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c  
  
   
c  

 ! "  ± Monitorização da função Cardíaca


 ! "  ± Monitorização da função Cardíaca
Monitorização da função Respiratória
# ! "  ± Monitorização da função Neurológica
Monitorização do Bloqueio Neuromuscular
Monitorização da Temperatura
$   "  ± Equilíbrio Ácido-base
Balanço Hídrico
%   "  ± Revisões
Avaliação
c  

& 
- Uma das funções primordiais do anestesiologista é actuar como
³guardião´ do doente anestesiado.
- A monitorização fornece um alerta precoce, antes que os danos
irreversíveis ocorram.
- Fornece informações sobre:
- Alterações da homeostasia fisiológica
- Resposta às terapêuticas instituídas
- Funcionamento adequado do equipamento de anestesia
c  

& 
- Monitor mais importante: Anestesiologista
- Monitorização:
'( ± inspecção, palpação, percussão e auscultação.
Subjectiva e dependente dos sentidos e experiência do
anestesiologista.
&  ± objectiva e dependente de equipamento
que alarga a monitorização clínica.
)"   ± pontual e complementar (gasimetria,
hemograma...)
c  

c   '(


-& ( *
Pele e mucosas: cor, hidratação, ³rash´, edema
Leito ungueal: cor, reperfusão capilar
Campo cirúrgico: cor dos tecidos, perdas sanguíneas,
relaxamento muscular
Movimento: reflexo ou intencional
Olhos: Conjuntiva (cor,edema)
Pupilas (tamanho e reactividade)
c  

c   '(


+
  *
Pele: temperatura e textura
Pulso: amplitude, regularidade e frequência
Músculos esqueléticos: tonicidade
+
( *
Gástrica: distensão
Tórax: pneumotórax
c  

c   '(


- ( :
Tórax: sons cardíacos e pulmonares

- ,-    ( . :


Grau de consciência
Alterações da mobilidade e sensibilidade
c  

c   & 


Função ECG, TA, Cateter venoso central, Cateter da
Cardíaca artéria pulmonar, Ecocardiografia
Função Oximetria de pulso, Capnografia,
Respiratória Espirometria, Analisador de oxigénio
Função EEG, BIS, Potenciais evocados
Neurológica
Outras Estimulador de nervos periféricos, Urimeter,
Funções Termómetro
Equipamento Alarme de desconexões
c   '(

,
c   '(

,
-  / *
Registo da soma dos ! (   0((  produzidos
durante a despolarização e repolarização cardíaca.
Forças eléctricas no sentido do eléctrodo são
representadas como positivas elevações
Forças eléctricas em sentido contrário ao eléctrodo são
representadas como negativas depressões
c   '(

,
- A representação de um ciclo cardíaco é constituído por:
c   '(

,
- &(1 :
Todos os doentes no intra-operatório.
Registo em tira de papel na pré-indução.
³Beep´ audível.
+  +(1 :
Não existem.
c   '(

,
+ 20((*
j)- Preparação da pele:
Limpeza do local com álcool
Tricotomia do local
Limpar e secar pele húmida ou oleosa
Cobrir eléctrodos com adesivo à prova de agua
nos locais onde haja risco de se conspurcarem durante a
cirurgia.
c   '(

,
+ 20((*
—)- Colar eléctrodos ou inserir eléctrodos agulha (grandes
queimados) nos locais indicados:
Sistema de 3 eléctrodos (bipolar)
RA (vermelho): ombro direito
LA (amarela): ombro esquerdo
LL (verde): área da anca esquerda
c   '(

,
+ 20((*
c   '(

,
+ 20((*
Selecciona-se a ³Lead II´ no monitor ( vector paralelo à
despolarização da aurícula ± 
de maior amplitude)
Permite detectar:
Arritmias
Isquémia da parede inferior do ventrículo
Doentes com risco elevado de isquémia coronária:
derivação V5 modificada (sistema de 3 eléctrodos)
c   '(

,
+ 20((*
c   '(

,
+ 20((*
Derivação V5 modificada permite:
Isquémia da parede anterior e lateral (+ freq.)
Coloca-se o eléctrodo LA (amarelo) no 5º espaço
intercostal na linha axilar anterior esquerda.
Selecciona-se a ³Lead I´ no monitor.
Ideal é monitorizar a derivação II e a V5 modificada em
simultâneo.
c   '(

,
+ 20((*
c   '(

,
+ 20((*
Sistema de 5 eléctrodos:
RA - ombro direito
LA - ombro esquerdo
LL - anca esquerda
RL - anca direita
V5 - 5º espaço intercostal na linha axilar anterior
c   '(

,
+ 20((*
Sistema de 5 eléctrodos:
Melhor.
Permite monitorizar 7 derivações.
(I, II, III, avR, avL, avF e V5)
Pouco disponível.
c   '(

,
+   (1 *
Se os eléctrodos fizerem curto-circuito:
Choques eléctricos
Queimaduras
Risco minimizado nos monitores recentes - sistema de
isolamento.
c   '(

,
+   1  '(*
Permite a detecção:
Arritmias cardíacas
Isquémia do miocardio
Alterações da condução cardíaca
Má função de ³pacemakers´
Alterações electrolíticas (K+)
c   '(

,
+   1  '(*
Monitorização afectada por artefactos:
Desconexão dos fios dos eléctrodos
Má adesão ou má colocação dos eléctrodos
Pele mal preparada
Pelos
Pele queimada
Eléctrodos com gel condutor seco
c   '(

,
+   1  '(*
Monitorização afectada por artefactos:
Movimento Tremores
Cirurgia
Equipamento Canivete eléctrico
LASER
c   '(

,
+   1  '(*
Artefactos podem ser minimizados:
Correcta preparação da pele
Selecção de eléctrodos adequados
Utilização de filtros incorporados no amplificador
de sinal
Uso do analisador automático do segmento ST
c   '(

,
+   1  '(*

ECG apenas reflecte a actividade eléctrica cardíaca e


não a sua função/contracção.

Existem situações de paragem cardíaca com traçado


electrocardiográfico normal: dissociação electro-mecânica.
c   '(

, 333
c   '(

,
- Descreva a anatomia e fisiologia do sistema de condução cardíaco
- Quais os componentes do traçado electrocardiográfico?
- Quais os artefactos que podem alterar a monitorização ECG e
como os minimiza?
- Quais as derivações que selecciona?
- Onde coloca os eléctrodos?
- Quais as situações que o ECG permite diagnosticar?
c   '(

2   


c   '(

2   


-  / : Pressão pulsátil resultante da ejecção de sangue
no sistema vascular após cada contracção do VE.
Pressão arterial sistólica (PAS)
Pressão arterial diastólica (PAD)
Pressão de Pulso
Pressão arterial média (PAM)
PAM = PAS + —xPAD
3
c   '(

2   


- Indicador mas não medida da perfusão dos órgãos
Fluxo = Pressão arterial
Resistência arterial
-&(1 : Mandatória em    procedimentos anestésicos

Medição pelo menos cada 3-5 min

-Técnica depende das condições do paciente e do tipo de


cirurgia.
c   '(

2   


-20((*
Não Invasiva: Recurso a manga de pressão
Palpação
Manuais Doppler
Auscultação (Korotkoff)
Automática Oscilometria (+ usado)
Invasiva : Recurso a cateterização arterial
c   '(

2     !!


c   '(

2     &!!


+   1  '(:

c0  c   4" !1 


Pouco sensível

  TAS
Simples e barato
+ Sensível
   TAS
Obesos, Pediatria
Difícil de ouvir
( TAS+TAD
Pouco sensível
TAS +TAM +TAD + Automático
4(  
FC Rápido e sensível
c   '(

2     !!


Método Auscultatório
c   '(

2     &!! -   1  '(:


Auscultatório: Sons de Korotkoff têm uma frequência (—5-50 Hz)
logo acima do limiar de audição do ouvido humano (j Hz).
Tubo do estetoscópio longo.
Não utilização da campânula.
Défice de capacidade auditiva.
Erros por Desinsuflação rápida do cuff.
Má calibração do esfingomanómetro.
Baixo débito (hipovolémia, vasoconstritores).
Arterosclerose.
c   '(

2     &!!+ Considerações Clínicas:


Oscilométrico:
- Método automático introduzido em j7
- DINAMAP = evice for &direct ssessment of
cean rterial
ressure
- Mais fiável mas necessita de ondas de pulso
consecutivas idênticas:
Tremores
Arritmias (FA)
c   '(

2     &!!*   1  '(


Ú A fiabilidade da medição da TA não invasiva depende da
capacidade do cuff ocluir de forma uniforme a artéria.
Cuff de tamanho adequado:
Comprimento > 80% Ø
Largura > 40% Ø
c   '(

2     &!!*   1  '(


Ú Teste prático: Cuff virado para fora e paralelo ao comprimento
do braço, deve abraçar metade da sua circunferência.
Cuff pequeno medições falsamente elevadas Substituir
c   '(

2     !!


c   '(

2     &!!


-  +( * Membros com anomalias vasculares

(fístulas a-v, acessos ev)

Doentes hemodinâmicamente instáveis

-   (1 * Lesões nervosas (cubital)

Extravasão de fluidos ev

Tromboflebites

Síndrome compartimental
c   '(

2  !! 333
c   '(

2     &!!

- Porque se monitoriza a TA?

- Quais os métodos de monitorização da TA não invasiva?

- Quais as limitações da TA não invasiva?


c   '(

2    &!!


c   '(

2    &!!


- &(1 *
Antecipação de grandes e rápidas variações de PA
(cir cardíaca, vascular, hepática, torácica, coluna...)
Hipotensão induzida (ORL, Neurocirurgia...)
Doença nos órgãos alvo
Colheitas sanguíneas frequentes
c   '(

2    &!!


-  +(1 *
Cateterização de artérias sem circulação colateral
Insuficiência vascular pré-existente
c   '(

2    &!!


- 20((* 5  (   (
Geralmente na artéria radial
Superficial e tem circulação colateral (excepto 5%
dos indivíduos).
Teste de Allen:
< 5 seg. Circulação colateral
De 5 -j5 seg Resultado duvidoso
> j5 seg. Circulação Insuficiente
c   '(

2    &!!


-20((
Teste de Allen é simples mas exige colaboração do
doente
Avaliar a circulação colateral por:
Palpação da artéria cubital
Dopler
Pletismografia
Oximetria de pulso
c   '(

2    &!!


-20((
Teste de Allen é pouco significativo:
Evidência sugere que não existem efeitos adversos após
cateterização da radial na presença de um teste anormal.
Redução do fluxo ou ausência da artéria radial sem
significado clínico.

Cateterização da artéria radial é segura.


c   '(

2    &!!+ 20((*

) ( 4" !1 


Cubital + difícil.
Umeral Fácil de identificar.Kinking.
Proximidade do nervo mediano
Femoral Fácil. Maior taxa de complicações
Dorsal do pé Periférica, com curvas distorcidas
Axilar Lesão do plexo braqueal.Embolias
c   '(

2    &!!


- 20((*
c   '(

2    &!!


- 20((*
c   '(

2    &!!


- 20((*
c   '(

2    &!!


- 20((*
c   '(

2    &!!


- 20((*
c   '(

2    &!!


- 20((*
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2    &!!


- 20((*
c   '(

2    &!!


- 20((*
c   '(

2    &!!


- 20((*
c   '(

2    &!!


- 20((*
c   '(

2    &!!


-  (1 *
Hematoma
Hemorragia Infecção
Vasoespamo Lesão nervosa
Trombose arterial Embolização
Necrose da pele Perda de dedos
Administração intra-arterial de fármacos
c   '(

2    &!!


-  (1 *
Aumentam: Repetidas tentativas de cateterização
Cateterização prolongada
Sexo feminino
Hipercolesterolémia
Circulação extracorporal
Uso de vasopressores
c   '(

2    &!!


-  (1 *
Diminuem: Técnica asséptica
Monitorização da circ. colateral (oximetria)
Razão pequena entre Ø do cateter e o Ø da
artéria
³Flush´ com soro heparinizado —-3 ml/h
(0,5 - — U de heparina/ml de SF)
c   '(

2    &!!


-  1  '(*
³Gold standart´ monitorização da PA
Avaliação continua a cada batimento cardíaco
Fiabilidade da informação fornecida é alterada por:
j- Impedância vascular
— - Local (artéria) cateterização
3 - Características dinâmicas do sistema
(cateter, tubo de conexão e transducer)
c   '(

2    &!!


-  1  '(*
j- Impedância vascular: é a resistência vascular à
passagem de um fluxo sanguíneo. (maior limitação)
Em cada contracção cardíaca o volume sistólico ejectado:
- onda de pressão ± —0 xs mais rápida
- onda de fluxo ± segundos depois
Aumento de impedância vascular: onda de fluxo + lenta

Onda de PA reflecte a pressão de pulso e não o fluxo arterial


c   '(

2    &!!


-  1  '(* — - Local (artéria) cateterizada
c   '(

2    &!!


-  1  '(*
— - Local (artéria) cateterizada
Quanto + periférica é a artéria cateterizada: + alta e estreita
é a porção sistólica da curva.
 /(  (: É o resultado da adição das ondas
reflectidas pelas bifurcações vasculares e pelos vasos
sanguíneos HTA sistólica dos idosos
MAP mantém-se inalterada (área igual)
c   '(

2    &!!


-  1  '(*
3 - Características dinâmicas do sistema
Sistemas preenchidos com fluídos possuem oscilações
próprias (ressonantes) que podem distorcer (amplificar ou
amortecer) a onda de pressão original que os atravessa.
A fiabilidade da curva depende:
Frequência de Ressonância(> —5Hz).
Coeficiente de Damping (0, -0,7)
c   '(

2    &!!


-  1  '(*
3 - Características dinâmicas do sistema
Após o teste do ³flush´ a curva de PA:
Sistemas amplificadores (underdamped)
apresenta oscilações muito espaçadas.
Sistemas amortecedores (overdamped)
não apresenta qualquer oscilação.
Sistema ideal
c   '(

2    &!!


-  1  '(*
3 - Características dinâmicas do sistema podem ser melhoradas:
Diminuir o comprimento do tubo (h amplificação)
Usar cateteres de pequeno (h amplificação e lesões
vasculares)
Diminuir o nº de conexões
Remover as bolhas de ar (h amortecimento)
Tubos conectores rígidos/baixa compliance (h amortecimento)
c   '(

2    &!!


-  1  '(*
O conhecimento dos factores que influenciam e limitam as
leituras fornecidas pela linha arterial ajuda:
Controlar e reduzir os seus efeitos
Reduzir o risco de medidas terapêuticas inadequadas
c   '(

2    &!!


-  1  '(*
Monitorizar sempre a curva de PA
Fornece informações sobre:
Contractilidade Cardíaca (inclinação ascendente).
Resistências vasc. periféricas (inclinação descendente).
Hipovolémia sugerida por variação da curva com o ciclo
respiratório.
c   '(

2    &!!


-  1  '(*
Monitorizar sempre a curva de PA
Fornece informações sobre:
Estimativa das consequências hemodinâmicas das
arritmias.
Correcto funcionamento de pacemakers.
FC durante o uso do canivete eléctrico
c   '(

2    &!!


-  1  '(*
MAP é o indicador mais valioso da Pressão arterial:
Não é alterada pelo local de cateterização
Não é alterada pelas características dinâmicas do sistema
c   '(

2    &!!


-  1  '(*
MAP é o indicador mais valioso da Pressão arterial.
Pode ser obtida:
Cálculo da área da curva a dividir pela duração do
ciclo cardíaco ± usada nos monitores
Estimada pela fórmula = PAS + — PAD
3
Falso em FC > 0/min
c   '(

2 !! 333