.70% 5.70% 5.70%

5.00% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80%

0.00%
CASUÍSTICA
 ² Distribuição da Idade dos pacientes submetidos a procedimentos
anestésicos nas clínicas veterinárias VetSan, Gross e Pedigree no período de 30 de
agosto à 01 de outubro

1 2
1
11

0-6 meses
10 6 meses- 1 ano
1 - 3 anos
3 - 6 anos
6 - 9 anos
10 mais de 9 anos
CASUÍSTICA
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 14

 11

 1


CASUÍSTICA

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mcepromazina 23 Propofol 34 Isoflurano 30

Meperidina 23 Midazolam 33 Fentanil 21

 Morfina 7   Fentanil 34  6  MLK 5

Butorfanol 2 Cetamina 5 Propofol 4

Midazolam 4 Diazepam 1

Cetamina 3
DEPTO DE CIRURGIA E ANESTESIOLOGIA
FMVZ ² UNESP/BOTUCATU
= 04/10/10 ² 29/10/10, total de 160 horas
= Hospital Veterinário

Departamento de Cirurgia e Anestesiologia


Veterinária
Serviço de Anestesiologia Veterinária

Fotografia do Hospital Veterinário da FMVZ da


UNESP/Botucatu
Foto: Thiago B. de A. Moura
Foto: Pedro H. Ferreira
Fotografia da sala de tomografia do Hospital
Fotografia do Centro Cirúrgico de Pequenos
Veterinário
Animais do Hospital Veterinário

Foto: Thiago B. de A. Moura


Fotografia do Centro Cirúrgico de Grandes Fotografia do Centro Cirúrgico do Serviço de
Animais do Hospital Veterinário Reprodução Animal e Obstetrícia do Hospital
Veterinário
DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES
= Rodízio entre 4 setores:
Ambulatório, CCPA, CCGA e Reprodução/Obstetrícia
= Exame físico
= Elaboração de protocolos

= Aplicação de fármacos

= Realização de bloqueios regionais

= Monitoração

= Preenchimento de ficha anestésica

= Montagem de equipamentos

= Preparo de materiais

= Orientação dos proprietários


CASUÍSTICA

 ² Número de procedimentos anestésicos acompanhados por setor durante


o período de estágio curricular obrigatório no serviço de Anestesiologia da FMVZ da
UNESP de Botucatu

3
8
AMBULATÓRIO

CCPA
16 38
CCGA

REPRODUÇÃO/OBSTETRÍCI
A
CASUÍSTICA
—   ʹ + 
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  )   í  25  46      4232   ç 
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PROCEDIMENTO Nº PROCEDIMENTO Nº PROCEDIMENTO Nº PROCEDIMENTO Nº
Retirada Fixador Externo 2 Nodulectomia 2 mrtroscopia Bilateral 2 OSH Terapêutica 2
Tomografia 1 Colocefalectomia 1 Miectomia 1 Cesárea 1
mnalgesia 7 Osteossíntese Tíbia 1 Descorna 2
Desobstrução Uretral 2 Osteossíntese Mandibular 1 Enucleação 1
Raio X 6 Mastectomia 2 Ruminectomia 1
Flap Palpebral 1 Patelopexia 1 mnalgesia 1
Sedação Exame/Curativo 6 RLCCr 1
Drenagem Efusão Pleural 1 Osteossíntese Escápula 1
Biópsia 2 OSH 1
Colchectomia + Osteossíntese
Debridamento Ferida 1 Bula 1
Orquiectomia 2 mmputação MPE 1
Pregueamento Palpebral 1 Nasectomia 1
Redução Luxação 1 Cistotomia 1
Endoscopia 1 Uretrostomia 1
Redução Prolapso Ocular 1
OSH Eletiva 1
CASUÍSTICA
YÄ@   ʹ  ç   é  
  
  
  é  í 
25  46      4232,

45

40

35

30

25

20

15

10

0
CASUÍSTICA
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      4232,
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MPm INDUÇÃO MmNUTENÇÃO MPm INDUÇÃO MmNUTENÇÃO
Butorfanol (4) Propofol (11) Isoflurano (6) Morfina (15) Propofol (13) Isoflurano (14)
Clorpromazina () isoflurano (2) Propofol (3) Clorpromazina (1) Cetamina (1)
Metadona (10) mcepromazina (1) Diazepam (2)
Morfina (10) Fentanil (2)
Cetamina (3)

Dexmedetomidina (1)

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"Ê 6# 6
 # #6Ê!
MPm INDUÇÃO MmNUTENÇÃO MPm INDUÇÃO MmNUTENÇÃO
Xilazina (5) Cetamina (3) Isoflurano (4) Propofol (3) Isoflurano (3)
mcepromazina (1) Diazepam (3)
Morfina (1) EGG (1)
Tiopental (1)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
= Prática Privada x Prática Acadêmica

= Serviço de Anestesia Móvel

= Serviço de Anestesia do Depto de Cirurgia e


Anestesiologia Veterinária da FMVZ-
UNESP/Botucatu
MUITO OBRIGADA...