OSTEOPOROZA

DE POSTMENOPAUZA

CONF. DR. DANIEL GRIGORIE

INSTITUTUL NAŢIONAL DE ENDOCRINOLOGIE
 OSTEOPOROZA: SUBDIAGNOSTICATA
SI SUBTRATATA LA NIVEL MONDIAL

 200 milioane de femei osteoporotice la nivel mondial1

 doar 50% dintre cazuri sunt diagnosticate

 mai putin de 25% dintre paciente sunt tratate

1. Cooper C. Epidemiology of osteoporosis. Osteoporos Int 1999;9(suppl 2):S2-8

 OSTEOPOROZA IN ROMANIA

5%
11,5%
•2881 paciente recrutate de Medicii de Familie
•1465 paciente evaluate de Medicii Specialisti

16,8%

3.000.000 femei
peste 55 ani in Romania,
osteoporoza cu fractura
osteoporoza fara fractura
osteopenie
alt dg
*Recensamantul populatiei si a locuintelor 2002”, ©
Institutul National De Statistica
 DEFINITIA OSTEOPOROZEI
Osteoporoza se defineşte ca o boală scheletică caracterizată prin
rezistenţă osoasă scazută, ceea ce conferă un risc crescut de
fractură. Rezistenţa osoasă reflectă atat densitatea cat şi calitatea
osului.
NIH Consensus Conference 2001

Os normal Osteoporoză
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95
DENSITOMETRIA OSOASĂ DXA
 OMS: CRITERII DE DIAGNOSTIC IN
OSTEOPOROZĂ- DENSITOMETRIE DEXA

 NORMAL: scorul T < –1 DS

 OSTEOPENIE: scorul T –1DS –2.5 DS

 OSTEOPOROZĂ: scorul T < -2.5 DS

 OSTEOPOROZĂ SEVERĂ (DOVEDITĂ) :

Osteoporoză + cel puţin o fractură
 Dr.......
INCIDENŢA FRACTURILOR VERTEBRALE,
ÎNCHEIETURA MÂINII ŞI ŞOLD
Femei peste 50 ani
40

Vertebrale
30
Incidenţa/an la
1000 femei

20
Şold

10 Încheietura mâinii

50 60 70
80Vârsta (ani)
Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999, p 257
 Evaluarea semicantitativă a fracturilor
vertebrale radiografice
Gradul
0 Normal
Normal

1 Uşor
Anterior Middle Posterior
Mild Fracture

2 Moderat
Anterior Middle Posterior
Moderate Fracture

3 Sever
Anterior Middle Posterior
Severe Fracture

Genant et al. J Bone Mineral Res 1993: 8; 1137-48

 FRACTURILE VERTEBRALE-
PROBLEME DE DIAGNOSTIC

Hp Ha
Hp Ha

Genant et al. JBMR 1993;8:1137-48.

 FRACTURI VERTEBRALE
- EPIDEMIOLOGIE -

• Numai o treime din fracturile vertebrale

observate pe radiografii ajung la clinician si mai
puţin de 10% necesită internare în spital

• Chiar dacă există o fractură vertebrală pe

radiografie, rareori este menţionată de către
radiolog în foaia de observaţie si mult mai rar
este indicat un tratament
 Risk for new vertebral fracture
following first vertebral fracture

Incidence of new vertebral fractures (%)

15 RR=7.3

RR=5.1
10

RR=2.6
5

0
0 1 1 2
Number of vertebral fractures at start of study
2725 post-menopausal women, randomized placebo-controlled

Lindsay et al. JAMA 2001; 285:320-23

 Evolutia masei osoase in raport cu varsta

Acumulare Consolidare Pierdere

Masa
osoas
a Menopauza
Barbati
-30%

Risc de
Femei
fractura
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Varsta (ani)
Compston JE. Clinical Endocrinology. 1990;33:653-682.
Mechanisms of bone loss in
women and men
Patogenia osteoporozei de varsta
Prevalence of vitamin D inadequacy with
different cut-point values (ng/ml)
83.49% 88.93%
90.00%
80.00% 73.28%

70.00% 60.97%
60.00%
Prevalence

50.00% 43.23%

40.00%
22.23%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
<10 <15 <20 <25 <30 <35
cutoff points for 25O HD [ng/mL]

Grigorie D. et al., 2008

 Managementul coerent al
osteoporozei

• Evaluarea pacientelor cu riscul cel mai crescut

• Excluderea cauzelor secundare

• Selectia tratamentului adecvat

PRAGURILE DIAGNOSTICE
NU SUNT ECHIVALENTE CU
PRAGURILE INTERVENŢIEI
TERAPEUTICE
 CINE TREBUIE TRATAT?

• Pacienţii cu fracturi

• Pacienţii cu osteoporoză

• Pacienţii cu probabilitate crescută de fractură

în următorii 10 ani - FRAX
 INFORMATIILE NECESARE PT. CALCULUL
PROBABILITATII DE FRACTURA PE
URMATORII 10 ANI
• tara
• densitatea minerala osoasa
• varsta
• sexul
• factori de risc clinici
– indice de masa corporala redus
– fracturi de fragilitate anterioare
– istoric familial de fractura de sold
– tratamente cortizonice
– fumat excesiv
– consum excesiv de alcool
– poliartrita reumatoida
– osteoporoze secundare
INSTRUMENTUL DE CALCUL AL FRAX
 FRAX® IN PRACTICA CLINICA

• Riscul de fractura determinat cu FRAX poate fi

utilizat de clinician astfel:

• Daca riscul de fractura este mic, se fac recomandari de

stil de viata (dieta, exercitii fizice) dar tratamentul nu
este necesar.
• Daca riscul este mare atunci clinicianul va recomanda
un tratament.
• Daca riscul este intermediar, se recomanda masurarea
DMO. Se recalculeaza apoi riscul FRAX si se decide
daca medicatia este necesara.
• Femeilor care au avut deja o fractura dupa menopauza
li se poate recomanda tratament fara a fi necesara
calcularea riscului.
 ALEGEREA AGENTULUI
TERAPEUTIC ÎN OSTEOPOROZĂ

1. Criterii de eficacitate
· magnitudinea efectului antifractură
· specificitatea efectului antifractură
· rapiditatea efectului antifractură
2. Siguranţă/tolerabilitate
3. Efecte extrascheletice
4. Cost-eficienta
 Evolutia masei osoase sub tratament
antiosteoporotic

Ranelat de Strontiu
Derivati de PTH
Masa
osoas OSTEOFORMATOARE

a Menopauza

ANTIRESORBTIVE
( Bifosfonati)

0 10 20 30 40 50 60 70 80
Varsta
Compston JE. Clinical Endocrinology. 1990;33:653-682. (ani)
Reducerea masei osoase la menopauza

Maximum
Masa osoasa
( Peak) Imbatranire
Menopauza

Imbatranire

0 25 50 55 60 75 Varsta (ani)

Bilantul osos Normal Negativ Negativ ---

Os trabecular
Normal Subtiere Subtiere + perforare
 Ciclul remodelarii osoase
QUIESCENCE

Pre-osteoclaste

Osteoblaste
Osteoclaste

RESORBTION FORMATION
Pre-osteoblaste

INVERSION
 Aplicatiile clinice ale
densitometriei osoase DEXA

• Diagnosticul osteoporozei

• Evaluarea riscului de fractura

• Monitorizarea tratamentului antiresorbtiv

 Scorul T

• scorurile T si Z sunt scoruri standard ce

convertesc rezultatele DMO ale diferitelor
scannere la o scala comuna

• Daca ar exista un singur tip de densitometru ar fi

preferat criteriul DMO in valoare absoluta

• Scor T = numarul de deviatii standard peste sau

sub media DMO a populatiei tinere de referinta
 Scorul Z

• Scorul Z = numarul de deviatii standard peste sau

sub valoarea de referinta medie a persoanelor de
acelasi sex si aceeasi varsta

• arata daca valoarea DMO este cea asteptata

pentru un pacient

• nu exista un cut-point specific pentru cauzele

secundare
 Utilizarea scorurilor

• Scorul T este folosit pentru diagnostic (DMO

scade cu varsta)

• Scorul Z nu se utilizeaza pentru diagnostic la

adulti, folosirea sa ar sugera ca prevalenta
osteoporozei nu creste cu varsta
 Indicatii pentru determinarea DMO
ISCD

• femei peste 65 de ani

• femei in postmenopauza, sub 65 de ani dar cu factori de
risc
• barbati peste 70 de ani
• adulti cu fracturi de fragilitate
• adulti cu boli sau conditii care se asociaza cu masa osoasa
scazuta sau pierdere osoasa
• pacienti la care se considera o terapie farmacologica
• pacienti aflati sub tratament (monitorizare efect)
• pacienti fara tratament la care evidentierea pierderii
osoase ar conduce la initierea terapiei
 Indicatii pentru determinarea DMO
NOF (National Osteoporosis Foundation)

• femei peste 65 de ani indiferent de prezenta

factorilor de risc
• femei in postmenopauza mai tinere de 65 de ani,
cu unul sau mai multi factori de risc (exceptand
rasa alba, sexul feminin si postmenopauza)
• femei in postmenopauza cu fracturi (pentru
confirmare diagnostica si aprecierea severitatii
bolii)
Ghidul european de diagnostic
si tratament in osteoporoza
WHI - riscuri absolute
 Conceptul de SERM
S electiv
E strogen
R eceptor
Modulator
• Nu este un estrogen sau un hormon
• Se leagă de receptorii de estrogen
• Are efecte de tip estrogenic în unele ţesuturi
• Blochează efectele estrogenilor în unele ţesuturi
 Bisphosphonates:
Differences in R2 Side Chain Structure
Zoledronic Acid Risedronate
O OH O OH
N
N P P
O C
OH N O OH C
P OH P OH
HO OH OH OH

Alendronate Ibandronate
O OH CH O OH
3
H2N P N P
O C
OH O OHC
P OH P OH
OH OH OH OH
 Mecanism de
actiune - BP

• Russel, Osteoporos Int, 2008

 Modificari histologice dupa tratament cu
Alendronat sau PTH in osteoporoza
Alendronat 10mg/zi Teriparatid 20mg/zi

Marcare cu Tetraciclina

Images from ME Arlot, Laboratoire d’Histodynamique Osseuse Lyon

 Anabolice: PTH, teriparatide

• creste turnoverul osos si masa

osoasa

• creste apozitia periostala

• creste grosimea trabeculara si

corticala si diametrul exterior

• cresterea volumului trabecular, a

conectivitatii

• ameliorare microarhitecturala si a
proprietatilor biomecanice ale osului

• formarea de os tanar, mai putin

mineralizat

Delmas, 2006
Images courtesy JA Kanis