COMPLEMENTO AO MÉTODO DE

SOLUÇÃO EFICAZ DE PROBLEMAS

[Effective Problem Solving EPS]
uma orientação para cultura, processo, ferramentas
& treinamento para solução eficaz de problemas

Instrutor: Asao Arita

Auditor IATF 16949 2016/ ISO 9001: 2015
Auditor OHSAS
Auditor ISO 14001

Material didático complementado com experiências adquiridas ao auditar

SGQ baseado na norma IATF 16949 2016 (especificação técnica voltada
para empresas do ramo automotivo) e documentação disponível no site do 1
IAF
INTRODUÇÃO:
Um dos maiores problemas nas organizações [consultar o manual CQI-
10 que aborda muito bem o problema da cultura da organização]  é a
falta de uso de metodologia de solução de problemas por falta de
cultura na organização de entender que a organização tem realmente
um problema [“assumir que temos problemas para serem resolvidos” e
de adotar a prática de se coletar os dados de desempenho dos
processos da organização e se demonstrar que há esforços dos
gestores de processos da organização no uso da metodologia de
solução de problemas para diminuir os problemas do dia-a-dia da
organização. (Ver requisito 8.4 Analise de dados – ISO 9001: 2018 –
desempenho perante os clientes externos, desempenho dos processos
internos quanto a eficácia & eficiência dos processos, desempenho dos
fornecedores.)

Outro problema é a organização não ter providenciado para os

funcionários algumas metodologias para ajudar a resolver as não
conformidades existentes na organização e falta de apoio da Alta
Direção para uma postura “não aceitar não conformidades dentro da
organização”.  Consultar os livros sobre o sistema Toyota de produção.
2
COMPLEMENTO AO MÉTODO DE SOLUÇÃO EFICAZ DE
PROBLEMAS (CQI-10 / CQI-20):

Alguns pontos que poderiam ser mencionados no manual CQI-10/CQI-

20, para torná-lo um dos melhores métodos de solução de problemas
poderia ser:

1. Determinar uma orientação de como descrever a não

conformidade, conforme indicado no documento “como descrever
uma não conformidade” no site do IAF.

DICA 1:  A forma de descrever a não conformidade ou problema a ser

resolvido é fundamental.  Procurar descrever a NÃO CONFORMIDADE como
um problema do sistema/ processo.  Exemplo:  Estrutura da declaração da
NÃO CONFORMIDADE poderia começar com: “O processo ou sistemática não
está efetivo para atender a algum requisito – GERANDO ENTÃO A NÃO
CONFORMIDADE/PROBLEMA. 

3
DICA 1:  A forma de descrever a não conformidade ou problema a ser
resolvido é fundamental.  Procurar descrever a NÃO CONFORMIDADE como
um problema do sistema/ processo.  Exemplo:  Estrutura da declaração da
NÃO CONFORMIDADE poderia começar com: “O processo ou sistemática não
está efetivo para atender a algum requisito – GERANDO ENTÃO A NÃO
CONFORMIDADE/PROBLEMA. 
DICA 1 (continuação):   

Qual é a diretriz do IAF ?  Você já chegou a “baixar” os artigos sobre

“como efetuar auditorias” conforme as diretrizes do IAF ?   NOTA: É
grátis, vale a pena ler os vários artigos sobre como auditar  [~ 32
artigos] :   auditorias em duas etapas, como auditar melhoria contínua,
como “fechar as não conformidades, como auditar a Alta Direção, etc.  

Tem o site do IAF que é na língua inglesa, e há o site na Colombia e

em Cuba que é espanhol.   E existe o site da ABNT que tem alguns
artigos já traduzidos para a língua portuguesa.
 

5
DICA 1 (continuação):   
 
Essa diretriz já é cobrada dos auditores de ISO TS 16949 /ISO 9001
pelos organismos de certificação e na prova do IATF para qualificar os
auditores.  Este tema é cobrado na parte de GESTÃO DE NÃO
CONFORMIDADES.  E alguns auditores de organismos de certificação
estão sendo “reprovados” nesta parte no exame do IATF.  E está
sendo “introduzida” para que os auditores de ISO 9001 comecem
também a escrever as não conformidades conforme essa diretriz. 
Ainda “poucos auditores” da ISO 9001 estão praticando essa diretriz do
IAF.  Essa diretriz é muito importante para “direcionar” a empresa
/processo/ área auditada a atacar a causa raiz de forma adequada,
pois devemos “escrever” a não conformidade como sendo um
problema do sistema, processo, sistemática.   Redação proposta da
NC: O sistema ou processo ou sistemática não está efetivo para
atender.....  determinado requisito da especificação técnica /norma/
requisito do SGQ/ requisito do cliente.
 
6
 Exemplos aceitáveis de descrição de não conformidade:
Audit. Clause Item Nonconformity Description   Category
No. No. No. (Requirement, Nonconformity, Location, Evidence, Justification) M/I
R-01 7.1 1 Requirement:/Requisito:  Determine the required verification, validation, monitoring, inspection and test I
  activities specific to the product and the criteria for product acceptance. (7.1.c).
Determinar as atividades de verificação, validação, monitoramento, inspeção e
ensaios específicos para o produto e os critérios para aceitação do produto (7.1.c)

Nonconformity/Não conformidade: 
The process for determining customer test requirements was not effectively maintained in all cases.
                                                         
O processo para determinar os requisitos de ensaios do cliente não foi efetivamente mantido em todos os
casos.

Evidence:  Test reports sampled for customer Visteon contained an invalid statement of calculated tests,
specifically; AUSTENITIC GRAIN SIZE 5 OR FINER BASED ON A TOTAL ALUMINUM CONTENT EQUAL
TO OR GREATER THAN .020% PER ASTM A29.
 
One customer of five sampled.

S-12 7.5 1 Requirement /Requisito: ISO / TS 16949 Section 7.5.1 / ABC’s document QA-10-014-F, rev. 4
indicated that as a minimum 32 parts (as a minimum) should be used to perform the verification set- I
up of the vision system in the final audit area. / indicava que no mínimo 32 peças (como mínimo)
deveriam ser usados para a verificação de set-up do sistema de visão na área de auditoria final

Nonconformity /Não conformidade:

The set-up verification process was NOT completed per defined requirements in all cases.
O processo de verificação do setup NÃO foi completado conforme requisitos definidos em todos os
casos.

Evidence: The set-up verification of the vision systems.  Entries on the set-up sheet (QA-10-014-F)
for timeframe of 7/26 – 7/29 located at Equipment 693 showed 3 entries were only 30 parts were
used for the sample inspection.

7
 Exemplos aceitáveis de descrição de não conformidade:

S-18 8.2 1 Requirement/ Requisito: ISO / TS 16949 Section 8.2.1: required the method for obtaining and using data  
for customer satisfaction to be determined / requeria método para obter e usar os dados de satisfação I
do cliente

Nonconformity / Não conformidade:

The process for obtaining and using data for customer satisfaction was not determined for those
customers who do not supply a customer scorecard.
                          
O processo para obter e usar dados com relação a satisfação do cliente não foi determinado para os
casos em que os clientes não fornecem “scorecards” dos clientes.

Evidence / Evidência: Performance data for Molex did not show evidence of how the data was analyzed
and used to determine customer satisfaction.
 

S-12 8.5 1 Requirement/ Requisito: ISO / TS 16949 Section 8.5.2 / ABC’s Procedure QA-14-001-P Step 5.3 requires CAR I
be initiated for Tooling Conformities/ requer que CAR (Corrective Action Request) seja iniciada quando há Não
Conformidades de Ferramental

Nonconformity/ Não conformidade:

The Corrective Action Process for issuing CARS was not effectively implemented in all cases.

O processo de ação corretiva para emitir CARs não foi efetivamente implementado em todos os casos.

Evidence/ Evidência: PPAP performance summary report indicated that tooling nonconformities were reason for
late PPAPS.  Actions were taken through the Tooling Work Order process, however no evidence of CARs issued
per procedure.
 

8
 Exemplos não aceitável e outra aceitável como descrição de não
conformidade:
S-12 5.6 1 Requirement/ Requisito: ISO 9001 Section 5.6.2. defines requirements for Management Review Input.  
I
Nonconformity/ Não conformidade:
In not all cases was the status of corrective and preventive actions included in the management reviews /
                         
A situação  das ações corretivas e preventivas não foram considerados na analise critica do SGQ – em todos os casos.

<= A declaração da não conformidade é muito específica – inclui

a evidência [caso encontrado). Também não declara qual
processo estava não conforme

Evidence / Evidência: March 2010 management review meeting minutes did not show evidence that the status of
Preventive and Corrective Action were included in the Management Review.
Nonconformity statement is too specific – includes the evidence.  Also does not state what process was nonconforming.

 
S-24 5.6 1 Should be written as:[Deveria ser escrita como:]  
I
Requirement /Requisito: ISO 9001 Section 5.6.2. defines requirements for Management Review Input.

Nonconformity / Não conformidade:

The management review process did not ensure all required inputs were included in the management review /
                          
O processo de analise critica do SGQ não assegura que todos as entradas requeridas sejam incluídas na analise critica do
SGQ <= forma correta de se descrever a não
conformidade

 
Evidence: March 2010 management review meeting minutes did not show evidence that the status of Preventive and
Corrective Action were included in the Management Review.
 

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 Exemplos não aceitável e outra aceitável como descrição de não
conformidade:

S-12 7.1 1 Requirement: ISO / TS 16949 Section 7.1.1 Customer requirements and references to its technical specifications shall  
be included in the planning of product realization as a component of the quality plan. I

Nonconformity / Não conformidade:

Customer specific requirements for GM After Sales and Service were not addressed
Requisitos específicos do cliente não foram considerados.na GM Após Vendas e Serviços.
 
  <= declaração da não conformidade é muito específica – incluía
evidência [caso encontrado]. E não declara qual processo estava
não conforme. A declaração da não conformidade poderia ser
mais detalhada

Evidence: GM After Sales and Service contract C/N 49790

Nonconformity statement is too specific – includes the Also does not state what process was nonconforming. 
evidence. 
Evidence statement could be more detailed.
S-12 7.1 1 Should be written as:  [Deveria ser escrito como:]  
  I
Requirement / Requisito: ISO / TS 16949 Section 7.1.1 Customer requirements and references to its technical
specifications shall be included in the planning of product realization as a component of the quality plan.

Nonconformity / Não conformidade:

The product realization process for identifying customer specific requirements was not effectively implemented in all
cases.
O processo de realização de produto para identificar os requisitos específicos dos clientes não foi efetivamente
implementado em todos os casos.
  <= forma correta de descrever a não conformidade

Evidence / Evidência: Customer specific requirements for GM After Sales and Service contract C/N 49790 were not
identified and implemented.
 

10
Exemplos não aceitável e outra aceitável como descrição de não
conformidade:

R 4.2.1 1 Requirement / Requisito : Document Control I

  <== requisito não claro

Nonconformity/ Não conformidade:

The process for issuing documents was not effectively implemented in all cases.
                         
O processo para emitir documentos não foi efetivamente implementado em todos os casos
 
 
Evidence: There was no documentation for generating and controlling work orders from the plants to
the Machine and Fab shop in Massillon, which created confusion and duplication especially for
consumables.
Requirements is not clearly identified
 
R 4.2.1 1 Should be written as: I
Requirement / Requisito: ISO / TS 16949 Section 4.2. The quality management system documentation shall
include: d) documents needed by the organization to ensure the effective planning, operation and control of
its processes.
<= forma correta de se escrever o
requisito e a não conformidade

 
 
Nonconformity / Não conformidade:
The process for issuing documents was not effectively implemented in all cases.
O processo para emitir documentos não foi efetivamente implementado em todos os casos.

Evidence /Evidência : There was no documentation for generating and controlling work orders from the plants
to the Machine and Fab shop in Massillon, which created confusion and duplication especially for
consumables.

11
 Exemplos não aceitável e outra aceitável como descrição de não
conformidade:

R 7.6 1 Requirement / Requisito: ISO / TS 16949 Section 7.6 Requires gages to be calibrated and records I
maintained / requer calibradores sejam calibrados e registro sejam mantidos.

Nonconformity / Não conformidade:

<= Descrição da NC está muito vaga.

The calibration process was not effectively maintained.
Qual parte do processo de calibração não estava
O processo de calibração não foi efetivamente mantido efetivamente implementado ?
 

Evidence/ Evidência: Micrometers 1234 and Calipers 789 in use at machine ABC were not calibrated.

R 4.2.1 1 Should be written as:  [Deveria ser escrito como:] I

Requirement / Requisito : ISO / TS 16949 Section 7.6 Requires gages to be calibrated and records maintained
Nonconformity/ Não conformidade:
The process for the calibration of gages was not effectively implemented in all cases.
O processo de calibração de “GAGES”  não foi efetivamente implementado em todos os casos
 
 
Evidence / Evidência: Micrometers 1234 and Calipers 789 in use at machine ABC were not calibrated.
 

12
2. DICA 2: Infelizmente o manual CQI-10 / CQI-20 não explicita
claramente o requisito 8.5.2.3 IMPACTO DA AÇÃO CORRETIVA: -
na metodologia de análise e solução de problemas: “A organização
deve aplicar a outros processos e produtos similares ação
corretiva e controles implementados para eliminar
<= Descrição a CAUSA
da NC está muito vaga. de
uma não conformidade.” Qual parte do processo de calibração não estava
efetivamente implementado ?

PROBLEMA COMUM: formulário para documentar a ação corretiva

não prevê um campo para se avaliar se a não conformidade é
ISOLADA ou NÃO ISOLADA (outros produtos, outras áreas, outros
processos, etc.). Se a não conformidade não for isolada, a ação
corretiva deve estar contemplando os outros casos considerados como
“NÃO ISOLADOS”.

Recomendamos que o formulário de solicitação de ação corretiva da

sua organização aborde o requisito 8.5.2.3 IMPACTO DA AÇÃO
CORRETIVA da Especificação Técnica ISO/TS 16949.

13
PROBLEMA COMUM: formulário para documentar a ação corretiva
não prevê um campo para se avaliar se a não conformidade é
ISOLADA ou NÃO ISOLADA (outros produtos, outras áreas, outros
processos, etc.). Se a não conformidade não for isolada, a ação
corretiva deve estar contemplando os outros casos
<= Descrição considerados
da NC está muito vaga. como
Qual parte do processo de calibração não estava
“NÃO ISOLADOS”. efetivamente implementado ?

VERIFICAÇÃO DA EXTENSÃO (ABRANGÊNCIA) DA NÃO-CONFORMIDADE

(Preenchimento: Responsável pela Ação Corretiva/ Preventiva)
ISOLADO 
NÃO ISOLADO  MENCIONAR QUAIS OUTROS CASOS FORAM ENCONTRADOS:
 
Cuidado com o requisito “8.5.2.3 impacto da ação corretiva” a organização deve aplicar em outros produtos e processos similares a
ação corretiva e controles implementados para eliminar a CAUSA de uma não conformidade

   
Data: ____/____/____ Responsável/ Visto:
   
   
   
 
 DICA 3: AÇÃO DE CONTENÇÃO:

Formulário de SACP tem um campo para se estabelecer a ação de contenção / ação

imediata

AÇÕES DE CONTENÇÃO (Preenchimento: Responsável pela Ação Corretiva/ Preventiva)

Ações Verificar:
   

Esta ação de contenção deve ser sempre preenchida. Normalmente Produtos em processo  sim  NA  100%  amostragem
quando há alguma não conformidade – deve-se efetuar a “correção” Em trânsito  sim  NA  100%  amostragem
No cliente/ fornecedor  sim  NA  100%  amostragem
(ação imediata).
Rontan/ FBA  sim  NA  100%  amostragem
 
2.  DICA 4:  Não colocar como causa raiz:  erro humano.   [Ver tabela de causas
mais comuns  ou a espinha de peixe com as causas comuns – e-mail já enviado
sobre causas raízes ou usar formulário “maceteado” com as mais prováveis
causas raízes “maceteadas” ]

Infelizmente o manual CQI-10 / CQI-20 não explicita que não devemos

declarar a seguinte causa: “erro humano”, orientação dada nos cursos
de auditoria dos auditores do ramo automotivo (ISO TS 16949) para evitar
apontar esse tipo de causa.

16
2.  DICA 4: (CONT.)  Não colocar como causa raiz:  erro humano.   [Ver tabela de
causas mais comuns  ou a espinha de peixe com as causas comuns – e-mail já
enviado sobre causas raízes ou usar formulário “maceteado” com as mais
prováveis causas raízes “maceteadas” ] (continuação)

Se a organização identificar “erro do operador” como causa raiz, é

improvável que isto levará a uma AÇÃO CORRETIVA SISTÊMICA.
Considerações deveriam ser dadas as seguintes áreas quando
endereçando uma causa raiz a um erro do operador:
# falha de suporte
# falha de padrão
# falha de sistemática relativo a treinamento (cuidado: prover
treinamento pode não ser a ação apropriada para este tipo de problema,
pois a ação corretiva deve ser sistêmica e mais duradoura e isto pode
envolver melhoria da sistemática de treinamento, meloria na sistemática
de verificação da eficácia de treinamento, sistemática de determinação de
requisitos mínimos de competência para o cargo/função, sistemática na
forma de ministrar o treinamento
# falha da liderança 17
2. Infelizmente o manual CQI-10 / CQI-20 não explicita que não
devemos declarar a seguinte causa: “erro humano”, orientação dada
nos cursos de auditoria dos auditores do ramo automotivo (ISO TS
16949) para evitar apontar esse tipo de causa. (continuação)

Por que devemos evitar na solução de problemas da organização a

causa raiz:  ERRO HUMANO ??   Você já leu os diversos livros sobre a
TOYOTA e o que os lideres da Toyota [sensei] PENSAM  sobre culpar os
funcionários sobre os problemas da organização ?  Por que os “sensei”
da TOYOTA discordam dos gestores /chefias dos “ocidentais”  quando se
coloca que a causa raiz é  “ERRO HUMANO”  e   NÃO problema do
SiSTEMA DE GESTÃO DA ORGANIZAÇÃO  ?   Esta postura é
considerada inadmissível pelos “sensei”  da TOYOTA.  
18
DICA 5:     Consultar o manual CQI-10 que dá três (3) tipos de causas raíz que
devem detectadas na analise das causas raízes e consequentemente três (3)
tipos de ações corretivas.  Requisito específico do formulário de solicitação de
ação corretiva exigido por alguns clientes automotivos. Exemplo:  GM
  

19
 20

Choose & Implement Corrective Actions

Management
/ Planning
Occurrence Detection
system root
root cause(s) root cause(s)
cause(s)

Process/Deliverables

Choose & Implement Corrective Actions

Why Made? Why Shipped? System
OCCURRENCE DETECTION PLANNING
(Prevent) (Protect) (Predict)

Many Select Corrective Action(s)

And Owner(s)
Select Corrective Action(s)
And Owner(s)
Select Corrective Action(s)
And Owner (s)

options Verify effectiveness of

Corrective Action(s)
Verify effectiveness of
Corrective Action(s)
Verify effectiveness of
Corrective Action(s)

Implement optimal Implement optimal Implement optimal

Corrective Action(s) Corrective Action(s) Corrective Action(s)

Most Implemented Implemented

Implemented
Management/

effective Occurrence
Corrective
Detection
Corrective
planning
System
Action(s) Action(s) Corrective
option Action(s)
 Escolher & Implementar Ações Corretivas:
Causa Raiz Causa Raiz Causa
CausaRaiz
Causa Raiz
Raiz
Ocorrência Detecção Sistema Sistema
Por que foi feito ? Por que foi entregue ? PLANEJAMENTO/
OCORRÊNCIA DETECÇÃO GESTÃO

[Prevenir] [Proteger] [Predizer]

Selecionar A.C. e Selecionar A.C. e Selecionar A.C. e

gestor/responsável gestor/responsável gestor/responsável

Verificar Verificar Verifcar

eficácia A.C. eficácia A.C. eficácia A.C.

Implementar A.C. Implementar A.C. Implementar A.C.

melhor melhor melhor

A.C. A.C. implemen- A.C. implementa-

implemen- tada da Sistema
tada
Detecção
21
 4.1.5 Análise da Causa Raiz:
ENTRADAS:Modo
de falha específico
para a não-
conformidade de
produto
Por que foi feita ?
OCORRÊNCIA (prevenir)
Idenfificar CAUSA RAIZ potencial
Analisar
Identificar e verificar CAUSA (s)
RAIZ
SAÍDAS: Causa(s) raiz da
OCORRÊNCIA [falha de
prevenção]
Objetivos: 1. identificar a(s) causa(s) raiz potencial(is),
analisar e determinar a causa raiz do porque a não-conformidade
foi feita.
2. identificar a(s) causa(s) raiz potencial(is),
analisar e determinar a causa raiz do porque a não-conformidade
foi enviada ao cliente
3. identificar a(s) causa(s) raiz potencial(is),
analisar e determinar as causas raiz de sistema relacionadas ao
processo de planejamento, processo de produção e processo de
qualidade.
Por que foi enviada ? Sistema planejamento ?
DETECÇÃO (proteger) OCORRÊNCIA (prever)
Idenfificar CAUSA RAIZ potencial Idenfificar CAUSA RAIZ potencial
Analisar Analisar
Identificar e verificar CAUSA (s) Identificar e verificar CAUSA (s)
RAIZ RAIZ
SAÍDAS: Causa(s) raiz da SAÍDAS: Causa(s) raiz do
DETECÇÃO [falha de gerenciamento/sistema de
detecção] planejamento [falha de 22
planejamento]
 4.1.6 Escolha e Implementação de Ações Corretivas:
Objetivos:1. escolher e executar uma ação corretiva de processo (prevenção),
2. escolher e executar uma ação corretiva de sistema de controle (detecção)
3. escolher e executar uma ação corretiva de sistema (planejamento)
4..verificar a eficácia das ações corretivas executadas. [ISOTS 8.5.2.2 & 8.5.2.3]

ENTRADAS: Causa (s) ENTRADAS: Causa (s) ENTRADAS: Causa(s) raiz do

raiz da ocorrência = causa
raiz de processo
Por que foi feita ?
OCORRÊNCIA (prevenir)
raiz da detecção =
causa raiz de sistema
de controle
Por que foi enviada ?
DETECÇÃO (proteger)
gerenciamento /sistema
planejamento
Sistema PLANEJAMENTO ?
(prever)

Selecionar ações corretivas e os Selecionar ações corretivas e os Selecionar ações corretivas e os

donos donos donos

Verificar eficácia das ações Verificar eficácia das ações Verificar eficácia das ações
corretivas corretivas corretivas

Implementar ação corretiva Implementar ação corretiva Implementar ação corretiva

IDEAL IDEAL IDEAL

SAÍDAS: Ação(ões) SAÍDAS: Ação(ões) SAÍDAS: Ação(ões) corretiva(s)

corretiva(s) de ocorrência dcorretiva(s) da detecção de gerenciamento/sistema de
implementada(s) implementada(s) planejamento implementada(s)
23
DICA 6: Quais são a causas raiz mais comuns mencionadas na
antiga norma ISO 9000-1? Coloque essas causas raiz mais comuns
em uma tabela e sugira quais ações corretivas mais apropriadas
poderiam ser adotadas para cada uma dessas causas raiz.

Ação Corretiva (ação para evitar reincidência da não conformidade “real”)

deve atacar as causas raiz da não-conformidade que é normalmente uma
fragilidade no sistema de gestão da qualidade e/ou no(s) processo(s)
envolvido(s)

Correção
Ação imediata tomada
sobre o efeito

24
24
 Parte do formulário de SACP, onde se resume o resultado da investigação da causa  
 

RESULTADO DA INVESTIGAÇÃO DA CAUSA (Preenchimento: Responsável pela Ação Corretiva/ Preventiva)

 
1-  Documentação que defina sistemática de
trabalho (Procedimento, Instrução, projeto, folha de  Outros [cuidado: normalmente a causa mais comum é a opção 1,
processo, e/ou outra documentação inadequados
ou inexistentes ____ Qual ??
indicada do lado esquerdo deste formulário: _______________________
__________________________________________  
_____________.
2-  Controle inadequado do processo. Ver DICAS
3-  Planejamento deficiente.[se escolhida esta
causa, deve haver ação sistemática para o
aprimoramento dos planejamentos]
4-  Falta de treinamento e/ou treinamento
ineficaz.
5-  Condições de trabalho inadequadas.
6-  Recursos inadequados (Humanos ou
Materiais)
7-  Variabilidade inerente ao processo.

Detalhes da investigação da causa: ( procure dar mais detalhes sobre a causa acima apontada ) Verifique se a documentação do SGQ está assegurando o perfeito entendimento
dos usuários e assegurando que a causa da não conformidade esteja sob controle. Verifique se há o entendimento dos envolvidos sobre a documentação do SGQ ? não se esqueça de
“detalhar” o tipo de causa escolhido
 
 
   
Data: ____/____/____ Responsável/ Visto:
   
   
   
 
 Causas raízes mais comuns X Ações corretivas /preventivas
Causa raíz (fonte:ISO 9000-2)
Sistema/processo/sistemáti
ca inadequada/ inexistente
[Ex.: procedimentos
/instruções/planos de
controle /planos de manu-
tenção/listas de verifica-ção
de manutenção /for-
mulários INADEQUA-
DOS/ INEXISTENTES,
processos com variação
excessiva]
Treinamento inadequado/
ineficaz
Recursos inadequados
/inexistentes
Planejamento deficiente
Variabilidade inerente no
processo
Ação corretiva / ação preventiva
Aprimoramento da sistema/ processo/ sistemática atual considerando recursos
humanos [aspectos de competência/sistemática de avaliação de eficácia de
treinamento/definição de autoridades e responsabilidades], infraestrutura
[gestão de manutenção de eqtos. produção/gestão de calibração & estudos de
MSA/gestão ferramental, entrada de informações “corretas/ completas” de
outros processos, métodos de execução, métodos de verificação, regras de
monitoramento e de medição; critérios de aceitação. + Treinamento no
sistema/processo/sistemática aprimorado
Aprimoramento de processos com redução das variações devido a
“instabilidade/falta de capabilidade” dos produtos fabricados e/ou dos
materiais/componentes recebidos (ação corretiva deve ser cobrada dos
fornecedores – se a origem for “fornecedor”) e/ou devido a falta de
capabilidade/estabilidade dos processos.
Aprimoramento da sistemática de treinamento/ sistemática de verificação da
competência / eficácia de treinamento [só treinamento não é considerada como
“ação corretiva consistente e sistemática’
Aprimorar a sistema/ processo/ sistemática atual considerando a provisão
adequada de recursos [RH, infra-estrutura (máquinas de produção, ferramental,
equipamentos de medição) e monitoramento da adequação dos recursos.
Estabelecer indicadores para gerenciar a necessidade/ falta de recursos +
Treinamento no sistema/processo/sistemática aprimorado
Aprimorar a sistemática atual de “planejamento” para assegurar um melhor
planejamento. Introdução de melhorias no planejamento para assegurar “bom”
planejamento. Introduzir regras de monitoramento / acompanhamento do
planejamento e eventuais alterações de planejamento. Usar metodologia de
planejamento reconhecida.
Aprimoramento do processo para “reduzir” as variações inerentes dos
parâmetros de processo/ características do produto.
Modelo do sistema de controle do processo
com feedback
Voz do processo

MÉTODOS
Pessoal
ESTATÍSTICOS
Equipamento

Materiais
A MANEIRA QUE
Métodos Produtos
TRABALHAMOS / ou CLIENTES
Medição
COMBINAÇÃO DE Serviços
Meio Ambiente
RECURSOS
Identificando
necessidades e
ENTRADAS PROCESSO/SISTEMA RESULTADOS expectativas
mutáveis ao
Voz do cliente longo do tempo

Fig. I.1 Um Sistema de Controle de Processo

27
DICA 7: Quais são as “famílias” de causas raiz mais comuns
indicadas na espinha de peixe (diagrama de Ishikawa) ? Sugira para
cada uma dessas famílias de causas raiz quais ações corretivas mais
apropriadas poderiam ser adotadas para cada uma dessas “familias”
de causas raiz.

Ação Corretiva (ação para evitar reincidência da não conformidade “real”)

deve atacar as causas raiz da não-conformidade que é normalmente uma
fragilidade no sistema de gestão da qualidade e/ou no(s) processo(s)
envolvido(s)

Correção
Ação imediata tomada
sobre o efeito

28
28
Exemplos de Ação Corretiva (ação para evitar reincidência da não
conformidade “real” deve atacar a causa-raiz da não-conformidade que é normalmente uma fragilidade no sistema
de gestão da qualidade e/ou no(s) processo(s) envolvido(s)
Mão de obra: melhoria na gestão de definição de competência (matriz de treinamentos com treinamento mínimo, experiência mínima,
habilidades mínima, educação mínima com análise dos gestores /Representante da Direção), melhoria na gestão da “qualidade” da provisão
de treinamento teórico/prático; melhoria na gestão do processo de motivação dos funcionários; melhoria no processo de medição da
motivação dos funcionários; melhoria na gestão da eficácia de treinamentos - com “padronização” da melhoria.
Método: melhoria na execução do processo - com “padronização” da melhoria (Ex.: revisão da instrução de trabalho); melhoria na gestão de
liberaçào de set-up; melhoria na gestão do processo (ver também “meios de medição’)
Meios de medição: melhoria na gestão de calibração/verificação dos equipamentos de medição; melhoria na gestão dos estudos de
sistemas de medição; melhoria na sistemática de escolha dos equipamentos de medição em função das tolerâncias a serem controladas;
melhoria na sistemática de medição e/ou monitoramento do processo (eficácia& eficiência do processo) com “padronização da melhoria
Meio ambiente: melhoria na gestão da provisão do meio ambiente adequado para a execução do processo - com “padronização” da
melhoria ; melhoria na gestão do clima organizacional (relacionamento da chefia x subordinados) com “padronização” da melhoria
Material: melhoria na sistemática de provisão de material adequado para o processo; melhoria na sistemática de aprovaçào de produto e
processo fornecido por fornecedores (PPAP); melhoria na sistemática de inspeção de produtos recebidos; melhoria na sistemática de
desenvolvimento de SGQ de fornecedores - com “padronização” da melhoria
Máquina: melhoria na sistemática de provisão de manutenção preventiva/ preditiva dos equipamentos de produção; melhoria na
sistemática de provisão de peças de reposição - com “padronização” da melhoria.
Management/ Gerência: melhoria na gestão do processo com definição clara do papel dos “atores” do processo (inclusive do “gestor”)
sendo aprimorado; definição de participação do gestor do processo de forma sistemática e periódica para “gerir” o processo em questão -
com “padronização da melhoria”.

Mão-de- Método Meios de medição

Obra
Não
Conformidade
Material Máquina Management/ Gerência
Meio ambiente

Exemplos de Correção: efetuar consertos máquina & ferramental; calibrar Correção

equipto. medição; disponibilizar documento atulizado na área; prover material faltante; atualizar
equipto. medição; disponibilizar documento atulizado na área; prover material faltante; atualizar Ação imediata tomada
documento que estava “desatualizado”; substituir documento ilegível por documento “legível”;
efetuar manutenção “faltante” que havia sido planejada e ficou atrasada. sobre o efeito 29
29
QUAIS SÃO AS CAUSAS DA MÁ QUALIDADE ?
Causas de má qualidade podem ser agrupados em seis (6 ) categorias principais:
1.MAN / SER HUMANO: <= 6.2 RECURSOS HUMANOS (ISO 9001)
6.4 AMBIENTE DE TRABALHO (ISO 9001)
Falta de motivação/ interesse, medo, estresse [Lack of motivation/interest, fear, stress ]
Escassez de pessoas [Shortage of people]
Falta de treinamento & habilidades [Lack of training / skills]
Pessoal não qualificado [Unqualified personnel]
Pessoas "tomando atalhos“ [People taking shortcuts ]

2. MACHINE / MÁQUINA: <= 6.3 INFRAESTRUTURA (ISO 9001)

Falta de capabilidade [Lack of capability ]
Falta de manutenção [Lack of maintenance]
Não disponibilidade de peças de reposição [Non availability of spares]
Desgaste devido ao uso [Wear and tear]
instalação inadequada & calibração inadequada [Improper setup/calibration ] Tecnologia ultrapassada
[Outdated technology]

30
QUAIS SÃO AS CAUSAS DA MÁ QUALIDADE ?
Causas de má qualidade podem ser agrupados em seis (6 ) categorias principais: (continuação)

3. MATERIAL <= 7.3 PROJETO E DESENVOLVIMENTO (ISO 9001) + 7.4 AQUISIÇÃO

(ISO 9001) + 7.5 PRODUÇÃO E PROVISÃO DE SERVIÇO (ISO 9001)
Material de baixa qualidade [Low grade material]
Material não especificado [Unspecified material ]
Variação [ Variation ]

4. MANAGEMENT / GESTÃO: <= 4. SGQ + 5. RESPONSABILIDADE DA DIREÇÃO + 6.

GESTÃO DE RECURSOS + 7. REALIZAÇÃO DE PRODUTO + 8. MEDIÇÃO, ANALISE E
MELHORIA (ISO 9001)
Falta de visão, missão, sistema de valores [Lack of vision, mission, value system] Deixar de identificar /
entender as necessidades & requisitos do cliente [
Failing to identify/understand customer needs/requirements ]
Planejamento de "curto prazo“ [Short term planning ]
Mau planejamento & planejamento inadequado [Inadequate/poor planning ]

31
QUAIS SÃO AS CAUSAS DA MÁ QUALIDADE ?
Causas de má qualidade podem ser agrupados em seis (6 ) categorias principais:
(continuação)

4. MANAGEMENT / GESTÃO: <= 4. SGQ + 5. RESPONSABILIDADE PELA

DIREÇÃO + 6. GESTÃO DE RECURSOS + 7. REALIZAÇÃO DE PRODUTO + 8.
MEDIÇÃO, ANALISE E MELHORIA (ISO 9001) (cont.)
Incentivos e indicadores falhos [Flawed incentives and indicators]
Favoritismo [Favoritism]
Falta de supervisão & monitoramento (acompanhamento) [Lack of supervision/monitoring ]
Motivação para mudanças [Attitude towards change]
Falta de tomada de decisão e habilidades de comunicação [Lack of decision making and
communication skills]
Falta de entendimento do processo [Lack of process understanding ]
Falta análise dos dados para tomada de decisão [Lack of fact based decision making]

32
QUAIS SÃO AS CAUSAS DA MÁ QUALIDADE ?
Causas de má qualidade podem ser agrupados em seis (6 ) categorias principais:
(continuação)

5. METHOD / MÉTODO: <= 4. SGQ + 5. RESPONSABILIDADE PELA DIREÇÃO+

6. GESTÃO DE RECURSOS + 7. REALIZAÇÃO DE PRODUTO + 8. MEDIÇÃO,
ANALISE E MELHORIA (ISO 9001)
Falta de procedimentos [Lack of procedures ]
Procedimentos não foram seguidos [Procedures not followed]
Requisitos conflitantes [Conflicting requirements]
Procedimentos não comunicados [Procedures not communicated]
Requisitos muito rígidos ou muito relaxado [Too rigid or too relaxed requirements]

6. ENVIRONMENT / AMBIENTE: <= 6.4 AMBIENTE DE TRABALHO (ISO 9001)

Umidade / temperatura / iluminação [Humidity / temperature / lighting ]

33
 design
Instrumento robustez ampliação

variações de tendência
Peças características fabricação contato
inter-relacionadas geométrico
deformação tolerâncias de
elástica massa fabricação fabricação efeitos de
estabilidade deformação
limpeza
sensibilidade consistência
propriedades adequação linearidade
elásticas de uso
aspecto validação do projeto:
cavidades -fixadores uniformidade
calibração estabilidade ocultas definições -posicionadores
operacionais -pontos de medição
-corpo de prova
 
coeficiente
térmico de rastreabilidade manutenção
repetibilidade

expansão variabilidade
reprodutibilidade
propriedades calibração
elásticas Variações do Sistema de
reparo
Medidas
Padrão
físicas
compatibilidade experiência
geométrica educacional
corrente de ar solar luzes poluição treinamento
limitações
expansão pessoas artificial definição
térmica vibração operacional

padrão visual habilidade

equalização dos c omponentes luminosidade experiência

componente do ciclos procedimento treinamento
sistema stress 34
padrão
X atitude
ambiente ergonometria entendimento
Temperatura Meio Ambiente
Mão-de-obra
Dica 8: VERBOS “PROIBIDOS” para usar nas AÇÕES CORRETIVAS:
Infelizmente este tipo de problema “é muito frequente” com vários clientes
que ainda não aprenderam a preencher a causa raiz e nem sabem definir
quais são as ações corretivas para atacar as causas raiz apontadas. 
Empresas de grande porte ainda apresentam este tipo de problema.   
Certas “palavras/ verbos ” no plano de ação corretiva não
devem ser “aceitas” como  “ação corretiva”: 
- será verificado o documento.......  [não dá para aceitar estas
“palavras /verbos”  como “ação corretiva]
 - estudar o processo.......  estudar a situação......
 - verificar os principais processos.......
 - rever as não conformidades registradas no relatório.....
 - rever as ações corretivas.......    <= estes “verbos” indicam que ainda
está sendo ainda investigada a causa raiz e verificando
ainda a “extensão da NC”  e a investigação da causa ainda não foi feita. 
  
 - revisar /consertar a máquina e/ou ferramenta ou máquina de
produção
 -   analisar a sistemática em outras áreas....   analisar o processo.......  
esses são alguns exemplos que não devem ser
mencionados como “verbos” para definir “ação corretiva” 35
DICA 9:   O treinamento para os auditores do ramo automotivo ministrado no site
do IATF  - Sistema ADP recomenda o uso de 7 passos na abordagem de ação
corretiva:  Atenção principalmente com os passos 6 e 7 que devem prover a
necessidade de melhoria na documentação do SGQ da organização

SETE PASSOS da ABORDAGEM DE AÇÃO CORRETIVA:

1. Reconhecer a não conformidade como um PROBLEMA SISTÊMICO.
2. Tome ações de contenção nos incidentes específicos citados pela equipe de
auditoria em sua evidência objetiva.
3. Encontre a(s) causa(s) raiz do problema dentro do sistema /processo que
permitiram os incidentes ocorressem.
4. Determinar a ação corretiva a ser tomada pela organização
5. Analisar criticamente a documentação de planejamento do processo, em
particular FMEAs (projeto e/ou processo) relacionados as não conformidades <=
focar nos documentos do planejamento do processo
6. Analisar criticamente os documentos relativos a operação do processo (isto é,
planos de controle, instruções de trabalho, instruções de inspeção, etc.) <= focar
nos documentos operacionais
7. Forneça evidência para a equipe de auditoria para verificar que a ação
corretiva está implementada.
36
DICA 10: Qual é a diferença entre CORREÇÃO E AÇÃO
CORRETIVA ? Mostre a diferença na espinha de peixe (diagrama de
Ishikawa)

Ação Corretiva (ação para evitar reincidência da não conformidade “real”)

deve atacar as causas raiz da não-conformidade que é normalmente uma
fragilidade no sistema de gestão da qualidade e/ou no(s) processo(s)
envolvido(s)

Correção
Ação imediata tomada
sobre o efeito

37
37
Ação Corretiva (ação para evitar reincidência da não conformidade “real”
deve atacar a causa-raiz da não-conformidade que é normalmente uma fragilidade no
sistema de gestão da qualidade e/ou no(s) processo(s) envolvido(s)

Correção
Ação imediata tomada
sobre o efeito
Mão-de-Obra Método Meios de medição

Não
Conformidade

Material Máquina Management/ Gerência

Meio ambiente

Os 7 M acima não devem ser fator limitante. Outros grupos de possíveis causas poderão
ser considerados em função da complexidade do processo, como os exemplos que 38
seguem: 38
# clima organizacional, manutenção, etc.
 Campo do Formulário SACP para descrever a ação corretiva / preventiva:
DESCRIÇÃO DAS AÇÕES CORRETIVAS/ PREVENTIVAS Prazo Responsável/ Visto
(Preenchimento: Responsável pela Ação Corretiva/ Preventiva)  

(*) Nota: algumas empresas procuram estabelecer    

às vezes um campo adicional no formulário da
SAC para se fazer um “filtro”, de forma que depois
que a causa raiz e a ação corretiva é preenchida,
Há uma análise por um “analista da qualidade
SENIOR” que avalia se a ação corretiva se
enquadra como “ação corretiva” e não como uma
simples correção sobre o efeito da não
conformidade e se realmente a ação corretiva é
sistemática e duradoura ao longo do tempo.
Somente depois desta avaliação pelo analista da
qualidade SENIOR que se autoriza o
prosseguimento da ação corretiva.
Haverá mudança de documento/plano de Há necessidade de utilizar uma abordagem à prova de erro
controle/FMEA:  Sim  Não Se sim, (poka-yoke) ?  Sim  Não Importante: As ações
indicar o documento /plano de definidas estão atacando as causas investigadas? 
controle/FMEA:________________________ Sim  Não (*)

Haverá treinamento:  Sim  Não

   
Data:____/____/____ Responsável/ Visto:
   
   

 
DICA 11: “QUANDO”  se deve determinar a ação corretiva e /ou ação
preventiva ?  (conforme determinado pelo REQUISITO 8.5.2 OU 8.5.3 da ISO
9001: 2008) 

Resposta: Em função do EFEITO DA NÃO CONFORMIDADE (real ou potencial),

tais como:  perda de clientes, perdas financeiras, perda de imagem da
organização no mercado, etc.  – devemos iniciar imediatamente a ação corretiva
(problema real)  ou ação preventiva (problema potencial).    Ver o tema: “analise
de tendências” e as possibilidades de tipos de ação envolvidos.
 
Recomendo que assista ao filme  “O óleo de Lorenzo”   [ACESSE o filme no. 14 –
vide e-mail abaixo] – que foi usado nos cursos de MASP Metodologia e Analise de
Solução de Problemas – COMO ESTUDO DE CASO.  Veja como “leigos” no assunto
podem ajudar os “especialistas” a resolverem os problemas.   [Ver anexo também
uma dissertação sobre MASP – que menciona o filme “O óleo de Lorenzo” como
uma das estratégias usadas e mencionadas na dissertação para resolver
problemas] 40
 
Validação dos 5 Porquês Integrados a Análise de
causa Raiz
 Campo do formulário SAC/SAP para se anotar o registro da implementação da(s) ação(ões)
corretiva(s) / ação (ões) preventiva(s):
VERIFICAÇÃO DA IMPLEMENTAÇÃO DAS AÇÕES CORRETIVAS (Responsável: Conforme
procedimento documentado sobre ação corretiva / ação preventiva )
Nota: Registrar evidências de que as ações foram realmente implantadas.
 
 
 
 
Este campo deve ser preenchida para evidenciar que tudo que foi planejado como “ação corretiva” foi
efetivamente implementado conforme havia sido preenchido acima. Caso tenha sido prevista a revisão
de alguma documentação e treinamento sobre a documentação revisada, anotar quais documentos e
treinamentos foram ministrados.
 
 
 
 
 
   
Data: ____/____/___ Responsável/ Visto:
   
   
   
 
Campo do formulário SAC/SAP para se anotar o registro da eficácia da(s) ação(ões)
corretiva(s)/ ação (ões) preventiva(s):

VERIFICAÇÃO DA PERTINÊNCIA / ADEQUAÇÃO E EFICÁCIA DAS AÇÕES

Pertinente ( suitable ) = Ainda serve para o propósito ? Sim  Não 
Adequado ( adequate ) = Ainda é suficiente :? Sim  Não 
Eficaz ( effective) = Ainda atinge os resultados desejados ? Sim  Não 
Nota: Depois da implementação da ação corretiva, registrar evidências de que a não-
conformidade não está mais ocorrendo. Anote casos que foram amostrados para dar
sustentação que as ações corretivas depois de implementadas foram efetivas.
 
Este campo é preenchido somente depois que o campo de controle de implementação for
preenchido. Anotar evidências que demonstrem que a ação corretiva trouxe os resultados
esperados, evitando a reincidência de não conformidade (se for ação corretiva) e evitando a
primeira ocorrência (se for ação preventiva)

 
LAUDO FINAL: Ações Corretivas foram pertinentes / adequadas / eficazes?  Sim,
SAC/SAP Fechada  Não, abrir nova SAC/SAP
   
Data: ____/____/____ Responsável/ Visto:
   
   
   
 
APÊNDICE F: ISO 9001: 2008 E ISO/TS 16949: 2009 – REQUISITOS DE
ATENDIMENTO E REFERÊNCIAS À SOLUÇÃO DE PROBLEMA

A ISO 9001: 2008 e ISO/TS 16949: 2009 contêm várias cláusulas diretas e
indiretas nas quais são feitas referências ao processo de solução de problema e ao
atendimento desse processo. São os seguintes os requisitos diretos à solução de
problema:

8.5.2 Ação Corretiva:

A organização deve executar ações para eliminar as CAUSAS das não-
conformidades de modo a evitar sua repetição. As ações corretivas devem ser
apropriadas aos EFEITOS das não-conformidades detectadas.

Um procedimento documentado deve ser estabelecido para definir os requisitos

para:
a)Analise critica de não-conformidades (incluindo reclamações de clientes);
b)Determinação das CAUSAS de não-conformidades;
c)Avaliação da necessidade de ações para assegurar que não-conformidades não
ocorram novamente;
d)Determinação e implementação de ações necessárias;
e)Registro dos RESULTADOS de ações executadas (ver 4.2.4) e
f)Analise critica da EFICÁCIA da ação corretiva executada.
APÊNDICE F: ISO 9001: 2008 E ISO/TS 16949: 2009 – REQUISITOS DE
ATENDIMENTO E REFERÊNCIAS À SOLUÇÃO DE PROBLEMA

8.5.2.1 Solução de Problema:

A organização deve ter um processo definido para solução de problemas

direcionados para a identificação e eliminação da CAUSA-RAIZ
Se existir um formato para a solução de problemas prescritos pelo cliente, a
organização deve usar o formato prescrito.

8.5.2.2 À prova de erro

A organização deve usar métodos à prova de erro em seu processo de ação
corretiva.

8.5.2.3 Impacto da ação corretiva

A organização deve aplicar, em outros produtos e processos similares, a ação
corretiva e controles implementados para eliminar a CAUSA de uma NÃO-
CONFORMIDADE.
APÊNDICE F: ISO 9001: 2008 E ISO/TS 16949: 2009 – REQUISITOS DE
ATENDIMENTO E REFERÊNCIAS À SOLUÇÃO DE PROBLEMA
8.5.2.4 Ensaio/Análise de Produto Rejeitado:
A organização deve analisar as PEÇAS REJEITADAS pelas plantas de manufatura
dos clientes, instalações de engenharia e distribuidores/concessionárias. A
organização deve MINIMIZAR O TEMPO DE CICLO desse processo. Registros
dessas análises devem ser mantidos e disponibilizados, se solicitados. A
organização deve executar a análise e iniciar ação corretiva para prevenir a
REOCORRÊNCIA.
NOTA: convém que o tempo de ciclo relacionado à análise de produto rejeitado seja
consistente com a determinação da raiz causa, ação corretiva e monitoramento da
eficácia da implementação.

8.5.3 Ação Preventiva

A organização deve definir ações para eliminar as CAUSAS DE NÃO-
CONFORMIDADES POTENCIAIS, de forma a evitar sua ocorrência. As Ações
PREVENTIVAS devem ser apropriadas aos EFEITOS dos problemas POTENCIAIS.
Um procedimento documentado deve ser estabelecido definindo os requisitos para:
a)Determinação de não conformidades POTENCIAIS e de suas CAUSAS;
b)Avaliação da necessidade de ações para EVITAR a ocorrência de não-
conformidades;
c)Determinação e implementação de ações necessárias;
d)Registros de RESULTADOS de ações executadas (ver 4.2.4) e
e)Analise critica da EFICÁCIA da ação preventiva executada.
 A organização deve determinar, coletar e analisar dados apropriados para
demonstrar a adequação e eficácia do SGQ e para avaliar onde melhorias
8.4 Análise de Dados contínuas da eficácia do SGQ podem ser realizados. Isso deve incluir
dados gerados como resultado do monitoramento e das medições e de
outras fontes pertinentes. A análise de dados deve fornecer informações
relativas a: a) satisfação de clientes, b) conformidade com os requisitos do
Gráfico: produto (ver 7.2.1) (ver 8.2.4), c) características e tendências dos
processos e produtos, incluindo oportunidades para ação preventiva, d)
fornecedores (ver 7.4)

Quando os resultados planejados não são alcançados: correção e ação corretiva devem ser
tomados, quando apropriado ( 8.2.3 ).

No AÇÃO COR- AÇÃ AÇÃO AÇÃO RES- PRA OBSERVAÇÃO / SITUAÇÃO

RE- O PRE- ME- PON- ZO
. PROPOST ÇÃO COR- LHO- SÁ-
VENTI
A RETI- VA RIA VEL
VA

X
49
X SAC No.
X SAP No.
X Projeto Melhoria No.
8.5.2 Ação Corretiva / 8.5.3 Ação Preventiva
Análise de tendências dos indicadores para se decidir que tipo
de ação se deve tomar:
Há uma tendência Há uma possibilida-
de atingir a meta ? -de atingir a meta ? Tipo de Ação

Sim Não Sim Não

Ação de Melhoria
X X ( se aplicável )
X X Ação Preventiva
( SAP )
X X Ação Corretiva
( SAC )
50