MÓDULO AES 16

(Problema 2)
6º PERÍODO – CURSO DE MEDICINA
ABERTURA: 17/08/2020
FECHAMENTO: 20/08/2020
HISTÓRIA CLÍNICA
Identificação: BML, sexo feminino, 34 anos, branca, casada, bancaria, natural
e residente em Imperatriz- MA.
Queixa principal: Dor abdominal e alteração nas fezes, algumas vezes
endurecidas outro dia amolecidas.
História da moléstia atual: Paciente relata que há mais de quinze anos
apresenta dor abdominal, de moderada intensidade, localizada no abdômen
inferior, acompanhada por distensão abdominal e mal-estar geral.
A dor e a distensão são aliviadas pela evacuação e pela eliminação de flatos,
e agravada pelo estresse e pela ingestão de alimentos condimentados,
frituras, cigarros e bebida alcoólica.
HISTÓRIA CLÍNICA
Desde então, apresenta irregularidade intestinal com predomínio de
diarreia (em média três evacuações ao dia, quase sempre com muco,
porém sem sangue ou restos alimentares).
Eventualmente, tem períodos de constipação intestinal (evacuações a
cada três a quatro dias, com fezes endurecidas e fragmentadas).
Relata que na infância apresentou algumas vezes quadro diarreico
aquoso e com rajas de sangue, de forma súbita e acompanhada de
febre( tratava com paracetamol e soro caseiro). Atualmente tem
sensação de evacuação incompleta e flatulência, além de digestão
lenta, empachamento e peso pós-prandial.
HISTÓRIA CLÍNICA
Tem se alimentado bem, evita apenas os alimentos que agravam os
sintomas com discreta redução de peso. Afirma que raramente é
despertada à noite pela dor abdominal ou pela necessidade de
evacuar. Consultou com o gastroenterologista por inúmeras vezes e
realizou diversos exames, acreditando apresentar alguma doença
intestinal grave que ainda não foi detectada. Recentemente foi
orientada a evitar leite e derivados, contudo, não obteve melhora
com a introdução desta dieta. Nos últimos meses, vem sendo
medicada com fibras sintéticas, antiespasmódicos, simeticona e
procinéticos, também sem melhora.
HISTÓRIA CLÍNICA
AMP: G2P2A0. Dois partos por cesariana, sem complicações.
Laqueadura de trompas há 12 anos e diagnóstico de Hepatite A aos
13 anos. Há dois anos teve diagnóstico de hipertensão arterial e faz
uso regular de losartana. Sem outras queixas.
AMF: Pai: diabético, coronariopata e hipertenso. Mãe: diabética.
Avô materno falecido com câncer de cólon. Avó materna falecida
com câncer de pâncreas. Dois tios têm doença abdominal.
CHV: tabagismo de 01 maço/ 03 dias há 15 anos. Etilista ocasional.
O QUE VOCÊ ESPERA ENCONTRAR NO EXAME FÍSICO?
EXAME FÍSICO
Paciente em regular estado geral, hipocorada (+/4+), hidratada,
anictérica, acianótica. PA: 130/90 mmHg, FC: 68 bpm , peso:63quilos.
Ap. Resp: MV +, sem ruídos adventícios.
ACV: RCR2T BNF sem sopros.
Abd: plano, flácido, RHA+, doloroso à palpação em abdômen inferior,
porém sem visceromegalias ou massas palpáveis. Toque retal sem
alterações.
QUAIS EXAMES COMPLEMENTARES VOCÊ
SOLICITARIA?
HISTÓRIA CLÍNICA
➢Hemograma: Leucograma:

◦ Eritrócitos: 4,1 milhões/mm³ (3,9 – 5,0) ◦ Global de Leucócitos: 8.760 mm3

◦ Hemoglobina: 11,8 g/Dl (12,0 – 15,5) ◦ Bastonetes 1%

◦ Hematócrito: 34,0 % ( 35-45) ◦ Segmentados 75%

◦ V.C.M: 79,6 fL (82-98) ◦ Eosinófilos 0%

◦ H.C.M: 24,9 pg (26-34) ◦ Basófilos 0%

◦ C.H.C.M: 31,3 % ( 31-36) ◦ Linf. Típicos 19 %

◦ RDW: 16,5 (11,9-15,5) ◦ Linf. Atípicos 0%

Plaquetas: 248 mil/mm3 ◦ Monócitos 4%

HISTÓRIA CLÍNICA
➢ Amilase: 21,0 U/L
➢Lipase: 25,0 U/L
➢Bilirrubina: total 0,8mg/dL
◦ direta: 0,30 mg/dL
◦ indireta: 0,50 mg/dL
➢Ureia: 35,0 mg/dL
➢Creatinina: 1,10 mg/dL
➢Sódio: 140,0 mmol/L
➢Potássio: 4,0 mmol/L

➢Transaminase TGO: 32,0 U/L

➢Transaminase TGP: 25,0 U/L
➢ Fosfatase Alcalina: 45,0 U/L
➢Gama Glutamil Transferase: 56,0 U/L
HISTÓRIA CLÍNICA
Coproparasitologico de fezes: ausência de helmintos
e protozoários na amostra estudada
Coprocultura: ausência de bactérias na amostra
estudada
Retosigmoidoscopia: mucosa intestinal de padrão
habitual
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?
TRATAMENTO
OBJETIVOS
> DIARREIA AGUDA E CRÔNICA
> DOENÇAS INTESTINAIS INFLAMATÓRIAS
> SINDROMES DE MÁ ABSORÇÃO