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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO


DISCIPLINA: INTEGRALIDADE DO CUIDADO EM SAÚDE I

Prontuário e Anotações de
Enfermagem – linguagem, aspectos
legais e organização
Profa. Dra. Angelina Lettiere
Profa. Dra. Maria Eugenia Firmino Brunello

Ribeirão Preto
25 de maio de 2016
CONCEITO DE REGISTRO/ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

Os registros efetuados pela equipe de enfermagem


(enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem) têm a
finalidade essencial de fornecer informações sobre a
assistência prestada, assegurar a comunicação entre os
membros da equipe de saúde e garantir a continuidade
das informações, condição indispensável para a
compreensão do paciente de modo global.

Integralidade da assistência
Coordenação/Continuidade da assistência

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.


CONCEITO DE REGISTRO/ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

REGISTRO/ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

PRONTUÁRIO

REFLETEM A
INFORMAÇÕES
DOCUMENTO LEGAL ASSISTÊNCIA
AUTÊNTICAS
PRESTADA PELA
EQUIPE

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.


PRONTUÁRIO

É um conjunto de documentos escritos que identificam o paciente, registram a


evolução da doença e tratamento prescrito e executado.

VALOR DO PRONTUÁRIO:
-Auxilia no acompanhamento de pacientes e famílias (ESF);
-Constitui valioso material para ensino;
-Oferece dados e informações para pesquisas e estatísticas;
- É documento para fins legais.

Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a


informações:
- Corretas;
- Organizadas;
- Seguras;
- Completas;
- Disponíveis.

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.


FINALIDADES DO PRONTUÁRIO

Assistência

Pesquisa e ensino Apoio diagnóstico


PRONTUÁRIO

Administração/ Coleta de dados


Instrumento legal epidemiológicos

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.


FINALIDADES DO PRONTUÁRIO

Intercomunicação
equipes/serviços

Comparação das
simplificar diferentes condutas
interrogatórios EQUIPE terapêuticas
USUÁRIO

Atendimento mais Análise comparativa da


seguro/defesa eficiência

MINAS GERAIS . Manual do prontuário de saúde da família. 2007. 254p.


FOLHAS QUE COMPÕEM UM PRONTUÁRIO

Para o Ministério da Saúde: “Prontuário é todo acervo


documental padronizado, organizado e conciso
referente ao registro dos cuidados prestados ao
paciente e também os documentos relacionados a
essa assistência”.

-Capa e contra-capa;

-Folha de identificação ou internação;

-Folha de evolução;

-Folha de prescrição;

-Folha de exames complementares.

MINAS GERAIS . Manual do prontuário de saúde da família. 2007. 254p.


FOLHAS QUE COMPÕEM UM PRONTUÁRIO

O Prontuário de Saúde da Família é composto pelos seguintes módulos:

O cadastro familiar:
A identificação familiar;
A composição familiar.
O histórico familiar – genograma.
O acompanhamento familiar.
 Da criança (0 a 9 anos);
Do adolescente (10 a 19 anos)
Do adulto (20 a 59 anos);
Da gestante e puérpera;
Do idoso (acima de 60 anos).
Ficha da saúde bucal
Instrumentos para avaliação e monitoramento.
Ficha para registro de atividades, procedimentos e notificações
Relatório de Produção e Marcadores para Avaliação  

MINAS GERAIS . Manual do prontuário de saúde da família. 2007. 254p.


DEVE FAZER PARTE DE UM PRONTUÁRIO

-Número de registro ou identificação (n.º Hygia, por exemplo);

-Dados de identificação pessoal do paciente e data de ingresso na unidade de saúde;

-Antecedentes pessoais, familiares, história da doença atual, diagnóstico provisório e


final;

-Dados sobre a evolução da doença ou do acompanhamento (atividades de promoção


da saúde);

-Tratamento médico/cirúrgico;

-Relatórios (enfermagem, médico e outros profissionais da equipe);

-Gráficos sobre sinais vitais (caso for padrão da Unidade de Saúde);

- Exames.

MINAS GERAIS . Manual do prontuário de saúde da família. 2007. 254p.


ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem:

Os registros devem abranger as


condições bio-psico-sócio-espirituais e
todos os fatos ocorridos com o paciente,
permitindo dar condições para a
continuidade dos cuidados

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.


ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Descrever:

-Assistência prestada;

-Condutas tomadas;

-Orientações fornecidas;

-Observações do profissional quanto ao paciente ou família;

-Exames realizados;

-Justificativa de faltas ou não realização de exames e cuidados planejados;

-Reação do paciente quanto ao enfrentamento do tratamento (adesão, abandono,


irregularidades).
FINALIDADES DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

 Estabelecer uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e


outros profissionais;

Servir de base para a elaboração de um plano de cuidados aos pacientes;

Avaliação da assistência prestada;

 Acompanhar a evolução do paciente;

Documento legal tanto para o paciente quanto para a equipe de


enfermagem;

Contribuir para auditorias;

 Ensino e pesquisa em enfermagem.


FINALIDADES DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o


desenvolvimento da Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE), pois é fonte de informações essenciais para
assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a
identificação das alterações do estado e das condições do
paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a
avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a
comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados.

 Sistematização da Assistência de Enfermagem /APS = “Registro Clínico Orientado por


Problemas / Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano = SOAP

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. PARECER COREN-SP 056/2013 – CT


CIANCIARULLO, T. I. et al (Orgs.) Sistema de assistência de enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: Ícone, 2001
FINALIDADES DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
“Subjetivo” (S) Informações da entrevista clínica sobre o motivo da consulta ou o problema de saúde em
questão. Inclui as impressões subjetivas do profissional de saúde e as expressadas pela pessoa
que está sendo cuidada .

“Objetivo” (O) Nessa parte se anotam os dados positivos (e negativos que se configurarem importantes) do
exame físico e dos exames complementares, incluindo os laboratoriais disponíveis.

“Avaliação” (A) O profissional de saúde faz uma avaliação (A) mais precisa em relação ao problema, queixa ou
necessidade de saúde, definindo-o e denominando-o. Nessa parte se poderá utilizar, se for o
caso, algum sistema de classificação de problemas clínicos, por exemplo, o CIAP - Classificação
Internacional de Atenção Primária.

“Plano” (P) condutas que serão tomados em relação ao problema ou necessidade avaliada. De maneira
geral, podem existir quatro tipos principais de planos:
1) Planos Diagnósticos: nos quais se planejam as provas diagnósticas: necessárias para
elucidação do problema, se for o caso;
2) Planos Terapêuticos: nos quais se registram as indicações terapêuticas: planejadas para a
resolução ou manejo do problema da pessoa: medicamentos, dietas, mudanças de hábitos, entre
outras;
3) Planos de Seguimento: nos quais se expõem as estratégias de seguimento longitudinal e
continuado da pessoa e do problema em questão;
4) Planos de Educação em Saúde: nos quais se registram brevemente as informações e
orientações apresentadas e negociadas com a pessoa, em relação ao problema em questão.

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. PARECER COREN-SP 056/2013 – CT


O QUE ANOTAR?

Devem ser anotados os


cuidados prestados, as
reações, as dificuldades, as
ocorrências e outras
informações de interesse.
COMO ANOTAR?

 Imediatamente após a ocorrência dos fatos, obedecendo as


seguintes requisitos:

 Exatidão;

Breve;

Legibilidade;

Identificação (nome, número do registro no COREN e carimbo).

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.


REGRAS QUE ORIENTAM A REDAÇÃO
-Escrever de forma legível;
- Utilizar termos científicos e por extenso;
- Iniciar com data e horário;
- Assinatura;
- Evitar ambiguidade. Ex: 13h e não 1h.

-Não rasurar;
- Usar cor de tinta adequada a cada serviço;
-Fazer as anotações logo após cada ação;
- Não deixar espaço em branco.

Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.
Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao
exame físico do paciente, como abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto
que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que
constitui ação privativa do enfermeiro.

Garantia do segredo das informações.

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.


REGRAS QUE ORIENTAM A REDAÇÃO

Devem ser completas, claras, concisas,


objetivas, pontuais e cronológicas;
Não conter linhas em branco ou espaços;
Conter observações efetuadas, cuidados
prestados, sejam eles os já padronizados, de
rotina e específicos;
Constar das respostas do paciente frente
aos cuidados prescritos pelo enfermeiro,
intercorrências, sinais e sintomas observados;
Devem ser registradas orientação fornecida
ou informação obtida;
 Devem priorizar a descrição de
características, como tamanho mensurado
(cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.),
coloração e forma;
Não conter termos que deem conotação de
valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
Conter apenas abreviaturas previstas em
literatura.

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.


IMPLICAÇÕES ÉTICAS E LEGAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

DOCUMENTO QUE
CONDENAÇÕES RESPALDA A
ÉTICAS, CÍVEIS E DEFESA DO
CRIMINAIS PROFISSIONAL

Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem


Art. 5º, inciso X - Constituição Federal
Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, dispõe sobre o exercício da Enfermagem
Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
Arts. 186, 927, 951 – Código Civil
Art. 18, inciso II – Código Penal
Lei 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor
Lei Estadual 10.241/98 (SP) – Direito do Usuário
Estas Legislações podem ser encontradas no site do COREN-SP

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.


IMPLICAÇÕES ÉTICAS E LEGAIS DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

DOCUMENTO QUE
CONDENAÇÕES RESPALDA A
ÉTICAS, CÍVEIS E DEFESA DO
CRIMINAIS PROFISSIONAL

Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem


Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem

Responsabilidades e deveres
Art. 12 Assegurar à pessoa, família e coletividade, assistência de Enfermagem livre de riscos
decorrentes de imperícia, negligência e imprudência.
Art. 25 Registrar no Prontuário do Paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de
cuidar.
Art. 41Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a
continuidade da assistência .

CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM. Anotações de Enfermagem. 2009. 24 p.

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